医联体内远程胸部DR图像质量及其影响因素

史 珊，张 磊， 刘丰梅， 李宝志，杨学东

近年来，互联网远程影像诊断方兴未艾，区域医联体是其中一种被广泛接受的形式，以某大型医院为中心，辐射到基层医院，通过合理配置优势资源、提高基层医疗水平及工作效率，给基层医院及老百姓提供了很多便利[1-3]。由于基层医疗水平参差不齐，随着医联体发展及规模的扩大，对医联体内影像质量的评估及控制就愈发重要。本研究旨在评估中关村华医移动医疗技术创新研究院旗下华医民生影像中心远程影像诊断胸部X线摄片质量及其影响因素。

1 对象与方法

1.1 对象 在华医民生影像中心远程影像诊断系统中，选取其围场县医学影像诊断基地自2017-01至2018-05的胸部后前位DR图像，每个月根据月总检查数由在线随机数生成器生成20个随机数进行评估，若病例无效，则再生成一组随机数进行选取，直至20个；共计17个月，收集340例患者胸部X线片。患者平均(56.3±22.0)岁，女157例，男183例。

1.2 方法 对340例胸部X线片进行图像质量评分，分析评分的一般特征；收集可能影响图像质量的因素，例如设备、技师、患者、加入医联体时间等方面的因素，采用多元线性回归分析。

1.3 观察指标

1.3.1 图像质量评分 评分标准依据欧洲共同体组织(CEC)出版的《放射诊断摄影影像的质量标准》[4]，其中胸部后前位评分标准有十项：(1)摄片时深吸气(由横膈上的肋骨位置评价—第6前肋或第10后肋)并暂停呼气；(2)胸廓两侧对称性显示，由两侧锁骨中点至胸椎棘突间距是否一致来确定；(3)肩胛骨边缘在肺野之外；(4)两侧整个肺边界及横膈上整个肋骨骨架显示；(5)整个肺部的血管影清晰显示，特别是末梢血管；(6)气管和邻近的支气管清晰显示；(7)心脏和主动脉的边缘清晰显示；(8)横膈和两侧的肋膈角清晰显示；(9)心后肺和纵隔可见；(10)通过心脏影像脊柱可见。每项各1分，总分最高10分。由广安门医院放射科5年以上工作经验的一名医师及一名技师共同协商评分。

1.3.2 甲、乙、丙级片和废片比例 根据《全国放射科QA、QC学术研讨会纪要》的评定标准[5]对甲、乙、丙级片和废片进行评定。(1)甲级片：双侧胸锁关节对称，肩胛骨位于双肺野以外，能看清第1～4胸椎椎体及椎间隙，下半部分胸椎和心脏后的肺纹理隐约可见，肺纹理、肋骨、膈肌清晰可见，没有移动模糊影，双侧胸廓肺野、肋膈角包括在照片内，胶片两缘与胸廓间的距离相等。(2)乙级片：位置正确，图像清晰度可，基本符合诊断要求，与甲级片相比有1项缺陷，但不影响诊断。(3)丙级片：与甲级片比有2项缺陷，但尚能诊断。(4)废片：存在1或2项以上缺陷导致无法诊断。

1.3.3 可疑的因素 (1)设备因素：抽样内所有卫生所均使用同一型号设备，为新华XHX300B，使用年限基本一致，无显著性差异；(2)技师情况：包括受教育年限(以年为单位)、工作年限(以年为单位)等；(3)患者年龄；(4)加入医联体的时间(以年为单位)。

2 结 果

2.1 图像质量情况 加入医联体后，DR图像质量随着时间的延长评分质量越来越高(表1)；各项评分标准中，第1、2、3、10项评分较低(表2)。甲、乙、丙级片及废片的评定情况：甲级片8例(2.4%)，乙级片79例(23.2%)，丙级片237例(69.7%)，废片16例(4.7%)。

时间平均值最大值最小值2017-017.3±1.0952017-026.8±2.2922017-037.4±1.7922017-047.6±0.8962017-058.4±0.81072017-067.8±1.0962017-077.4±0.9952017-087.8±0.81062017-098.0±1.01072017-108.0±0.8972017-117.8±1.7922017-127.9±0.7962018-017.6±1.1952018-028.2±0.8972018-037.5±1.4942018-048.7±0.81072018-058.6±1.2105

评分项平均值10.8±0.420.4±0.530.2±0.441.0±0.250.9±0.361.0±0.271.0±0.181.0±0.190.9±0.3100.8±0.4

