同步加量调强放射治疗食管鳞癌31例临床疗效观察

张振，盛立军，韩春燕，刘庆云，朱中秀，于梦媛，王倩蓉

(山东省医学科学院附属医院，济南250031)

食管癌是严重危害人类健康的恶性肿瘤之一[1，2]，放射治疗是不可手术患者缓解症状延长生存期的一个主要治疗手段[3]。目前，中晚期患者常规调强放射不但治疗效果较差，而且放疗引起的放射性肺炎、食管穿孔出血等不良反应进一步制约其疗效提高。同步加量调强放疗是指在一次放疗过程中将不同剂量分别给予肿瘤区域和亚临床病灶区域，其目的是通过提高肿瘤靶区的生物有效剂量以提高治疗有效率，并且减少射线对周围组织的放射损伤。本研究选取食管鳞癌患者分别采用常规分割调强放疗和同步加量调强放疗，比较两种放疗方式的治疗效果，以便为选择食管癌放疗的有效方法提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年11月～2018年3月在本院接受治疗食管鳞癌患者62例。纳入标准：符合食管鳞癌相关临床诊断标准[4]且经病理学检查明确诊断；均接受调强放疗；行为状态评分(KPS)≥70分；照射剂量为50～60 Gy；放疗期间均同步顺铂+氟尿嘧啶方案化疗3个周期。排除标准：同时合并存在其他恶性肿瘤；放疗中断时间>2周；影像资料保存不完整。62例患者按放疗方式不同分为两组。对照组31例，男18例、女13例，年龄36～78(61.8±5.8)岁；肿瘤部位：颈段1例，胸上段8例，胸中段17例，胸下段5例。TNM分期：Ⅰ期0例，Ⅱ期14例，Ⅲ期17例。观察组31例，男19例、女12例，年龄37～77(62.2±5.4)岁；肿瘤部位：颈段2例，胸上段7例，胸中段16例，胸下段6例。TNM分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期12例，Ⅲ期18例。两组性别、年龄、肿瘤部位、TNM分期比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2 治疗方法 对照组接受常规分割放射治疗，观察组接受同步加量调强放疗。两组患者均给予CT模拟定位扫描，同时勾画出靶区，外扩具体范围根据相关文献[5]选择相应淋巴结引流区预防照射作为参照。计划肿瘤靶区(PGTV)范围：以大体肿瘤区(GTV)范围的上下外扩1 cm，前后左右方向均外扩0.5～0.8 cm，外扩后解剖屏障包括在内。计划靶区(PTV)范围：在GTV上下方向各外扩3～5 cm，包括高危转移的淋巴引流区域即临床靶区(CTV， CTV三维外扩0.5～0.8 cm为PTV)。治疗计划要求：超过PTV 95%体积接受100%的处方剂量照射，全肺V5、V20、V30分别为≤55%～60%、≤25%～30%、≤18%处方剂量照射。心脏平均照射剂量控制在≤26～30 Gy，脊髓的最大受照剂量控制在<45 Gy。对照组处方剂量为一程95% PTV 50 Gy/2 Gy/25 F；二程靶区范围缩野至PGTV，总处方剂量为95% PGTV 60 Gy/2 Gy/30 F。观察组选用处方剂量为95% PTV 50.04 Gy/1.8 Gy/28 F；95% PGTV 59.92 Gy/2.14 Gy/28 F。两组靶区勾画原则相同，均完成PGTV范围至少50 Gy照射剂量。同时两组均同步采用顺铂+氟尿嘧啶方案化疗3个周期。

1.3 指标观察及疗效评估 治疗后两组均获得至少1年的随访，随访方式包含信件、电话、到院复查、家庭走访等，随访截止日期为2019年4月，两组均无患者失访。随访及观察指标包括放疗结束后1个月疗效、无进展生存期(PFS)及1年生存情况、放疗不良反应发生情况。疗效评估标准：病灶基线最长径之和有增无减，增大程度≥20%，或者可见新病灶，判定为进展；病灶基线最长径之和增大<20%，或者缩减程度<30%，判定为疾病稳定；食管吞钡、CT检查见病灶基线最长径缩减程度≥30%，判定为部分缓解；食管吞钡检查见病灶消失，食管壁柔软，钡剂通过顺利，胸部CT检查可见肿大淋巴结消失，食管壁厚度<0.5cm，无新病灶，判定为完全缓解。放射性肺炎评价标准参照RILT分级(CTCAE4.0)。

