高电压长时程脉冲射频治疗阴部神经痛的疗效观察

王成龙 宋 涛

（中国医科大学附属第一医院疼痛科，沈阳110001）

阴部神经痛(pudendal neuralgia, PN)又称阴部神经卡压综合征 (pudendal nerve entrapment, PNE)，为阴部神经支配区域内的难治性疼痛疾病，往往无器质性病变，属于一种神经病理性疼痛，但目前其具体的发病机制尚不明确[1]。通常可发生于激烈的骑车运动、妊娠、解剖结构异常、手术后瘢痕以及放射治疗后，从而造成阴部神经融合到附近的解剖结构中或卡压在骶棘韧带或骶结节韧带处，诱发其附近神经支配区的疼痛[2]。目前，针对阴部神经痛的治疗方法主要包括口服药物治疗，阴部神经阻滞，脉冲射频及脊髓电刺激等微创介入治疗方法，但国内外尚无文献报道哪种治疗方法疗效确切，其诊断与治疗仍为当今亟待解决的难题。

脉冲射频(pulsed radiofrequency, PRF)是用于治疗神经病理性疼痛的一种有效的治疗方法[3]，但是其镇痛机制目前尚不十分明确[4]。传统的PRF很早已经被用于阴部神经痛的治疗，采用标准42℃脉冲射频模式[5]，但由于其场强较低(40 V)、时程较短(120 s)，其作用强度受限，无法使病人得到最大程度的治疗。在传统PRF基础上，为了使每个病人受到最大的治疗效益，我科开创了高电压长时程的PRF模式治疗阴部神经痛，通过个体化治疗原则，使每个病人尽可能多的获得治疗效益。本文的目的在于探讨高电压长时程脉冲射频治疗阴部神经痛的有效性及安全性。

方 法

1.一般资料

经中国医科大学附属第一医院伦理委员会审核并通过后，收集中国医科大学附属第一医院疼痛科2016年9月至2017年9月收治的阴部神经痛病人35例，其中男13例，女22例，平均年龄为52.9±14.2岁，病程为3个月至10年不等，病人治疗前视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)平均为5.9±1.0。该项临床实验已于chictr.org.cn注册，临床实验编号为NO ChiCTR-ONC-17011548。

纳入标准：主要依据“南斯标准”[6]：①单侧发作的阴部神经支配区域内的疼痛；②诊断性阴部神经阻滞后病人疼痛明显减轻；③坐位时疼痛加剧；④夜间痛不明显，不会影响病人睡眠；⑤经过口服非甾体类抗炎药或阿片类药物、坐浴以及理疗等治疗方法疗效甚微，不伴有客观感觉障碍。

排除标准：①排除严重心、脑、肝、肾等系统患有严重疾病而不能耐受微创手术的病人；②无法采用VAS及生活质量评分病人；③病人入院时进行PHQ-9抑郁量表评分(patient health questionnaire,PHQ-9)，本次研究中排除PHQ-9＞15分的重度以上抑郁症病人。

2.主要仪器与材料

手术设备：射频治疗仪（Baylis，加拿大）；射频电极套管针（Baylis，加拿大，尖端裸端长度10 mm）；多功能心电监护仪；视觉模拟评分尺。

3.治疗方法

术前准备：所有病人均经诊断性阴部神经阻滞（1%利多卡因5 ml）后疼痛明显减轻。手术当天清晨血压降至160/90 mmHg以下水平，血糖控制良好，并与病人及家属签署知情同意书，做好宣教及心理辅导。

病人病房开通静脉通路，平车推入介入手术室，取俯卧位，吸氧心电监护，连续检测病人生命体征。选择骶尾骨至股骨干水平，层厚5 mm，连续CT扫描，分别定位于患侧坐骨结节及坐骨棘水平。穿刺位点个体化，选择可避开重要脏器血管的穿刺路径，计算穿刺距离，穿刺靶点分别定位于患侧骶结节韧带与骶棘韧带在坐骨结节与坐骨棘止点，闭孔内肌内侧缘处，做好标记。常规消毒，铺单，以18G射频穿刺针分别在CT引导下穿刺，反复CT扫描确认针尖位置，当针尖到达目标靶位置时（见图1），连接射频治疗仪，调至感觉测试模式(100 Hz，1.0 ms)，刺激电流在0.1～0.5 V时可引出相应神经根异感，即穿刺到位时可诱发出病人会阴区域的疼痛，且跟病人原有疼痛位置一致；如＞0.5 V未诱发出原有疼痛区域痛感，对针尖位置进行微调后再进行感觉测试，直至0.1～0.5 V内可诱发出病人原有复制痛时固定其针尖位置。位置确认后，将射频仪调至手动脉冲模式，参数设定：治疗温度42℃（脉冲模式下温度设定为42℃，但随着场强增加会略微升高，最高不超过50℃），频率2 Hz，脉宽20 ms，初始脉冲射频场强为40 V，开始时病人会感觉原疼痛区剧烈烧灼感，待病人耐受后缓慢逐步增加场强，逐渐增加至病人可耐受的最大场强（最高可增加至70～90 V）直至900 s结束，术毕退针，无菌敷料覆盖，待生命体征平稳将病人送回病房。

