三叉神经射频的疗效分析与半月节解剖差异特点回顾

任志伟 胡永生 李建宇 郭 松

（首都医科大学宣武医院功能神经外科，北京100054）

三叉神经痛(trigeminal neuralgia, TN)药物治疗无效时可考虑外科治疗，目前应用的治疗方法包括显微血管减压术(micro vascular decompression,MVD)、半月节射频热凝术、球囊压迫术、伽马刀、无水酒精注射等。其中卵圆孔穿刺半月节射频热凝术有较高的初期疼痛缓解率[1,2]，但仍有部分病人由于种种原因初次射频治疗效果不佳，其中不乏既往曾行显微血管减压术后疼痛复发，由于高龄不再具备全麻手术条件的病人，此时已无太多更加有效的治疗手段。经卵圆孔穿刺治疗三叉神经第II支疼痛时，往往需要反复调整穿刺针角度，时有不能达到II支范围的情况，导致射频治疗失败。如能合理分析射频失败原因，进一步提升二次射频治疗有效率，将为病人带来新的治疗希望。2018年有学者对尸头行Hartel入路卵圆孔穿刺，对比C形臂定位结果分析穿刺解剖差异，但只有3例样本，且无疗效对比[3]。本研究总结了2018年1月至2019年4月于北京功能神经外科研究所行O形臂术中定位，导航引导下三叉神经半月节射频热凝术的病人，对比了即刻疗效与三维解剖差异的关系，报道如下。

方 法

1.一般资料

入组病人41人，男性15人，女性26人，平均年龄65.6岁，最小44岁，最大83岁，其中70岁以上13人(31.7%)。病史6个月至23年不等，其中10年以上10人(24.4%)。单纯II支疼痛11人，单纯Ⅲ支疼痛18人，II、III支疼痛12人。其中于我院或外院行MVD术后复发5人，行射频术后复发5人，行无水酒精注射术后复发2人，行伽马刀术后复发1人。有金属内植入物不能行MRA检查3人，MRA检查未见血管压迫1人。以上病人未行MVD术而选择射频的原因包括：MVD术后复发、有金属植入物未能行MRA、MRA未见责任血管、高龄不能耐受全麻、自身心理原因拒绝开颅手术等。

入组标准：①三叉神经痛诊断明确；②不适宜行MVD手术或术后复发；③行三叉神经半月节射频热凝术；④采用O形臂扫描术中定位留存影像资料。

排除标准：I支疼痛或有手术禁忌不适宜穿刺射频手术。

2.治疗方法

病人仰卧位，头略后仰，标记患侧口角外侧2.5 cm处皮肤穿刺点，常规术野皮肤消毒、铺巾，1%利多卡因局麻。采用Hartel前入路法，用射频电极穿刺右侧三叉神经半月节，行O形臂扫描(Medtronic,Inc, Littleton, Massachusetts)确定穿刺针位置，穿刺成功后连接Cosman射频仪(RFG-1A, Cosman Medical, Inc, Burlington, Massachusetts)电刺激进一步确认射频电极的位置，通常100 Hz刺激时，0.1～0.15 V可诱发病人原有疼痛区域麻木感，2 Hz刺激时，0.1～0.15 V可诱发病人原有疼痛区域肌肉抽动感。确定射频电极位置良好后，每个位置通常标准射频治疗3次(55℃，65℃，75℃)，每次60 s，持续检查病人面部痛觉及感觉减退情况，直至痛觉缺失或明显减弱，射频位置调整数量视效果而定，通常从内置外2～3个位置。如术中反复确认不能达到上颌支范围，可根据病人耐受情况采取颧骨下入路，穿刺三叉神经上颌支圆孔出口（见图1），采用上述相同方法确认电极位置及射频（见图2）。

3.疗效评估

疗效评估采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)，方法参考我中心先前使用方法[4]，疼痛缓解程度=（术前VAS评分-术后VAS评分）/术前VAS评分×100%；100%为疼痛消失，50%～100%为疼痛缓解，小于50%为无效。

4.术中影像回顾

图1 示O形臂扫描在轴冠矢三位上显示圆孔位置Fig.1 Show the location of foramen rotundum indicated on axial, coronal, sagittal view scanned by O-arm

