超声弹性成像对子宫内膜异位和出血性卵巢囊肿的鉴别诊断价值

赵治

(天津中医药大学第一附属医院，天津300193)

出血性卵巢囊肿包括出血性卵泡囊肿和出血性黄体囊肿，多发于育龄妇女，以黄体囊肿出血最为常见，患者多以不规则阴道流血、急性腹痛就诊[1]。子宫内膜异位指子宫内膜脱离原有生长位置生长于宫腔之外的疾病，卵巢是子宫内膜异位的常见位置，育龄妇女中卵巢子宫内膜异位发病率达15%[2]。传统超声是评价卵巢囊性病变的重要手段，也是诊断出血性卵巢囊肿和子宫内膜异位的重要方式。子宫内膜异位可导致不孕，且有恶变的风险，因此准确区分子宫内膜异位和出血性卵巢囊肿对患者选择外科手术或保守治疗具有重要临床意义。但是，子宫内膜异位和出血性卵巢囊肿均有囊性包块，含有血液成分，二者之间超声影像表现存在相似性，鉴别存在一定难度[3，4]。依据病理生理学原理，子宫内膜异位为慢性出血，可导致出血部位蛋白和铁的积累，病灶密度和硬度增高，临床有采用磁共振弥散加权成像通过不同密度区分子宫内膜异位和出血性卵巢囊肿的报道[5]。超声弹性成像利用不同组织弹性系数不同和施加外力后变形程度不同进行定性和定量成像，可直观反映相同组织或不同组织病理或生理性硬度的信息[6]。因此，本研究就超声弹性成像鉴别诊断卵巢子宫内膜异位和出血性卵巢囊肿的临床价值进行探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年1月～2018年9月就诊本院传统超声或弹性成像检查初始诊断为卵巢囊肿患者73例，年龄21～39(30.95±6.16)岁；就诊原因为：盆腔疼痛32例，不孕13例，无症状卵巢囊肿28例。纳入标准：①患者年龄20～40岁；②初步检查存在卵巢囊肿，囊肿直径≥取样框最长径1.5 cm，囊肿距探头深度≤8 cm；③患者确诊前未行其他治疗；④患者对研究知情并签署知情同意书。排除标准：①不能憋气、呼吸幅度大、依从性差者；②精神疾病或认知功能障碍，不能正确理解研究内容者；③卵巢滤泡直径>9 mm或黄体囊肿患者；④拟纳入或已纳入其他临床研究者。

1.2 研究方法 采用Vivid E9(美国GE公司)彩色超声多普勒检测，腹部凸阵探头，探头频率4～9 MHz，配备SWE模式成像技术软件。患者充分充盈膀胱，取平卧位或截石位，先行传统超声检查，明确囊肿的数量、位置、大小、形态、边界、内部回声等。然后行超声弹性成像检查，启动SWE模式，分别将取样框置于盆腔肿块不同切面的中心及上下不同深度部位，然后嘱患者自然呼吸后屏气，图像稳定后冻结图像，自动获得该区域剪切波模量值。在首次评估4周后，再次对患者行传统超声和超声弹性成像检查，观察病变的大小和结构变化，未显示出明显大小和形态变化的病变诊断为子宫内膜异位症，并给予手术治疗。如随访后病变消失，则诊断为出血性卵巢囊肿。

2 结果

2.1 最终诊断结果 传统超声或超声弹性成像初始诊断疑卵巢囊肿73例患者，4周后再次复查评估。52例患者肿块大小无明显变化，经手术治疗后43例患者确诊为子宫内膜异位，9例患者诊断为出血性卵巢囊肿；21例患者病变消失，直接诊断为出血性卵巢囊肿。73例患者最终确诊子宫内膜异位43例，出血性卵巢囊肿30例。

2.2 子宫内膜异位和出血性卵巢囊肿传统超声影像特点 传统超声检查显示，子宫内膜异位和出血性卵巢囊肿病变大小、病变深度比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