2 结果

2.1 两组放疗结束后1个月疗效比较 放疗结束后1个月，观察组完全缓解20例，部分缓解7例，疾病稳定3例，疾病进展1例，总缓解率为87.10%；对照组完全缓解13例，部分缓解7例，疾病稳定8例，疾病进展3例，总缓解率为64.52%；观察组总缓解率高于对照组(P<0.05)。

2.2 两组PFS及1年生存情况比较 观察组治疗后中位PFS为17个月，对照组位13个月，两组比较有统计学差异(P<0.05)；观察组治疗1年生存21例(生存率67%)，对照组19例(生存率61%)，两组1年生存率比较无统计学差异(P>0.05)。

2.3 两组不良反应发生情况比较 截止末次随访，观察组出现2级以上放射性肺炎2例，食管穿孔或出血2例，对照组分别为4、3例；观察组2级以上放射性肺炎发生率低于对照组(P<0.05)，两组食管穿孔或出血发生率无统计学差异(P>0.05)。

2.4 预后影响因素 单因素分析显示，年龄、TNM分期是影响预后的独立因素；多因素Cox分析显示，年龄、TNM分期和放疗方式是影响预后的独立因素。见表1。

表1 食管癌预后影响因素分析结果

3 讨论

目前，对于中晚期食管癌失去手术治疗条件患者，同步放化疗是标准治疗。但是近年来国内外研究显示，中晚期食管癌患者放疗后5年生存率为8%～20%，治疗效果不佳[6，7]。其原因主要为食管癌患者采用常规分割调强放疗方式较多，该方式对疾病控制不够理想、患者易复发，且严重放疗并发症(如食管穿孔出血、2级以上放射性肺炎等)均严重影响患者预后[8]。因此，选择高效安全的放射治疗方式对提高食管癌疗效具有重要意义。

调强放疗在实际应用过程中可有效解决肿瘤靶区剂量分布缺乏均匀性问题，在有效控制正常组织损伤基础上行肿瘤照射，可使病灶局部控制率明显提高[9]。但是，由于肿瘤周围正常器官如肺、脊髓等存在安全剂量限制，肿瘤病灶本身及相应淋巴结引流区域放疗剂量不宜过大，这也是食管癌放疗疗效很难提高的重要原因之一。对患者进行放射治疗时，采取何种照射剂量分割既能达到提高肿瘤靶区照射剂量又能降低正常组织损伤一直是临床研究探讨的热点[10]。同步加量调强放射治疗属于一种非常规剂量分割调强放疗技术，该种技术应用于食管癌治疗在诸多方面均表现出明显优势。同步加量调强放射治疗计划可使GTV区域获得更高剂量照射，通常增加28%，而周围危及器官受照剂量则未出现明显增加，因此对提高治疗有效性及安全性均具有重要意义[11]。有研究者对食管癌采用50.4 Gy调强放疗与同步加量调强放射治疗的剂量学进行比较，结果显示同步加量调强放射治疗可以增加肿瘤靶区剂量到60 Gy，而周围正常组织如肺、心脏的受量与50.4 Gy调强放疗比较差异无统计学意义，提示采用同步加量调强放射治疗可提高食管癌患者放射治疗疗效[12～14]。但是，同步加量调强放射治疗食管癌患者近期PFS以及2级以上放射性肺炎等严重不良反应发生情况的研究相对缺乏。本研究观察组行同步加量调强放射治疗，对照组采用常规剂量分割调强放疗，结果显示在给予肿瘤原发病灶及淋巴结引流区相同的照射剂量条件下改变剂量分割方式，治疗结束后1个月，观察组患者总缓解率显著升高，PFS明显延长。与对照组比较，观察组治疗后1年生存率无统计学差异，其原因考虑与随访时间较短未能达到中位总生存期有关，此问题尚需要在后期继续延长随访时间进行深入研究。此外，同步加量调强放射治疗方案治疗食管鳞癌患者在给予肿瘤原发病灶相同照射剂量的条件下2级以上放射性肺炎发生率明显降低，表现出更高的安全性。Cox分析也显示，放疗方式是影响患者预后的独立因素；与常规剂量分割调强放疗相比，选用同步加量调强放疗患者预后更理想。

综上所述，与常规分割放射治疗比较，同步加量调强放射治疗食管鳞癌患者疗效好、生存获益更理想、安全性更高。但是，限于本研究样本小、观察指标少、随访时间短，同步加量调强放射治疗食管鳞癌患者的确切疗效仍需要进行深入研究。