镇静镇痛集束化护理策略对脑创伤后机械通气患者谵妄的影响

郭姗姗，张 丹，叶 奇，李 娜，祝成红，宋绪鹏，涂 悦，旁西朋

机械通气能够帮助机体度过原发疾病导致的呼吸衰竭，为疾病的治疗创造更好的条件，但在有效改善内环境的同时，也伴随高达60%的谵妄发生率[1, 2]。谵妄与患者的不良预后密切相关，可使患者病死率升高，住院时间延长，并与出院后认知功能障碍相关[3]。如何降低谵妄的危害，对于改善患者预后非常重要。范德比尔特大学提出了“ABCDE镇静镇痛集束化护理”的策略，即每日唤醒及呼吸协调(the awakening and breathing coordination，ABC)、谵妄评估及管理(delirium monitoring/management，D)、早期活动及移动(early exercise/mobility，E)，目标是减少患者痛苦及焦虑，降低谵妄的发生率，加快患者身体机能恢复，进而改善预后[4, 5]。但该方法在国内的应用鲜有报道。本研究通过探讨镇静镇痛集束化护理对颅脑创伤后机械通气患者谵妄等的影响，为镇静镇痛集束化护理的临床应用提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 便利抽样法选取医院2017-04至2018-04转入神经重症ICU行机械通气的颅脑创伤患者180例，纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)预计插管时间≥24 h；(3)入住ICU第1天急性生理及慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)≤25分；(4)意识清醒。排除标准：(1)入住ICU时机械通气时间已超过24 h；(2)既往痴呆、酗酒史或精神病病史、传染病病史；(3)血流动力学不稳定；(4)参与其他研究。本研究得到医学伦理委员会批准，患者或家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 干预组 90例作为干预组，常规护理的同时采取镇静镇痛集束化护理措施，每日9时、16时减少镇静药物剂量，唤醒患者并告诉现在的时间、地点，以及主管护士姓名等。夜间RASS保持在-2～-1分，白天保持在-1分～0分。当患者出现不安、躁动、生命体征变化超过20%，则停止唤醒，开始镇静镇痛。呼吸协调及自主呼吸试验由医师以及研究者共同完成，出现呼吸不协调则由医师调整镇静药物剂量。每日10：00时、17：00时进行谵妄评估。制定早期活动方案，每日按计划进行早期活动。包括被动活动、主动活动、床旁做轮椅、床上坐起等。

1.2.2 对照组 另90例作为对照组，行常规护理。对照组可进行唤醒患者、早期活动，RASS评分-2～0分，但与干预组不同的是，唤醒并不是每天都进行，活动也并未按规律进行。

1.2.3 评估指标 (1)APACHEⅡ评分：代表患者的死亡风险，评估患者疾病的严重程度，疾病严重程度越高得分越高[6]。(2)谵妄的评估：应用ICU 意识模糊评估法(confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU)，从4个方面按照标准流程进行评估[7, 8]。同时，进行RASS评分，以辅助CAM-ICU的评估，得分范围为-5～4分，-5分表示深度镇静不可叫醒，0分表示平静且清醒，4分表示有攻击行为。

1.2.4 临床资料的收集 收集患者基本资料，包括性别、APACHEⅡ评分、年龄、机械通气时间、ICU住院时间、谵妄类型(安静型、躁动型或混合型)、谵妄发生率及持续时间等。

2 结 果

2.1 一般资料比较 两组患者的性别、APACHEⅡ评分、年龄、机械通气时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，但干预组患者的ICU住院时间明显缩短(P<0.05，表1)。

2.2 谵妄相关资料比较 两组中患者谵妄类型构成差异无统计学意义，以躁动型为主；对照组谵妄持续天数(4.79±0.52)d，干预组应用镇痛镇静集束护理策略后，谵妄持续天数(3.27±0.59)d，时间缩短显著，谵妄发生数量显著减少(P<0.05，表2)。

指标干预组对照组χ2/tP年龄(岁)61.68±13.1359.19±15.510.840.402性别(n;%) 男57(63.33)49(54.44)0.240.622 女33(36.67)41(45.56)APACHEⅡ评分(分)19.12±10.2420.46±9.830.400.687ICU住院时间(d)12.86±3.2416.24±2.632.140.034机械通气时间(d)9.55±4.208.60±3.250.550.581

