延续性自我管理教育对门诊2型糖尿病患者自我管理能力及血糖水平的影响

李艳，张照芳

(淄博市第一医院，山东淄博 255200)

目前，糖尿病虽不能完全治愈，但可防可治，做好糖尿病患者的综合管理及预防并发症的发生至关重要[1]。在糖尿病各种治疗模式中，门诊治疗最为频繁。但门诊糖尿病患者与医护人员的接触时间短，难以获得系统的糖尿病教育及规范的综合管理指导，自我管理能力低，血糖控制差，治疗效果不理想。为此，我院内分泌科医护联合对门诊起始使用甘精胰岛素治疗的2型糖尿病患者实施延续性自我管理教育，效果良好。现报告如下

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年5月～2017年5月本院门诊起始甘精胰岛素治疗2型糖尿病患者94例，男49例、女45例，年龄(55±5.6)岁；其中高中及以上学历58例，高中以下学历36例。纳入标准：①临床确诊为2型糖尿病患者；②年龄35～65 岁，病程≤15年；③门诊起始使用甘精胰岛素，配合口服药和/或胰岛素降糖治疗；④患者或家属有能力按时准确口服降糖药和/或注射胰岛素，能够随时接受回访，包括电话回访和信息回访；⑤患者无意识障碍，思维语言表达能力正常。排除标准：①糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态等急性并发症；②原发性严重心肺肝肾等功能不全；③恶性肿瘤；④妊娠糖尿病；⑤糖尿病足者。94例患者随机分为观察组和对照组各47例，两组临床资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2 研究方法 对照组给予常规医护联合诊疗，观察组在实施常规医护联合诊疗的基础上给予糖尿病延续性自我管理教育。延续性自我管理教育主要包括以下内容：①就诊首日健康教育：就诊首日医护人员通过视频及幻灯片讲解、借助实物模型示教与反示教操作等形式教授患者胰岛素注射的方法及注意事项。告知患者自我血糖监测(SMGB)的方法与频率，指导其书写糖尿病日记。引导患者走出胰岛素认识的误区，排除患者对应用胰岛素的恐惧，保证患者坚持及时准确地注射胰岛素。制定个体化的饮食处方、运动处方，发放糖尿病健康教育教材。②跟踪治疗过程：安排专人通过短信、电话的方式分别于就诊后第1、2、4、6、8周提醒指导患者SMGB和使用胰岛素，定时定量进餐，适量运动，及时发现低血糖并积极应对，使患者养成良好的糖尿病自我管理习惯。第12周和24周提醒患者来院复诊并检测FPG、2 h PG及HbA1c。③开通名医热线：对血糖控制不佳的患者，由副主任医师职称以上高年资名医通过电话每月2次询问患者血糖控制情况、身体状况、存在问题，帮助患者提出可行的规范自我管理行为的建议。④组织患者座谈及开展专家讲座：通过系统筛选有需求的患者，每月1次组织教育讲座并现场座谈，针对具体问题给予针对性指导，帮助患者更好地控制血糖。座谈及讲座邀请心理专家共同参与，对患者进行心理疏导，解除情绪波动对血糖的影响。 ⑤自我管理教育及治疗效果评价：糖尿病管理自我效能量表(DMSES)[2]分为饮食、运动、自我监测和医疗4个维度，共20个条目。总分值为0～200，分数越高代表自我效能越高。该量表已在许多国家如澳大利亚、比利时、瑞士、英国、美国等使用和修订[3,4]，具有良好的信效度。使用此量表以问卷形式调查入组患者起始治疗前、治疗3个月、治疗6个月的自我效能情况，并对饮食、自我监测、医疗、运动等情况进行评分。由糖尿病专科护士分别使用国产瑞特快速血糖仪(型号2300MJ2638)和免疫荧光定量检测仪监测FPG、2 h PG和HbA1c的变化。

2 结果

2.1 两组治疗前后自我效能评分比较 治疗前比较，两组自我效能量表各项评分均无统计学差异(P均>0.05)。治疗3、6个月比较，观察组自我效能量表总分及饮食、自我监测、医疗、运动评分高于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后自我效能评分比较(分，

注：与对照组同时间点比较，*P<0.05。

2.2 两组治疗前后FPG、2 h PG、HbA1c比较 治疗前比较，两组FPG、2 h PG、HbA1c水平无统计学差异(P均>0.05)。与对照组比较，观察组治疗3、6个月FPG、2 h PG、HbA1c水平差异有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后FPG、2 h PG、HbA1c比较

