三阴性乳腺癌单侧眼部转移1例

刘 青 ，万冬桂 ，严钰洁 ，李 玲 ，段江晖 ，程志强 ★

（1.中日友好医院 中西医结合肿瘤内科；2.眼科；3.核医学科；4.放射诊断科，北京 100029）

患者女性，54岁。2014年11月自觉右乳肿物，B超示：右乳26mm×17mm低回声，右腋窝多个淋巴结肿大；右乳穿刺活检：浸润性癌，三阴性。外院行术前新辅助化疗1个周期（多西他赛+表柔比星+洛铂），因副反应过大，2014年12月9日于我院普外科行右乳腺癌改良根治术。术后病理示：右乳浸润性导管癌Ⅲ级，腋窝淋巴结（7/22）见转移癌；免疫组化：Ki-67 60%，三阴性。术后完成6个周期TAC辅助化疗（环磷酰胺+盐酸表柔比星+多西他赛）。化疗后因体质差，未行右胸壁放疗。2017年6月26日外院查PET-CT：右肺下叶背段结节影（2.5cm，SUVmax6.67）考虑转移。2017年7月14日于我院胸外科行手术切除，术中探查结节位于右肺下叶背段，病变靠近动脉及支气管，无法楔形切除，遂行右肺下叶切除术。术后病理：符合乳腺癌肺转移，免疫组化：三阴性。外周血BRAC1/2基因未见突变。术后复查，无残留病灶，因体质弱，未行化疗定期随访。2018年5月其自觉左眼肿痛，伴视物模糊，视力下降。2018年5月23日外院查头颅MRI增强示（图1见封底）：左眼玻璃体外侧缘结节状病变。眼部超声：左眼玻璃体内球壁回声局限性半球形隆起实性病变。眼底彩色照相：左眼颞上方可见直径约8PD大小类圆形肿物，青灰色，边界尚清。2018年6月8日外院行左眼经瞳孔温热疗法，治疗后仍有左眼胀痛。2018年6月就诊于我科，PET-CT：左眼底转移，余未见转移（图2见封底）。诊断：右乳浸润性癌Ⅳ期（三阴性），右肺转移术后，左眼脉络膜转移。自2018年6月～9月行全身一线化疗GC方案（吉西他滨1000mg/m2d1，8+卡铂 AUC=4 d2，Q21d），首次化疗Ⅳ级骨髓抑制，后减量；因耐受性不佳，4个周期后停止化疗。2018年8月外院行左眼巩膜敷贴放疗。其在接受全身治疗后左眼部疼痛缓解，视力未见明显改善。2019年4月来我院复查ECOG：1分；视力：右眼FC/10cm，左眼FC/20cm；眼底荧光血管造影及ICG造影：左眼脉络膜转移癌消失，局部敷贴治疗后改变；头颅MRI及PET-CT：未见颅内转移，肺部新发小结节考虑转移。病情进展，再次开始全身化疗。既往史：年幼时患“髓灰质炎”，智力发育落后，斜视。右眼并发性白内障。“溃疡性结肠炎”10余年，曾口服“柳氮磺胺吡啶”、“美沙拉嗪”治疗，近3年停用。50岁绝经。

讨论 眼部转移的常见临床症状有：流泪、视物模糊、变形或视力下降、眼内悬浮物、闪光感、眼部疼痛等，可能与炎症和肿瘤坏死或睫状神经浸润有关；部分患者无症状，在随访时发现对侧眼部转移。如眼肌或眼部运动神经受累时可出现斜视、肌肉麻痹以及眼球运动障碍。眼部转移诊断主要依靠相应临床症状和体征、眼底检查、影像学检查如眼部CT和MRI等。眼底荧光造影以及眼CT可清晰显示脉络膜转移瘤的形态特征，PET-CT对于定位脉络膜转移有一定灵敏度，亦可用于治疗后复查[1]。病理学检查是金标准但因穿刺活检风险大，可能造成永久性视野缺损或失明，故临床不常规进行。本例患者术后病理以及肺转移病理均证实为三阴性乳腺癌，眼部超声、眼底检查及头部MRI、PET-CT均支持视网膜转移的临床诊断。临床上应注意与视网膜母细胞瘤、视网膜血管阻塞、视网膜炎症等相鉴别。

根据分子分型选择化疗、内分泌或靶向治疗，本患者为三阴性晚期乳腺癌，故全身治疗以静脉化疗为主。Kanthan等[2]提出了眼葡萄膜转移癌的治疗指征：（1）病灶对视觉功能造成影响；（2）全身治疗后病灶面积增大；（3）转移瘤相关疼痛。局部治疗方法包括短距离放疗、经瞳孔温热疗法（transpupillary thermotherapy，TTT）、光动力疗法、激光凝固术等，可单独应用或联合放化疗，以提高治疗效果。北京同仁医院研究发现：对于眼部单病灶和早期转移灶，TTT联合全身治疗效果显著，TTT能使转移灶静止或消退，尤其对小病灶效果好，可保存一定视力[3]。美国学者报道了质子治疗90例葡萄膜转移患者，中位眼部接受照射剂量20Gy/2F，局部控制率为94%，中位生存时间为12.3个月[4]。本患者确诊眼转移后，接受了TTT治疗以及局部巩膜敷贴放疗及全身一线化疗，无进展生存期达10个月余。

乳腺癌眼部转移往往容易合并颅内转移，预后主要取决于原发乳腺癌的生物学行为以及分子分型。Demirci等[5]对264例乳腺癌眼葡萄膜转移患者进行回顾性分析，3年生存率为34%、5年生存率为24%，因此应提升对眼转移瘤疾病的认识。对转移性乳腺癌患者主诉视物模糊、视力下降等症状时应警惕眼部转移，尽早行眼部相关检查明确诊断，治疗以全身治疗为主，联合眼局部治疗，尽可能避免眼转移致残，提高晚期乳癌患者的生活质量并延长生存。