经皮脊柱内镜TESSYS技术治疗单节段腰椎间盘突出症

陈业军 崔燕红 王福良 王群群 刘子瑜

（山东省淄博市临淄区人民医院疼痛科，淄博 255400）

腰椎间盘突出症 (lumbar intervertebral disc herniation, LDH) 是一种常见的由椎间盘突出压迫或炎性刺激脊神经而导致的、以腰腿痛为主要临床表现的疾病，有文献[1]报道约35%的腰痛病人有腰椎间盘突出，约5%～15%的腰腿痛是由LDH导致的[2]。腰椎间盘突出症不仅给病人带来痛苦，甚至有致残的可能，严重降低病人的生活质量[3]。临床上部分病人症状经非手术治疗后可缓解，对非手术治疗无效的病人，手术依然是解除LDH神经压迫的有效方式之一。传统开放手术创伤大、术中出血多、术后恢复慢且手术费用较昂贵；与传统开放性手术相比，经皮脊柱内镜下髓核摘除手术治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、几乎不出血、术后恢复快等优点[4]，逐渐被越来越多的医生和病人选择应用[5]。经皮脊柱内镜TESSYS (transforaminal endoscopic spine system)技术能够将工作通道置入椎管内硬膜囊前间隙，可以在脊柱内镜下取出突出、脱出或游离的椎间盘组织，因而减压更彻底。

方 法

1.一般资料

该研究经过山东省淄博市临淄区人民医院医学伦理委员会批准进行，选自我院2013年11月至2017年12月。本研究应用的脊柱内镜购自德国maxmore公司。本研究共521位病人，平均年龄46.7±8.4岁（21～79岁），男167例，女354例。L5-S1间隙286例，L4-L5间隙189例，L3-L4间隙46例。治疗前签署知情同意书。

纳入标准： 所有病人均表现为腰腿痛，经系统保守治疗3个月无效，CT及MRI扫描证实病人有单节段椎间盘突出，无突出物钙化及骨性椎管狭窄，症状体征和影像学相符。

排除标准：本研究排除以下疾病病人：神经症状进行性加重、马尾神经综合征、骨性椎管狭窄、突出物钙化、出血倾向者、脊柱转移瘤、脊柱侧弯、腰椎滑脱、精神症状、药物依赖以及妊娠等。

2.治疗方法

病人俯卧于治疗床上，腹下垫枕，C形臂X光机下定位穿刺进针点。依据病人体型L3-L4节段旁开8～10 cm，L4-L5节段11～14 cm，L5-S1节段需旁开12～16 cm（依据病人的体重而异）[6]。常规消毒皮肤后，0.5%利多卡因逐层浸润穿刺点和深筋膜肌肉组织后（不要将局部麻醉药注射到神经根处，以免神经根麻痹，穿刺时误伤神经根）。在C形臂X光机导引下将穿刺进针至病变椎间隙。穿刺成功后，注射0.5 ml碘海醇。逐级置入扩张套管后，行镜下椎间盘摘除术。

3.术后处理

预防性应用抗生素1次，卧床24 h，术后疼痛剧烈的病人给予口服镇痛药物处理，于术后1、3、6和12个月时随访。

4.疗效评价标准

应用改良的MacNab标准进行评价。优：症状消失，能参加工作和运动；良：偶有腰背痛或坐骨神经痛，不影响工作；中：症状缓解不彻底，需要药物治疗；差：症状没有改进，体力活动受限。优和良表明手术有效。

结 果

穿刺过程中39例病人诉中度疼痛，51例病人诉轻度疼痛，没有病人出现神经损害的体征，术后无感染。治疗后1、3、6 和12月时的疗效分别为92.7%，90.8%，90.0%和 89.8%（见表1）。

讨 论

腰椎间盘突出症严重影响病人的生活质量，是因病致残的常见病因。系统保守治疗不佳的腰椎间盘突出症病人可以考虑手术或者微创手术治疗。传统的开放式手术可以解决大多数椎间盘突出症病人的症状，但是，由于手术创伤大，内固定手术后相邻节段椎间盘容易突出等原因，病人接受程度较低[7]。因而，经皮脊柱内镜下髓核摘除术因具有创伤小、对脊柱稳定性影响小等特点临床应用越来越多[8,9]。

表1 治疗后的效果(n=521)

目前脊柱内镜技术一般分为YESS (Yeung endoscopic spine system)技术和TESSYS (transforaminal endoscopic spine system) 技术[10]。YESS技术是通过椎间盘后外侧 “安全三角区”将工作套管置入病变椎间盘，在脊柱内镜直视下使用髓核钳或髓核剪由内向外的取出病变椎间盘组织及周围的骨质结构，并使用双极射频技术行椎间盘射频消融减压以及破损纤维环成形，并能灭活侵入椎间隙的窦椎神经[11]。由于Kambin三角较为狭窄，视野局限，不能看到突出物的整体形态，易造成减压不充分[12]，难以切除突入椎管内的椎间盘组织[13]。TESSYS技术是通过扩张导管逐级扩大切口，并使用铰刀铰除上关节突前下方部分骨质，将工作通道通过扩大的椎间孔置入椎管内硬膜囊前间隙，在脊柱内镜下取出突出、脱出或游离的椎间盘组织[12]，探查并松解受压的神经根，解除病变组织对神经和（或）硬膜囊的压迫[14]。TESSYS技术适应症更为广泛，几乎可以处理所有类型的腰椎间盘突出症[15]。

由于经皮脊柱内镜下TESSYS技术采用独特的后外侧入路方式，因此能够有效绕开椎管瘢痕组织，直接到达需要进行减压的部位，摘除椎间盘组织。椎间孔成形技术具有以下优点：①能够获得良好的治疗效果，同时有效减轻病人的疼痛[16]；②可以更好地保护神经[17]；③手术见效快，病人术后卧床及住院时间短[18]，减少医疗花费；④对于突入椎间孔内外的病变椎间盘均有显著疗效；⑤手术切口小，术中出血少，术后不会产生大量瘢痕组织，且不破坏脊柱的稳定性[19]；⑥适合肥胖病人[20]；⑦手术在局麻下进行，病人可随时与术者交流，减少并发症的发生率[15]。

Gadjradj等人对167例LDH病人进行了脊柱内镜手术治疗，根据MacNab标准，术后6个月时随访TESSYS组优良率84.4%。两组均无永久性神经根损伤和硬脊膜囊撕裂等并发症[4]。

本研究的病人在穿刺过程中，有39例病人诉中度疼痛，51例病人诉轻度疼痛，占15.4%，这可能是因为穿刺过程中扩张套管刺激病变的神经所致，这种情况应缓慢进针，减少对病人的疼痛刺激，一般可以用生理盐水冲洗，减少致痛物质而减轻疼痛，对疼痛剧烈者可以给予小剂量瑞芬太尼辅助镇痛。操作过程中要关注病人下肢的感觉和运动功能，以明确工作套管没有挤压到脊神经，这也说明该方法存在一定程度的神经损伤风险。治疗后1、3、6和12月时的疗效分别为 92.7%，90.8%，90.0%和89.8%，没有一例发生并发症，这表明，TESSYS技术是单节段LDH安全有效的微创治疗方法，具有良好的治疗效果和临床应用价值。