注：各个评分项的最小值均为0，最大值均为1

2.2 影响因素 图像评分总分与加入医联体的时间长度及患者年龄显著相关，其中加入医联体时间长度与图像评分总分呈正方向变化，即加入时间越长，图像评分总分相对越高；而患者年龄与图像质量总分呈负方向变化，即患者年龄越大，所得到的图像评分总分相对越小。图像评分总分与技师的受教育年限、工作年限无关(表3)。

表3 图像评分总分影响因素的多元线性回归分析结果

3 讨论

3.1 图像质量评分情况 DR图像质量对影像诊断有非常重要的意义，如果图像质量差，会影响图像的清晰度及对比度，进而影响诊断甚至不能诊断，而好的图像质量不同组织结构对比清晰，更有助于诊断、提高平片检出率及诊断符合率[6]。经检索，本研究是国内首次通过远程的方式，对某医联体内部的胸部X线图像进行图像质量分析。

本研究统计结果发现，第1、2、3、10项评分较低，第2、3项最低，可见是摄片中较为普遍的问题。第1、2、3项与患者摆位及配合程度相关，其中第1项部分患者吸气不足，一部分可能由于年龄、肥胖、心肺功能等问题不能配合，极少数为未屏住呼吸；另外可能与技师与患者的沟通有关，提前告知患者、特殊患者进行呼吸训练，有助于患者深吸气并屏住呼吸。第2、3项中胸廓是否对称、肩胛骨边缘是否在肺野之外则主要与技师的摆位有关。虽然第2、3项分值随时间推移呈波动性上升，但鉴于评分的平均值仍远低于其他各项评分，因此是在今后的工作中需要特别注意及持续改进的。第10项分值低的原因，多与摄影条件不合理有关，使得影像密度对比度欠佳。虽然DR的曝光参数已设定好，但日常工作中，患者体型、胖瘦不一，应该根据具体情况对曝光参数进行调整[7,8]，以获得最佳的对比度，为诊断提供良好的图像。

根据甲、乙、丙级及废片标准评定，甲级片仅占2.4%,而废片率则达4.7%。甲级片少的主要原因为人为因素，摆位欠佳，因此要加强技师基本功的训练，规范摄片摆位；废片产生的主要原因则为摄影条件不合理、曝光不足或曝光过度，使得图像对比度极差，不能诊断，所以要加强技师对摄像参数的掌握及调整，督促其提高业务水平。另外，在评分过程中，发现有少部分患者有体外异物，多为项链、胸罩等，因此技师在工作中应要求患者尤其是女性患者去掉项链、胸罩等异物，同时做好解释工作，以取得患者的配合[9]。

3.2 图像质量的影响因素分析 本研究胸部DR图像质量影响因素多元线性回归分析显示图像质量与加入医联体的时间长度有关，呈正方向变化，说明随时间的延长，图像质量呈波动性上升。这个结果的出现可能是由于接入远程影像系统后，原有工作流程发生变化，技师摄片不合适，远程报告医师会通过微信群或电话等进行反馈，通过这种效率不太高的方式，缓慢地提高摄片质量。

同时，也发现图像质量与患者年龄有关，呈负方向变化，即患者年龄越大，所得到的图像评分总分相对越小，但是回归系数极小，仅0.006，即患者年龄每增加1岁，图像质量总分减少0.006。本研究随机选取的病例中老年人居中，其中50岁以上占75.9%，推测为随着年龄的增加，患者在呼吸配合度方面稍差所致。

图像质量与技师的受教育年限、工作年限无关，分析其原因，胸片的拍摄技术难度相对较低，经过短时间的培训，技师均能掌握。

虽然DR胸部X线片中仍存在诸多问题，但整体来看，绝大多数图像对心肺及纵隔显示较好，对比度可，对诊断没有太大影响，仍能符合诊断要求：一方面，说明了整体工作仍符合诊疗规范；另一方面也得益于数字化摄影的优势，数字图像分辨率高、灰阶度广，同时可用计算机软件窗口技术进行窗宽窗位的调整[10]。

医联体和远程影像是一种新兴的工作方式，有很多问题需要解决，与传统放射科内部的质控活动类似，医联体内部的质控也应该常抓不懈，在今后的工作中，医联体内部，上级医院与基层医院必须加强互动和质控。建议做到以下几点：(1)制定明确的各个部位摄片的质控标准、进行定期抽查与检查；(2)加强技师工作的监督与技能培训；(3)并注意提高技师与患者的沟通技巧，以进一步提高摄片质量。