表2 两组行机械通气的颅脑创伤患者谵妄相关资料比较 (n;%)

3 讨 论

机械通气是患者自然通气障碍时，运用器械使其恢复有效通气，从而改善氧供的方法。因其具备多种有益作用，已成为治疗重症的重要手段。研究显示，ICU患者中39%都接受过机械通气治疗[9]。随着机械通气在医疗领域不断扩大应用范围，呼吸支持技术不断的进步显著延长了患者的生存时间，但同时也给患者带来了疾病外的不良反应，影响出院后生活质量，给患者带来额外的损伤[10]，因此减少患者机械通气导致的不良反应也是亟需解决的难题之一。

谵妄是在短时间内发生的认知水平及意识变化，并持续数天，表现为记忆、思维及情感障碍、睡眠与觉醒障碍等，可导致儿茶酚胺分泌增加，耗氧量增加，脑损伤加重。本研究结果显示，两组患者的谵妄发生率均较高(52.2%vs65.6%)，且以躁动型为主，这与Balas等[11]的研究结果类似，后者通过对某医院5个ICU病区的296例进行的队列研究提示，接受ABCDE集束化护理策略的患者，谵妄发生率显著降低，同时两组患者的拔管及再插管率无统计学差异，表明该护理策略安全有效，但即便降低，谵妄发生率也均达到50%以上。机械通气本身就是一种反生理的过程，使患者感觉不适，并产生抑郁、恐惧等负面情绪，导致应激反应增强，且理疗干预措施会使患者睡眠受到干扰，加之患者无法表达及主动缓解自身的痛苦，多方面不良刺激共同促进了谵妄的发生。

在应用集束化护理后，谵妄的发生率下降，持续时间缩短，表明该护理策略对于控制颅脑创伤后气管插管患者的谵妄有显著效果，同时干预组的ICU住院时间也显著缩短。这与多数研究结果类似。很多科研人员推荐将ABCDE镇静镇痛集束化护理应用于机械通气患者，可有效预防谵妄[12, 13]。一项关于机械通气患者早期进行运动锻炼的对照试验发现，早期运动患者ICU住院时间和总住院时间均短于对照组[2, 14]，还有研究结果显示，机械通气患者行每日唤醒及呼吸同步锻炼能显著缩短谵妄的持续时间，促进患者神经功能的恢复，同时缩短ICU的住院时间及总住院时间[15]。通过对ABCDE集束的各个实施步骤单独分析，同样可解释本试验结果。(1)每日唤醒和呼吸同步的策略能够减少深度镇静导致不良预后的风险，起到高峰值刺激作用[11, 16]，以及使患者进行身体活动和认知活动，从而形成潜在的独立保护作用；(2)谵妄的评估和管理是该集束化护理策略的核心和重点，在试验中患者谵妄状态和镇静(躁动)水平的评估由培训合格的医护人员共同完成，这保证了ABCDE集束化护理策略能够有序地逐步实施；(3)早期活动(移动)可改善机械通气患者的呼吸肌肌力，改善呼吸机制，同时降低患者体内炎性因子水平，进而降低应激，缩短治疗时间[2, 15]。

但孙丹丹等[17]发现，实施全部的ABCDE集束护理策略的患者中，谵妄持续时间更长，这或许是由于该研究仅仅为描述性的研究，没有实现对患者实施每日集束化这一目标，所以目前的研究不足以探寻出实施ABCDE集束化所产生的潜在效果。这说明如果将理论应用到床旁，应需要更加严格的试验设计。此外，由于试验的局限性，本研究有待进一步改善。首先，由于研究的样本量相对较小，故不足以构成完整理论体系，还需要更多的样本量反复研究，从而为进一步评估提供参考。其次，尽管我们试图每日追踪接受ABCDE集束化护理策略治疗的患者，但仍无法及时确定导致昏迷的原因。最后，患者转出ICU后，相关随访工作仍有待进一步完善。

综上所述，本研究通过对颅脑创伤后机械通气患者研究发现，镇静镇痛集束化护理策略可降低谵妄的发生率，并缩短谵妄的持续时间。但同时，镇静镇痛集束化护理策略需要训练有素的医护人员相互配合完成，而且受ICU科室文化及结构等因素影响，有必要在不同的医院实施并验证，使该集束化护理策略更加规范合理，并达到最佳的效果。