选择卵圆孔穿刺成功调整至最佳位置后最后一次复查穿刺针位置的O形臂扫描序列，导出为DI-COM格式文件，用Radiant软件打开完整扫描序列，选取3D VR模块展示三维重建图像，调整窗宽窗位，同时清晰显示穿刺针金属影及颅底骨质，按卵圆孔穿刺射频效果分为三组，即疼痛消失组、疼痛减轻组、无效组，观察单纯II支痛及II、III支痛病人的穿刺针颅内段走行、针尖位置与meckel氏囊的位置关系，测量卵圆孔与圆孔内口的直线距离，测量卵圆孔内径大小。分析半月节解剖变异特点与卵圆孔穿刺射频疗效之间的关系（见图3）。

结 果

术后即刻疼痛消失30人(73.1%)，疼痛减轻7人(17.1%)，无效4人(9.8%)，上述4例无效及5例减轻的病人，其中8例均为第II支范围疼痛控制不满意（见表1）。术中无效的4人均为卵圆孔穿刺射频不能覆盖第II支范围（见表1），其中有三人（单纯Ⅱ支2人，II、III支1人）同期接受圆孔穿刺射频，术后疼痛均即刻消失。采用术后三维重建分析最终穿刺针位置，上述8例疼痛控制不满意的病人，穿刺针均不能完全进入半月节，而单纯II支疼痛病人，术后均出现不同程度Ⅲ支范围感觉减退。

选取单纯II支痛及II、III支痛病人，分别测量手术无效、疼痛减轻、疼痛消失组圆孔至卵圆孔内口中心距离，为15.8±2.1 mm、17.3±1.2 mm、16.6±1.6 mm，由于样本量偏小，未进行统计学分析。按照手术无效及疼痛减轻、疼痛消失分为两组，分别测量卵圆孔最大直径，为4.9±0.9 mm、6.1±1.2 mm。

图2 示1例单纯II疼痛病人卵圆孔穿刺射频无效后行圆孔穿刺射频效果良好Fig.2 One maxillary branch neuralgia patient failed by foramen ovale puncture get pain relief by foramen rotundum puncture

图3 示Radiant软件3D VR模式重建卵圆孔穿刺针走行与圆孔、卵孔、半月节位置关系Fig.3 The relationship of needle trajectory, foramen ovale, foramen rotundum and gasserian ganglion reconstructed by 3D Virtual Reality mode of Radiant software

表1 卵圆孔穿刺射频疗效与半月节解剖特点Table 1 Radiofrequency outcome via foramen ovale puncture and anatomical characteristics of gasserian ganglion (GG)

讨 论

三叉神经痛多为慢性病程，多渐进加重，存在间歇性症状缓解期。疼痛部位以下颌、颊部多见，其中以第二支上颌神经的发病率最高，前额受累的病人相对较少。部分病人疼痛区域极其敏感，即使轻微触碰亦可诱发剧烈疼痛。通常将这些区域称为“激痛（扳机）点”。激痛点多位于病人面部中线附近，如鼻翼旁、颊部、齿龈。病人日常生活中为了避免触碰这些区域，常常不敢咀嚼、言语、刷牙和有过多的面部表情。半月节射频热凝治疗是目前治疗原发性三叉神经痛有效的方法之一，其疗效得到广泛肯定[5～7]。目前三叉神经痛射频热凝治疗的穿刺入路主要有Hartel前入路穿刺卵圆孔[8]与穿刺圆孔[9]入路两种方法。对于三叉神经第II、III支均痛病人临床上主要采取颅底卵圆孔穿刺射频热凝治疗，而对于II支疼痛病人卵圆孔入路存在定位不够精确，射频热凝范围难以控制等不足，可能影响疗效。传统卵圆孔穿刺射频后，如果II支疼痛控制不满意，通常病人还可以接受眶下神经撕脱、经眶下孔神经射频、眶下孔阻滞等局部治疗方法，但由于眶下神经分布范围所限，有时也不能完全控制II支疼痛。

本研究组41例病人平均年龄65.6岁，最大83岁，其中70岁以上13人(31.7%)，病人选择射频治疗的原因各异，但高龄、手术后复发、不能行MRA检查是主要的三个原因。针对这类病人的特点，三叉神经半月节射频热凝术的手术适应症明显比MVD术更宽，而由于干预部位更靠近中枢端，手术即刻效果及控制范围也优于周围神经撕脱、周围神经射频、神经阻滞这些方法。

