不同血液净化方式对维持性血透患者微炎性状态的影响

任永强，魏雅娟，曹亚南，何光伦，刘海岭

随着血液净化技术的发展，维持性血液透析(maintance hemodialysis，MHD)患者的生存率不断提高,对MHD患者长期并发症的防治、提高其生活质量成为临床探讨热点。本研究对我院140例MHD患者接受不同血液净化方式治疗12个月后微炎性反应状态情况进行调查，并对比分析，旨在为临床诊治提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2015-01至2017-12我院血液透析中心152例MHD患者，均符合美国国家肾脏病基金会“肾脏病生存质量指导(K/DOQI)”分期CKD5期诊断，GFR<15 ml/(min·1.73 m2)，且血液透析治疗时间≥1年，3次/周， 4 h/次。入组前没有严重的肺部感染、呼吸功能衰竭、心功能不全、脑出血、脑血栓等并发症，以及其他严重的免疫、肿瘤等疾病。其中有12例由于个人原因不能保证治疗次数，以及转院等原因不再纳入观察，共140例患者入选。其中男87例，女53例；年龄33～72岁，平均65.4岁。原发病：慢性肾小球肾炎61例，糖尿病肾病37例，高血压肾病22例，梗阻性肾病9例，多囊肾6例，其他5例。采用随机化分组法140例分为4组：HD组(血液透析组)、HFD组(高通量血液透析组)、HDP组(血液透析滤过组)、HP组(血液清流组)，每组35例，入组前4组患者在年龄、性别、透析龄、血压、血色素等方面差异无统计学意义(P>0.05，表1)。本研究已通过医院伦理委员会批准并签订知情同意书。

项目HD组HP组HDF组HFD组F/χ2P年龄(岁)63.2±17.866.5±18.565.7±16.364.3±21.90.5310.661性别(n;%) 男17(48.6)14(40.0)16(45.7)18(57.1)2.1470.543 女18(51.4)21(60.0)19(54.3)17(42.9)血压(n;%) 正常7(20.0)14(40.0)13(37.1)10(28.6)3.9770.264 高血压28(80.0)21(60.0)22(62.9)25(71.4)血红蛋白(n;%) <110g/L19(54.3)15(42.9)21(60.0)18(51.4)2.1470.543 ≥110g/L16(45.7)20(57.1)14(40.0)17(48.6)

注：HD组为血液透析组、HFD组为高通量血液透析组、HDP组为血液透析滤过组、HP组为血液清流组

1.2 治疗方法 HD组采用费森尤斯(Fresenius)4008B型透析机，Fresenius F7透析器，膜面积1.6 m2，超滤系数9.8 ml/(h·mmHg)。血流量200～250 ml/min，透析液流量500 ml/min；HDF组采用Fresenius 4008 s型血滤机，Fresenius F60血滤器，膜面积1.3 m2，超滤系数40 ml/(h·mmHg)，血流量250～300 ml/min，透析液流量600 ml/min；HFD组采用Fresenius FX60透析器，膜面积1.4 m2，超滤系数46 ml/(h·mmHg)，血流量250～300 ml/min，透析液流量500 ml/min；HP组采用HA80树脂灌流器，先血液灌流治疗2 h后改为血液透析。血管通路均为动静脉内瘘或中心静脉插管，河北紫薇山碳酸氢盐透析液，杭州九源低分子肝素钠(吉派林)抗凝。

1.3 检测内容及方法 4组分别在入组前、治疗12个月后，采用日本奥林巴斯AU400生化仪，日本和光纯药株式会社生化检测试纸。于透析前空腹抽取静脉血检测CRP、IL-6、TNF-α、PCT，以及SCr、BUN、Hcy、iPTH等指标，并对比分析。

2 结 果

2.1 CRP、IL-6、TNF-α、PCT炎性反应因子比较 HD组、HP组治疗前与治疗后差异无统计学意义， HDF组、HFD组治疗后与治疗前比较水平下降，差异有统计学意义(P<0.05)； HDF组、HFD组治疗后分别与HD组、HP组比较明显降低，差异有统计学意义(P<0.05，表2)； HFD组治疗后与HDF组比较炎性因子水平差异无统计学意义。

组别CRP(mmol/L)IL-6(ng/L)TNF-α(μg/L)PCT(ng/ml)HD组 入组前15.47±7.6138.47±9.177.26±2.134.41±1.83 治疗12个月14.19±7.3436.45±8.556.85±2.224.16±1.24HP组 入组前16.46±8.1736.23±7.146.97±2.034.22±2.63 治疗12个月13.47±6.4432.02±8.115.72±1.873.97±1.51HDF组 入组前17.16±8.1241.12±7.967.13±1.244.24±1.13 治疗12个月7.47±6.63①②21.71±8.64①②4.53±1.43①②0.96±0.63①②HFD组 入组前15.47±7.6138.47±7.548.01±2.164.57±0.89 治疗12个月8.03±6.24①②23.26±8.22①②3.92±1.71①②1.17±0.55①②