4.观察指标及疗效判定

图1 穿刺目标靶点于坐骨棘水平 (A) 及坐骨结节水平 (B)Fig.1 The puncture target is at the level of the ischial spine(A) and ischial tuberosity level (B)

以VAS来对疼痛的改善提供依据。0分为完全无痛；1～3分，轻度疼痛，不会影响日常活动；4～7分，中度疼痛，影响睡眠时为4分以上；8～10分，剧烈疼痛。以10 cm长的尺作为视觉模拟评分尺，一端0为无痛，另一端10为极痛，病人根据自己的疼痛程度，在视觉模拟评分尺上将疼痛程度表达出来，分别记录病人治疗前、术后1 w、术后4 w及术后12 w的VAS情况。

通过加权计算法，对术后VAS进行深入的分析，将疗效等级分为以下4个等级，优：VAS降低≥75%，良：VAS降低介于50%～75%，差：降低介于25%～50%，无 效：VAS降 低˂25%，显效率=（优+良）/总例数，有效率=（优+良+差）/总例数，复发率=无效/总例数。计算出病人术后1 w、术后4 w及术后12 w的显效率、有效率及复发率。并以SF-36生活质量评分(SF-36 health survey questionnaire, SF-36)来对病人生活质量进行评价，SF-36是在1988年Stewartse研制的医疗结局研究量表(MOS-SF)的基础上发展而来，它从8个维度来综合评价病人生活质量，包括生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、一般健康状况(GH)、活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)以及精神健康(MH)[7]。记录病人治疗前、术后1 w、术后4 w及术后12 w的SF-36评分情况。

阴部神经痛的病人由于病变部位私密，长时间疼痛可导致病人产生抑郁的症状，我们采用PHQ-9抑郁筛查量表来评价病人的抑郁状况。PHQ-9评定标准：0～5分，没有抑郁症；6～9分，轻度抑郁症；10～14分，中度抑郁症；15～19分，重度抑郁症；20～27分，极重度抑郁症。记录病人治疗前、术后1 w、术后4 w及术后12 w的PHQ-9的评分情况。

同时记录治疗后有无并发症及局部感染、周围血肿、神经损害等不良反应发生。

5.统计分析

采用SPSS 18.0 统计软件进行数据统计学处理。其中计量资料以均数±标准差() 表示，计数资料用百分比表示；计量资料组内治疗后各时间点与治疗前的比较采用t检验，P˂0.05认为差异有统计学意义。

结 果

1.VAS及疗效评价

治疗前所有病人平均VAS为5.9±1.0，在3个月的随访期内，术后1 w的VAS为2.4±1.0，术后4 w为2.7±0.9，术后12 w为3.3±0.9，其变化趋势见图2，可见术后各时间点病人VAS较术前明显降低(P˂0.01)，且术后随时间延长VAS有增加趋势。

在疗效评价方面（见表1），可见病人术后1 w的有效率及显效率分别为100%和74.3%，术后4 w的有效率及显效率分别为97.1%和68.6%，术后12 w的有效率及显效率分别为88.6%和51.4%，说明经过高电压长时程脉冲射频后治疗效果显著，并可持续到治疗后3个月。复发情况，术后4 w仅有1例(2.9%)，术后12 w后共有4例(11.4%)。

2.SF-36生活质量评价

治疗前与术后各时间点SF-36评分情况（见图3）。研究数据表明，术后各时间点的各项SF-36评分均较术前有明显改善(P˂0.01)，表示病人在经过高电压长时程脉冲射频治疗后，术后各时间点较术前的生活质量均有一定程度的提高。

3.PHQ-9抑郁量表评分

根据纳入排除标准，所有病人治疗前的PHQ-9评分为10.1±2.4，术后各时间点病人的抑郁量表PHQ-9评分的变化情况（见图4），研究结果表明术后各时间点病人抑郁状况均较治疗前有明显改善(P˂0.01)。

图2 VAS变化趋势(D)Fig.2 VAS trend (D)

表1 病人治疗后各时间点疗效Table 1 Therapeutic effects at different time points after treatment

图3 治疗前与术后各时间点SF-36评分情况(D)Fig.3 SF-36 scores before and after treatment (D)