针对II支疼痛的三叉神经痛病人，射频穿刺针能否达到半月节内II支范围对手术疗效有着至关重要的影响，通常采用术中电刺激的方法确认射频穿刺针的位置，如果刺激阈值正常(0.1～0.2 V)，采用55℃射频60 s即可出现II支范围感觉减退，如果刺激阈值偏高(0.3～0.5 V)，采用75℃射频增大毁损灶直径，也可能通过热传导作用达到II支范围，但如果刺激阈值再高的情况，通常不能达到良好效果。Peris-celda等研究认为穿刺针进入卵圆孔，即使有最佳穿刺的路径，I支仍然是最难到达靶目标的分支，成功率为73.3%；II支为84.6%；而III支为100%，最易定位[10]。有国内学者研究观察了II、III支痛病人的阈电压值，结果发现认为不论是运动刺激还是感觉刺激，记录到的阈电压值均为Ⅲ支低于II支，并认为可能与三叉神经半月节三个分支的神经元胞体解剖位置有关[11]。

另外，卵圆孔穿刺的方法也可能对效果产生影响。三叉神经半月神经节位于Meckel氏囊内，其内邻海绵窦，外覆由小脑幕延伸的中颅窝底硬膜，后接岩上窦，上邻动眼神经及滑车神经，周围神经血管结构密布[12]。穿刺偏外，不能完全进入半月节，射频毁损疗效不佳，穿刺偏内，则有可能损伤海绵窦，而有时由于下颌支的限制等原因，导致穿刺针角度不能充分偏内。当反复穿刺不能到达满意位置覆盖II支时，单纯II支疼痛病人，建议只行圆孔穿刺射频，而II、III支痛病人，建议行卵圆孔及圆孔联合穿刺射频，分别覆盖Ⅲ支及II支范围，避免由于穿刺针经卵圆孔深入过深损伤其他结构。

颅底圆孔直径约2 mm，明显小于卵圆孔的直径，且二者的结构和开口方向完全不同，并且大多病人体表尚无直线路径进入孔内，穿刺定位难度较大，O形臂引导穿刺可避免穿刺过程中的盲目性和定位的不准确性[4]，由于O形臂采用连续扫描，显著提高了定位穿刺的精确性，术中及术后可进行三维重建成像，有利于立体直观定位穿刺针针尖位置。

有研究显示[13]，圆孔走行在不同人存在较大解剖差异，矢状位上其单侧走行自前向后斜行向上、向下、平行分别占34%、43%、23%；轴位上双侧圆孔走行自前向后呈外“八”字占75%，内“八”字占20%，接近平行者仅5%。我们通过对O形臂扫描序列旋转角度平行圆孔长轴观察，手术效果良好者，经卵圆孔穿刺射频针往往能够达到圆孔内口向后的延长线附近，而效果不佳者，穿刺针往往偏外。

回顾三维重建术中O形臂扫描结果，对比卵圆孔穿刺射频治疗效果不满意，不能达到II支范围的病例，卵圆孔与圆孔内口距离无明显差别，虽然由于样本量偏少没有进行统计学分析，但无效的病例二者平均距离(15.8 mm)反而比有效的病例(16.6 mm)更短，提示两孔平均距离在卵圆孔穿刺能否到达II支范围中可能没有决定性作用。相反，由于病人下颌支的限制，在亚洲人下颌偏窄或面颅偏短的情况下，穿刺针在冠状面和矢状面上不能足够偏内、偏前进入半月节，可能是卵圆孔穿刺对II支范围疼痛控制效果不佳的原因之一。另外按照手术无效及疼痛减轻、疼痛消失分为两组，分别测量卵圆孔最大直径，比较两组均值疼痛消失组卵圆孔直径明显大于前两者，提示较小的卵圆孔内径可能限制了更多的穿刺角度，从而导致穿刺针不能完全进入半月节，影响手术疗效。

综上所述，O形臂引导下卵圆孔穿刺三叉神经半月节射频热凝术对三叉神经痛病人即可疼痛控制有较好的疗效，但由于半月节解剖个体差异，部分病人经卵圆孔穿刺射频针不能有效进入半月节内到达II支范围，可能是导致病人术后疼痛控制不佳的原因，特别是单纯II支痛的病人，可同期圆孔穿刺射频，能够更有针对性更加准确地控制II支疼痛，但仍需长期随访，确定该方法的复发时间长短。