慢性心力衰竭患者的中医证候特征及其与B型利钠肽的关系

刘德秀，李本志

（1.青海省西宁市大通县中医院 心肺科，青海西宁 810100；2.北京中医药大学东直门医院 心内科，北京 100700）

目前，心力衰竭（简称心衰）已经成为我国严重的公共卫生问题。慢性肺源性心脏病是指由肺组织、肺血管、胸廓等慢性病变导致低氧性肺血管收缩、高碳酸血症、酸中毒和肺血管重塑，引起肺血管阻力和右心室后负荷增加，继而发展为肺动脉高压、右心室扩大及肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病。血浆B型利钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）可用来评估慢性心衰的严重程度和预后，心衰的严重程度与BNP明显相关[1]。中医药在治疗慢性心衰疾病方面有一定的优势，但是，目前对慢性肺源性心脏病导致的心衰的中医证候特征没形成一致的认识。本文采用国际上通用的心衰诊断标准及严重程度分级，就慢性肺源性心脏病导致的慢性心衰的中医证候进行研究，并探讨心衰中医证候特征与BNP的相关性，从而为慢性心衰的中医药治疗提供一定的依据。

1 资料与方法

1．1 病例来源

选择2014年1月～2017年10月在青海省西宁市大通县中医院住院的慢性肺源性心脏病导致的慢性心衰患者63例，全部患者入院时均处于急性加重期，经过2～4周的治疗，进入稳定期后纳入研究。另外纳入非心衰受试者52例作为非心衰对照组。

1．2 病例纳入、排除标准

1.2.1 心衰纳入标准

心衰的定性诊断标准参考2008年欧洲心脏病学会（急慢性心力衰竭的诊断与治疗指南）[2]。非心衰对照组患者纳入标准为BNP＜100pg/ml。

1.2.2 心衰严重程度分级

本研究采用纽约心脏学会心功能分级（New York Heart Association Functional Classification，NYHA）[3]：Ⅰ级：活动不受限，日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸；Ⅱ级：活动轻度受限，休息室无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸；Ⅲ级：活动明显受限，休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著气促、疲乏或心悸；Ⅳ级：休息时也有症状，手有体力活动症状即加重，任何体力活动均会引起不适。

1.2.3 排除标准

合并严重瓣膜疾病、心包疾病、心肌病、先天性心脏病、扩张性心肌病、急性心肌梗死（4周内）、心源性休克、急性心肌炎、严重心律失常伴有血流动力学改变、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退等严重内分泌疾病，急性感染，肺栓塞，妊娠或哺乳期妇女，精神病、传染病患者。

1.2.4 中医辨证分型

慢性心衰的中医证候诊断标准：参照郑筱萸主编《中药新药临床研究指导原则》试行的诊断标准制订[4]。凡具备主症2项或2项以上；次症、舌脉支持即可诊断。

1.3 临床信息的采集

采用横断面调查方法，提取患者的基本信息，并根据以上辨证分型资料，判断患者的证候特征。然后对患者和非心衰对照患者进行BNP测定，测定由医院检验科按照日常检验规程操作完成。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0软件进行统计学分析。呈正态分布的计量资料以x±s表示，观察组和对照组间BNP比较符合正态分布的采用独立样本的t检验；计数资料以率表示，观察组和对照组性别及证侯分型组间比较采用卡方检验。

2 结果

2.1 基线资料

2组患者的相关资料见表1。慢性心衰组患者63例中，心功能Ⅱ级10例，平均BNP为253±121.0pg/ml；Ⅲ级 38 例，平均 BNP 415±98.2pg/ml；Ⅳ级15例，平均BNP为528±149.0pg/ml。非心衰组患者52例，平均 BNP为 67.2±21.0pg/ml。2组间年龄和性别分布无显著性差异，2组间平均BNP有显著性差异（P<0.01）。

2.2 不同严重程度心衰患者中医证候分布特征

表2示，各组证候分布比例比较有显著性差异（P<0.01），心功能Ⅲ级和Ⅳ级患者气虚血瘀证、阳虚水泛证、心肾阳虚证的比例显著高于心功能Ⅱ级患者。

2.3 慢性心衰中医证候与BNP的关系

如表3所示，慢性心衰患者不同中医证候的BNP比较具有统计学差异（P<0.01）。其中心肾阳虚证、阳虚水泛证、痰饮阻肺证的BNP明显升高，各中医证候的BNP比较为：阳虚水泛证>痰饮阻肺证>心肾阳虚证>气虚血瘀证>心肺气虚证>气阴两亏证。

2.4 慢性心衰的独立危险因素分析

以是否心衰为应变量，以BNP、是否有心肺气虚证、气阴两亏证、心肾阳虚证、气虚血瘀证、阳虚水泛证、痰饮阻肺证，及性别、年龄作为自变量，进行 Logistic 回归分析，结果显示，BNP（P<0.01）、心肾阳虚证（P<0.05）、阳虚水泛证（P<0.05）是心衰的独立危险因素。

3 讨论

本研究结果显示，心衰的中医证候分布与心衰严重程度有关，慢性心衰早期以心肺气虚为主要证候，随着病情的加重，心功能Ⅲ级和Ⅳ级患者则以心肾阳虚证、气虚血瘀证、阳虚水泛证证候为主要证候。另外，本研究进一步以是否心衰作为应变量，进行了Logistic回归分析，结果显示、心肾阳虚证、阳虚水泛证与心衰有关。这表明在心衰的早期，心气虚是最基本的病机，病久可损及阴阳，累及心阳，阳虚则无以温通血脉，邪气内生，阳虚无以温煦，则生瘀血，水饮内停，因此，心衰的中医证候变化一般都循着：心肺气虚——心肾阳虚——气虚血瘀、阳虚水泛3个基本阶段渐次发展，这与之前的研究结果相似[5]。因此，在心衰的中医药治疗时，早期宜补本虚，中晚期宜祛邪兼补虚，早期以补益心气为主要治法，中晚期则采用温阳利水、活血化瘀为主要治疗原则。

表1 2组患者临床资料比较

表3 慢性心衰中医证候与BNP的关系

表2 不同严重程度心衰患者中医证候分布特征比较 n（%）

本研究初步揭示了慢性肺源性心脏病所致的慢性心衰的证候分布特点及其与BNP的关系，本研究能够为今后慢性肺源性心脏病所致的慢性心力衰竭中医辨证分型提供借鉴，有助于更加准确地应用中药治疗，为临床个体化的精准干预提供可靠的依据。