4.并发症及不良反应

所有病人治疗中均无严重并发症，且无伤口感染、周围血肿等不良反应发生。

讨 论

阴部神经发自脊神经前支，神经纤维由S2-4神经前支组成，向下与阴部内动脉伴行，从梨状肌向下走行离开骨盆，再绕坐骨棘的后方经坐骨小孔重返盆腔，并沿着肛提肌下方的阴部神经管（闭孔内肌内侧缘与骶结节韧带形成的镰状凸构成）到达会阴部[8,9]。其主要分支为会阴神经（浅支、深支）、直肠下神经以及阴蒂（阴茎）背神经。

阴部神经痛的病因主要是因为阴部神经在走形的过程中受到了卡压，其2个主要卡压的部位分别为：一是坐骨棘附近在骶结节韧带与骶棘韧带之间的鸦爪支；二是在骶结节韧带的镰状凸和闭孔内肌筋膜产生的阴部神经管(Alcock' s canal)处[10～12]。在临床上，根据病人的辅助检查很难鉴别其卡压部位，查体可伴有坐骨结节处的压痛。

目前阴部神经痛主要的治疗方法包括口服药物治疗、阴部神经阻滞、PRF、脊髓电刺激术、骶神经电刺激及外科手术等治疗方法[13～20]。口服药物一般采用口服加巴喷丁或普瑞巴林等治疗神经痛的药物辅以抗抑郁药，但疼痛缓解往往不明显[14]；阴部神经阻滞可明显缓解病人疼痛，但仅短期有效，其诊断意义大于其治疗意义[16]；脊髓电刺激和骶神经电刺激是目前治疗阴部神经痛较好的微创介入手段，可有效缓解病人疼痛，大大减少病人口服药物用量[17,18]，但由于其高昂手术费用，很多病人无法承受。外科手术治疗主要针对有明确的原发病的阴部神经痛病人[19,20]。

传统的射频治疗包括42℃标准的脉冲射频治疗以及标准的连续射频治疗。42℃标准的脉冲射频场强固定且治疗效果持续时间短；连续射频是以增大热效应为主的治疗方式，超过60℃高温会造成运动纤维损伤，影响病人排便功能，通常不宜应用于这类病人的治疗。而Teixeira等[21]研究发现，脉冲射频时场强与治疗效果呈正相关；根据此原理，本研究采取个体化脉冲射频治疗原则，病人病变部位的不同及对治疗中的不同反应，通过手动调节相应脉冲射频的治疗参数，使病人在能够耐受的情况下给予最大的场强刺激，这样既保证了脉冲射频的最大场效应，同时也可降低热效应所带来的负损伤。现如今，高电压长时程脉冲射频已广泛应用于三叉神经痛，舌咽神经痛，带状疱疹后神经痛等神经病理性疼痛的微创介入治疗中，并取得了较好的治疗效果[22]。我们的研究结果也表明了，病人治疗后各时间点的VAS与术前相比均有明显下降 (P˂ 0.01)，且有效率在术后3个月后可达88.6%，显示疗效肯定。高电压长时程脉冲射频的不足之处在于其作用时间并不够长，3个月后病人可能会有复发的可能（我们研究显示3个月复发率为11.4%），如遇复发情况，可同法再次行高电压长时程脉冲射频治疗，该方法创伤小，价格相对低廉，病人易于接受。

图4 治疗前与术后各时间点PHQ-9评分情况(D)Fig.4 PHQ-9 scores before and after treatment (D)

阴部神经痛多见于女性病人，这类病人往往羞于检查，或多或少会造成一些心理及精神上的折磨，多数病人伴有抑郁倾向，并且这些症状可长期存在，从而影响病人的生活质量。考虑到病人与我们手术配合的方面，本次研究我们只纳入了PHQ-9评分≤15分（轻中度抑郁症）的病人，如合并较重抑郁症倾向（PHQ-9＞15分），建议其应先赴精神心理科就诊。而我们的研究结果也显示了病人术后1 w、4 w、12 w的生活质量（SF-36评分）以及抑郁（PHQ-9评分）状况均较治疗前有明显改善(P˂0.01)。

在高电压长时程脉冲射频治疗的过程中，当场强增加时，病人可由于疼痛而引起的心率增快、血压升高等一系列反应，对此研究者采用静脉应用相关药物对症治疗和缓慢增加场强来处理；在本研究中，术后病人无一例感染、周围血肿等严重并发症发生。

但本研究中，缺乏对照组，随访时间3个月较短，并缺少多中心大样本研究，日后可通过设立对照组，增大样本量来对其疗效进一步探讨。

本研究表明，高电压长时程脉冲射频治疗阴部神经痛有较好的治疗效果，疼痛缓解明显，并能显著改善病人的生活质量与抑郁焦虑状态，并发症及不良反应较少，可安全用于临床。