表1 子宫内膜异位和出血性卵巢囊肿患者传统超声影像特点比较

2.3 子宫内膜异位和出血性卵巢囊肿超声弹性成像剪切波速度(SWV)比较 首次评估，子宫内膜异位患者SWV为(4.28±0.58)m/s，出血性卵巢囊肿患者SWV为(2.51±1.23)m/s，子宫内膜异位SWV大于出血性卵巢囊肿，差异有统计学意义(P<0.05)。进一步分析显示，出血性卵巢囊肿随访肿块消失的21例患者和随访肿块未消失的9例患者首次评估时SWV分别为(2.55±1.38)、(2.42±1.25)m/s，二者比较差异无统计学意义(P>0.05)。4周后复查评估时子宫内膜异位症患者SWV为(4.23±0.65)m/s，与首次评估时比较差异无统计学意义(P>0.05)，但SWV大于出血性卵巢囊肿患者(P<0.05)，肿块未消失的9例出血性卵巢囊肿患者病变发展形成凝块区和裂解区，凝块区和裂解区SWV分别为(3.82±0.32)(0.85±0.32)m/s，凝块区SWV大于裂解区(P<0.05)。

2.4 SWV鉴别诊断子宫内膜异位和出血性卵巢囊肿的临床价值 以最终临床诊断结果及SWV值绘制SWV鉴别子宫内膜异位和出血性卵巢囊肿的ROC曲线，该曲线下面积(AUC)及其95%CI分别为0.904、0.820～0.988。见图1。以3.762 m/s为截点，SWV鉴别诊断子宫内膜异位和出血性卵巢囊肿的灵敏度、特异度分别为0.860、0.867。

图1 SWV鉴别诊断子宫内膜异位和出血性卵巢囊肿的ROC曲线

3 讨论

超声检查具有无创伤性、简便易行、费用低廉、患者接受度高、可重复检测等优点，是鉴别诊断可疑性卵巢病变的首选检查方式。子宫内膜异位为子宫腔外或子宫肌层存在子宫内膜腺体和间质，是导致痛经、盆腔疼痛和不孕的常见病因[7]。卵巢子宫内膜异位囊肿的传统超声典型表现为均匀低回声病变;但随着病变的慢性进展和周期性出血，超声征象出现变化，与血液降解相关的高浓度蛋白质和铁累积征象可被观察到[8]。出血性卵巢囊肿是由可自然吸收的功能性囊肿内出血引发，其病理生理变化过程为急性出血、血块形成、血块吸收等不同阶段，出血4～6周时完全消失或显著减小，不同阶段超声学检查存在不同的征象。出血性囊肿超声征象易与卵巢子宫内膜异位囊肿相混淆[9]。

卵巢子宫内膜异位囊肿的首选方式是腹腔镜手术治疗，而出血性卵巢囊肿多数可以自发性消退，准确鉴别诊断卵巢子宫内膜异位囊肿与出血性卵巢囊肿对避免不必要的手术治疗具有重要临床意义[10，11]。既往研究显示，传统超声检查弥漫性内部低回声的存在是卵巢子宫内膜异位与其他卵巢病变鉴别的重要特征，但出血性卵巢囊肿同样可显示内部弥漫性低回声征象[12]。本研究显示，传统超声检查子宫内膜异位和出血性卵巢囊肿病变大小、病变深度比较差异均无统计学意义。Patel等[13]研究认为子宫内膜异位反复出血，但超声观察的结果多为最近一次出血发作的征象，导致其与出血性卵巢囊肿征象相似，卵巢子宫内膜异位囊肿是唯一易与出血性卵巢囊肿误诊的卵巢病灶。近年来研究显示，乳腺实性病变组织出血可增加病变的硬度[14]，磁共振通过鉴别子宫内膜异位囊肿反复出血导致的高浓度蛋白质和降解的血液产物对卵巢子宫内膜异位囊肿和出血性卵巢囊肿具有良好的鉴别价值[15]。

基于上述研究，我们推测采用超声弹性成像观察病变部位硬度可能有助于鉴别卵巢子宫内膜异位囊肿和出血性卵巢囊肿。本研究结果显示，卵巢子宫内膜异位囊肿SWV显著大于出血性卵巢囊肿，考虑与子宫内膜囊肿反复出血后血液成分降解导致出现高浓度蛋白质和降解产物有关，与磁共振检测结果一致。本研究对4周后未消退出血性卵巢囊肿的超声弹性成像研究显示，凝块区域SWV显著升高，而裂解区域SWV显著降低，与出血性卵巢囊肿出血、凝固、吸收的病理生理过程相符。SWV鉴别子宫内膜异位和出血性卵巢囊肿的AUC为0.904；以3.762 m/s为截点，SWE鉴别诊断卵巢子宫内膜异位囊肿和出血性卵巢囊肿的灵敏度、特异度分别为0.860、0.867。因此超声弹性成像检查对卵巢子宫内膜异位囊肿和出血性卵巢囊肿的鉴别诊断有重要临床价值。