注：与入组前比较，①P<0.05；与HD组、HP组治疗后比较，②P<0.05

2.2 sCr、BUN、iPTH、Hcy、β2-MG尿毒症毒素水平比较 4组sCR、BUN水平治疗前后比较差异无统计学意义。HD组治疗后β2-MG、Hcy、iPTH水平与治疗前比较差异无统计学意义，HP组、HDF组、HFD组β2-MG、Hcy、iPTH水平分别与治疗前比较显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)；HP组、HDF组、HFD组治疗后分别与HD组比较β2-MG、Hcy、iPTH水平均显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)；HDF组、HFD组分别与HP组比较，差异均有统计学意义(P<0.05，表3)；HDF组与HFD组比较无统计学意义。

组别SCR(μmol/L)BUN(mmol/L)β2-MG(mg/L)Hcy(mg/L)IPTH(pg/ml)HD组 入组前837±12928.43±7.6124.12±11.6846.68±23.25654±240 12个月537±11613.89±5.6522.24±13.1943.17±20.45631±196HP组 入组前824±11326.87±7.9422.93±10.1843.57±19.82672±238 12个月559±10612.97±5.3312.97±8.68①②25.75±16.63①②334±162①②HDF组 入组前831±12429.12±8.4524.12±11.6848.14±17.79662±218 12个月568±11813.16±4.967.12±5.63①②③18.97±11.56①②③291±146①②③HFD组 入组前812±12628.74±7.6623.11±11.7544.36±14.47634±223 12个月546±11511.53±3.776.72±5.19①②③12.14±12.32①②③156±112①②③

注：与入组前比较，①P<0.05；与HD组比较，②P<0.05；与HP组比较，③P<0.05

3 讨 论

MHD患者由于肾功能丧失，肾脏对炎性反应因子清除减弱，因此，有研究发现35%～65%规律血液透析患者存在慢性持续性的微炎性状态[1]。MHD微炎性状态与心脑血管事件、营养不良、动脉硬化等密切相关[2]，是影响残余肾功能和透析充分性的关键因素[3]。目前普遍认为，微炎性状态是单核/巨噬细胞系统持续活化的结果，血液透析患者由于外周血单核细胞与透析膜或透析液中污染的内毒素接触，可导致单核细胞活化，成倍地加重了炎性反应的发展。尿毒症患者的微炎性状态主要以hs-CRP、IL-6、TNF-α等炎性因子水平的升高为特征[4]。特别是hs-CRP是体内重要的炎性反应标志物之一，是微炎性状态主要诊断标准之一[5]，MHD患者血清CRP上升但不超过15 mg/L是微炎性反应的标志[6]。PTC在细菌感染时会显著升高。Tamaki等[7]检测99例自身免疫性疾病患者，PCT诊断细菌感染的敏感度准确率是0.8，敏感率53.3%，特异性97.1%。iPTH、Hcy、β2-MG属于尿毒症大中分子毒素，β2-MG、Hcy也参与体内的炎性反应、氧化反应，能引起脂质过氧化损伤血管内皮，导致动脉粥样硬化[8]，iPTH已经被确认可引起尿毒症临床症状并作为治疗效果的观察指标[9]。

随着血液净化技术的不断进展，通过不同的透析方式充分清除尿毒症患者体内的毒素减少并发症的发生是近年来临床讨论热点。HFD主要采取高通量透析器和超纯透析用水，利用对流、弥散的原理，达到充分、持续清除尿毒症大中小分子毒素的目的。国外有大量研究报道应用HFD可以改善MHD患者的氧化应激和微炎性状态[10]。HDF是通过透析液和置换液对流、弥散原理，清除尿毒症大、中、小分子毒素，缺点是需要大量置换液，医疗费用较高。HP是利用树脂或活性炭吸附原理清除尿毒症毒素，缺点是医疗成本高，操作比较复杂，而且容易出现过敏反应。

本研究对比分析了HD、HDF、HP和HFD四种治疗方式对MHD患者炎性反应因子清除情况，与HD组对比，HDF组、HFD组炎性反应因子水平下降，差异有统计学意义。与文献[1，7，9]报道一致。但本研究结果发现，HP组与HD组比较差异无统计学意义，对微炎性状态也无改善作用，与文献[11]报道不一致。可能与患者血液灌流每周一次的治疗次数较少有关，也可能与HP治疗中灌流器中的吸附材料对患者免疫系统有刺激作用有关。 HFD组与HDF组比较，两组患者CRP、IL-6、TNF-α、TCP水平无明显差别，与刘娜等[12]报道的HFDF改善尿毒症患者微炎性状态优于HFD+HP方案不一致，有待增加病例进一步讨论。主要与HFD的超纯透析用水和高分子膜的透析器减少了血膜反应、每周3次血液净化治疗能充分清除尿毒症毒素有关。本研究中，4组患者在清除sCr、BUN等小分子毒素方面没有差别；但是，在清除iPTH、Hcy、β2-MG等大中分子毒素上HP、HDF、HFD组显著优于HD组。 HP组、HDF组、HFD组3组之间比较，HDF组优于HFD组，HFD组优于HP组，差异均有统计学意义。说明尿毒症患者微炎性状态形成的主要原因可能与透析用水、透析器和透析管路的生物相容性有关，也与患者体内大、中分子毒素的蓄积有关。

综上所述，在4种血液净化模式中，HDF、HFD生物相容性最好，清除效率最高，能显著纠正MHD患者微炎性反应状态，且二者临床效果没有差别。但是，HFD只需要普通透析机，操作简单，成本较低，更值得推广。