经椎间孔镜手术治疗高龄腰椎间盘突出症患者疗效观察

王林伟，张建新

(1郓城诚信医院，山东郓城274700；2山东中医药大学附属医院)

随着我国临床诊疗技术的飞速发展，各类微创治疗技术使用日益广泛。微创治疗技术不但可以有效弥补传统手术的治疗劣势，提高疾病治疗效果，而且可有效降低手术不良反应[1～3]。高龄腰椎间盘突出症患者往往有严重的骨质疏松症且合并较多基础疾病，对其进行常规开放手术治疗危险较大。近年来，我们采用微创椎间孔镜下腰椎间盘切除及椎管减压成形治疗高龄腰椎间盘突出症患者53例，取得了满意临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015 年4月～2018 年 9 月郓城诚信医院收治高龄单侧下肢坐骨神经痛腰椎间盘突出患者102例，临床表现均为腰腿部疼痛及下肢放射痛。纳入标准：①年龄>70岁；②典型严重单侧根性痛，伴或不伴间歇性跛行；③MRI、CT 等检查发现有明显腰椎间盘突出并排除其它疾病；④局限性腰痛并伴有突出节段臀部、下肢与神经根分布区一致典型坐骨神经痛。排除标准：①腰椎滑脱；②腰椎感染、肿瘤、结核等；③严重心肺功能疾病不能耐受手术患者；④合并严重出血性疾病患者。102例患者根据治疗方式不同分为两组。观察组53 例，男27 例、女 26例，年龄 70～90 岁、平均77.85岁；病程 15 d～40年。腰椎间盘病变节段L3～44例、L4～537 例、L5～S112例；其中伴有高血压病 12 例，糖尿病 10 例，冠心病 8 例。对照组49例，男26例、女23例，年龄70～90岁，平均76.65岁；病程20 d～30年。腰椎间盘病变L3～4节段 3例、L4～5节段36例、L5～S1节段10例；其中伴有高血压病13例，糖尿病9例，冠心病9例。两组性别、年龄、腰椎间盘突出临床症状体征、病变节段等比较均无统计学差异(P均>0.05)。

1.2 治疗方法 ①观察组患者取侧卧位，下方垫一软枕(保持腰椎患侧间隙张开)，下肢及胸廓支架固定，患肢外展外旋(使腰部顶紧支架保持中立体位)。常规消毒后，借助C形臂X射线机对患者椎间隙进行透视定位。采用0.75%利多卡因在穿刺点处进行局部浸润麻醉，逐层浸润的同时将穿刺针刺入，通过透视对穿刺位置进行确定，扩展管安装后进行逐级扩张(建立皮肤通道)。沿导丝置入TOM针，要求侧位经关节突尖与椎体后上角的两线正位达到1区，对于需要进行椎管扩大及关节突成形患者，用4～9号骨钻逐级扩大至9号骨钻。将工作通道置入，透视证实位置良好后，安装内镜，在内镜辅助直视下用髓核钳摘除突入椎管中的退变脱出髓核。上下腹背侧充分松解粘连的目标神经根，交替应用射频电极将残存椎间盘组织切除、消融、止血。直到可见神经根波动，其上血管充盈，术中直腿抬高试验神经根滑动良好，神经根腹侧减压良好后可结束手术。②对照组常规椎板间开窗髓核摘除手术治疗，入院后完善术前检查，排除手术禁忌，处理合并症后行椎板间开窗髓核摘除术。具体手术方式：全麻或硬膜外麻醉后患者取俯卧位，腰背部后正中纵行切口3～5 cm，剥离患侧椎旁肌暴露椎板间隙，咬除椎板间黄韧带及部分椎板上下缘行椎板间扩大开窗，分离粘连保护硬膜囊及神经根摘除突出的间盘组织，至神经根无受压活动度良好，冲洗止血并缝合切口。

1.3 相关指标观察及疗效评价 ①手术切口长度、术中出血量及住院时间：术中出血量采用纱布称量计算，出血量(g)=血纱布质量-干纱布质量，按照1 g=1 mL计算。记录两组手术切口长度及住院时间。②视觉模拟疼痛(VAS)评分：VAS 评分0分为无痛；1～3分为轻微的疼痛，能忍受；4～6分疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分为渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。③腰椎Oswetry功能障碍指数 (ODI) 评分：ODI评分由10个问题组成，包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面情况，每个方面6个选项，选择第1个选项得分为0分，依次选择最后1个得分为5分，得分越高表明功能障碍越严重。④并发症：主要包括神经根血管损伤大出血、血肿、脑脊液漏、突出再复发、患侧肢体感觉迟钝等。⑤疗效评价：采用改良Macnab腰椎功能标准，优为症状完全消失、恢复原来的工作和活动；良为有稍微症状、活动稍受限、对工作活动无影响；可为症状较前减轻、活动受限、影响正常工作和活动；差为治疗前后无改善甚至加重。

2 结果

2.1 两组手术切口长度、术中出血量及住院时间 与对照组比较，观察组手术切口长度、术中出血量及住院时间均有统计学差异(P均<0.05)。见表1。

表1 两组手术切口长度、术中出血量及住院时间比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组手术前后VAS评分 两组术前VAS评分比较无统计学差异(P>0.05)。与术前比较，两组术后各时间点VAS评分均降低(P均<0.05)；与对照组比较，观察组术后即刻、术后1周、术后1个月VAS评分均降低(P均<0.05)。两组术后3个月、6个月VAS评分比较无统计学差异(P均>0.05)。见表2。