注：与对照组同时间点比较，*P<0.05。

3 讨论

随着国人饮食方式的改变, 2型糖尿病患者血糖谱主要表现为FPG升高。FPG代表基础血糖水平，基础血糖对2型糖尿病整体血糖水平影响最大，因此采用基础胰岛素控制FPG成为2型糖尿病患者的治疗优选。许多临床研究也证实，基础胰岛素治疗可通过降低FPG，能进一步改善餐后血糖。另外，控制基础高血糖同时改善餐时胰岛素分泌，可以使患者血糖峰值降低，以协助全天血糖达标。基础胰岛素每日睡前注射1次，用药及血糖监测简单，因此临床上对口服降糖药治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者多选择基础胰岛素方案进行起始治疗。然而在使用过程中我们发现由于门诊患者疾病自我管理能力较差，治疗依从性不高，血糖控制不理想。为此我们针对基础胰岛素治疗的2型糖尿病患者开展了延续性自我管理教育，通过提高患者自我管理效能和自我管理能力，以达到对糖尿病的良好控制。本研究选取门诊起始使用甘精胰岛素治疗的2型糖尿病患者随机分成两组，对照组给予常规医护联合诊疗，观察组在实施常规医护联合诊疗的基础上给予糖尿病延续性自我管理教育。结果显示治疗3、6个月，观察组自我效能量表总分及饮食、自我监测、医疗、运动评分高于对照组， FPG、2 h PG、HbA1c改善优于对照组，差异均有统计学意义。

自我效能在决定个人行为方面起着重要作用。自我效能教育不同于单纯的说教健康教育，还包括对患者进行认知行为训练，改变患者对自我效能的预期。国外研究表明，自我效能是健康行为改变的最佳提示因子，是糖尿病教育治疗有效的基础。目前以内容为导向的糖尿病教育，仅仅把糖尿病教育理解为让患者学习知识和技能，期望教育后行为自然发生，但结果不尽人意。本研究中的延续性自我管理教育着眼于结果，通过多种形式完成患者从知识增加到自我管理改善的过度。本研究通过电话、短信回访的方式，分别于入组第1、2、4、6、8周提醒患者SMGB和使用胰岛素，第12周和24周提醒患者复诊监测FPG、2 h PG和HbA1c，填写糖尿病自我管理效能问卷，使患者逐步养成良好的糖尿病自我管理习惯。每月2次名医热线和每月1次患者讲座进一步提高患者的自我管理能力。本研究显示，通过系统、有针对性的延续性自我管理教育，明显改善了患者对糖尿病的治疗态度，提升了主动管理糖尿病的信心，改变了以往不健康饮食习惯及行为方式，学会了正确SMGB和注射胰岛素等操作技能。SMGB和患者的糖尿病日记能系统反映其病情变化，便于临床医师及时精准调整治疗方案，最终达到对血糖的良好控制。此外，糖尿病患者大多存在焦虑、抑郁等心理障碍，影响血糖达标。心理专家的疏导能使患者去除不健康的心境，增强战胜疾病的信心，积极乐观地应对糖尿病，做到定期复诊，定期筛查糖尿病视网膜病变、糖尿病足、糖尿病肾病等并发症，并预防其发生和发展，提高生活质量。

有效控制血糖水平是改善2型糖尿病患者预后的关键[5～7]。规范的血糖监测，有助于评估糖尿病患者代谢紊乱的程度，从而制定合理的降糖方案，最终达到良好的血糖控制[8]。HbA1c是血糖控制的金指标[9]，也是指导临床调整治疗方案的重要依据，HbA1c达标可使2型糖尿病并发症发生率大大降低[10]。研究显示，HbA1c与2型糖尿病患者血糖控制及其并发症之间存在密切关系。英国前瞻性糖尿病研究证明，在糖尿病控制中，HbA1c每降低1%，相关心血管事件发生率降低14%，任何相关糖尿病终点事件的风险下降21%，微血管并发症减少37%[11]。因此，HbA1c在治疗之初建议每3个月检测1次，一旦达到治疗目标可每6个月检测1次。HbA1c能反映近2～3个月的血糖控制情况，但存在“延迟效应”，此“延迟效应”既不能精确反映低血糖的风险，也不能反映患者血糖波动的特征。因此SMGB是及时了解患者血糖变化的关键。有研究显示，进行SMBG的患者平均HbA1c水平更低，血糖控制达标率更高，此可能与更好的代谢控制有关[12]。目前国内外指南(2017中国指南和2018ADA指南)都明确指出SMBG有重要意义，并强调了SMBG是糖尿病综合管理和教育的组成部分，建议所有糖尿病患者均进行SMBG[13]。本研究通过延续性自我管理教育使注射甘精胰岛素患者熟练地掌握了SMBG的操作技能，提高了患者对SMBG的重视度和依从性，使患者HbA1c长期稳定达标，长期受益。

总之，提高糖尿病患者的自我管理能力是糖尿病综合管理的最高境界。糖尿病延续性自我管理教育不仅能改变患者对糖尿病的认知态度，还可以通过糖尿病相关知识和血糖监测技能培训改善患者管理自我效能，提高患者自我管理能力，值得推广。