表2 两组手术前后VAS评分比较(分，

注：与本组术前比较，*P<0.05；与对照组同时间点比较，△P<0.05。

2.3 两组手术前后ODI评分 观察组术前、术后6个月ODI评分分别为(44.02±6.58)、(8.23±2.30)分，对照组术前、术后6个月ODI评分分别为(45.34±5.46)、(11.68±3.60)分。两组术前ODI评分比较无统计学差异(P>0.05)。与术前比较，两组术后6个月ODI评分均降低(P均<0.05)；两组术后6个月ODI评分比较有统计学差异(P<0.05)。

2.4 两组临床疗效及其并发症 全部患者均获得随访，随访时间6～12个月。观察组出现血肿1例，脑脊液漏1例，腰椎间盘突出复发2例，腰背部疼痛不适1例，并发症发生率为9.4%；对照组出现血肿2例，脑脊液漏1例，腰椎间盘突出复发3例，腰背部疼痛不适3例,并发症发生率为18.3%；两组并发症发生率差异有统计学意义(P<0.05)。两组并发症均经保守治疗好转。观察组临床疗效优33例、良14例、可6例，优良率88.7%；对照组优33例、良10例、可5例、差1例，优良率 87.8%。两组治疗优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

腰椎间盘突出是脊柱外科常见病和多发病，是高龄患者腰腿痛的常见原因之一，严重影响老年人的身体健康及生活质量[4～6]。一直以来，腰椎间盘突出多采用常规开放手术治疗，其治疗方式主要存在以下缺点及不足：①手术需全身麻醉，高龄患者合并疾病较多，常难以耐受全身麻醉；②椎板间开窗髓核摘除手术术后硬膜外粘连难以避免，对复发翻修病例处理困难；③手术在一定程度上破坏了脊柱后方结构，影响脊柱稳定性，部分患者因椎旁肌损伤术后常出现腰背部不适症状；④手术患者出血量、组织损伤严重，患者住院及卧床时间较长[7]。椎间孔镜手术是近年发展起来的微创技术，是在局部通过直径7 mm的通道将图像放大10倍以上再处理突出的椎间盘、解除其对神经根的压迫、松解粘连从而达到治疗目的，已成为治疗老年腰椎间盘突出的最有效方法[8～10]。椎间孔镜手术治疗高龄椎间盘突出症主要有以下优点：①创伤小、手术时间短(一般不足2 h)，合并内科疾病未获良好控制患者亦可耐受；②患者在局麻清醒行手术治疗，手术安全性高；③术中只切除突出的责任椎间盘及增生钙化组织，不影响肌肉骨骼平衡系统，能最大限度地保持脊柱结构和稳定性；④患者术后第3天即可下地活动，既可有效地防止下肢血栓形成、血肿机化而造成神经根粘连，也有利于腰背肌功能恢复，避免因长期卧床造成的各种并发症；⑤术中患者采用侧卧体位，感觉较俯卧位舒适，同时手术损伤腹腔脏的概率降低；⑥ 住院时间短，治疗费用降低，患者经济上易承受；⑦对于微创手术疗效不佳者，不影响二次手术[11～13]。

本研究显示，两组患者术后各时间点VAS及术后6个月ODI评分均较术前改善，两组治疗优良率比较无统计学差异，两种手术方式均可获得良好的治疗效果。与对照组比较，观察组患者皮肤切口小、术中出血量少、住院时间短，术后即刻、术后1周、术后1个月VAS评分以及术后6个月ODI评分、并发症发生率均明显降低，高龄患者对其更易耐受，因此认为采用椎间孔镜技术治疗是高龄腰椎间盘突出症患者的更好选择。但是，需要指出的是椎间孔镜技术治疗高龄腰椎间盘突出症患者也有其局限性，主要表现为：①高龄患者椎间盘突出与椎管狭窄、腰椎滑脱、脊柱侧弯、旋转及骨质疏松并存，标准C形臂透视极难做到全覆盖，术中需要反复不断地调整机器及手术床的位置；②高龄患者关节突关节增生肥大，手术通道建立难度大，穿刺点、入径、靶点的确定均较困难；③与正常骨质比较，高龄骨质疏松患者穿刺及通道建立时术者手感存在偏差，易失手伤及重要结构；④骨质疏松部位还容易出血，且不易自止，需反复应用射频、骨蜡、明胶海绵来止血。因此，我们体会高龄患者经皮椎间孔镜行腰椎间盘切除术应注意以下问题：① 尽量选择仅有单侧症状或以单侧下肢痛为主的患者；②术前应与患者及家属充分沟通，使其了解手术目的及手术的过程；③高龄患者感觉较迟钝，术中严密观察，随时调整手术方案避免可能的风险；④术中备好磨钻，尽量扩大椎管充分减压预留足够的缓冲空间；⑤术后卧床时间不宜过长，应及早下地，避免并发症的发生。椎间孔镜技术虽然为微创操作，但对部分软组织仍有破坏，这也会引起部分患者术后出现腰痛、活动受限等不适症状，可及早充分综合运用推拿、针灸、理疗等传统保守方法，必要时辅以消炎镇痛、肌肉松弛剂等药物，进一步改善治疗效果。