改良ACR TI-RADS 超声词典鉴别甲状腺滤泡性肿瘤良恶性的临床研究

陈铃 刘晗 张建兴 周榆腾 黄学阳 阳宇 刘桂连

广州中医药大学第二附属医院1超声科，2甲状腺外科，3病理科（广州510120）

甲状腺滤泡性肿瘤包括甲状腺滤泡癌（thyroid follicular carcinoma，TFC）和滤泡性腺瘤（thyroid follicular adenoma，TFA），其中TFC 约占甲状腺滤泡性肿瘤的15%～30%。TFC 是仅次于甲状腺乳头状癌的甲状腺恶性肿瘤，居甲状腺恶性肿瘤的第二位；死亡率高于甲状腺乳头状癌，11%～15%可发生转移。目前仅从细胞学检查或临床特征方面对甲状腺滤泡性肿瘤的良恶性鉴别诊断困难。

TFC 的诊断缺乏公认的超声诊断标准，在超声评估中往往会出现误诊或延迟诊断。ACR 超声TI-RADS 诊断词典［1］虽然提供了规范且有价值的词典，但由于诊断词典是基于占甲状腺恶性肿瘤中巨大多数的甲状腺乳头状癌所给出，对于TFA及TFC 难以给出有效的鉴别点［2］。超声对于非滤泡性肿瘤的诊断符合率为86.5%，但对甲状腺滤泡性肿瘤的诊断符合率仅为18.2%［3］。目前国内外针对甲状腺滤泡性肿瘤良恶性鉴别诊断的超声影像学的研究较少，且标准不一。本研究拟通过改良ACR TI-RADS 超声诊断词典对甲状腺滤泡性肿瘤良恶性的鉴别诊断价值，探讨为TFC 的早期诊断和治疗提供有价值的影像学信息。

1 对象与方法

1.1 研究对象对2011年10月至2019年2月经甲状腺外科进行手术切除，并经组织病理证实为滤泡性肿瘤的121 例连续性病例进行回顾性分析；其中TFC 50 例，TFA 71 例。

1.2 仪器与方法采用美国GE 公司的GE logiq E9，法国Supersonic Imagine 声蓝，西门子S2000 彩超诊断仪，探头频率10～15 MHz。所有的患者术前均采用高档彩色多普勒超声诊断仪进行甲状腺及颈部淋巴结的规范化扫查，获得灰阶及彩色多普勒超声图像，图像存储在PACS 系统。由两名高年资甲状腺超声医生盲法评估分析术前超声图像，意见不一致时，由第三方副高以上医师进行仲裁。

1.3 图像评估标准采用2017年ACR TI-RADS分类的规范化超声描述词评估结节的各项超声特征的基础上，基于既往研究［2］扩充晕环、结节血流以及血管模式等诊断描述词。边缘：光滑、不明确（模糊）、分叶（分叶状突入邻近组织）或不规则（锯齿状、毛刺，或成角）、腺体外浸润［1］。边缘分叶或不规则定义为边缘不规整。晕环［4］，为围绕结节的低回声带，分为：规则晕（均匀厚度、完整）和不规则晕（不均匀厚度、不完整）。结节内部血流采用Adler血流分级分为0、1、2、3级，结节血管模式分为：无血流，外周血流为主（环状或半环状），中央血流为主，混合血流［5-6］。TFA、TFC典型病例见图1、2。

图1 TFA 典型病例Fig.1 A case of thyroid follicular adenoma

1.4 统计学方法采用SPSS 24.0 统计软件包进行分析。计量资料进行正态性检验，符合正态分布采用t 检验，不符合正态分布的计量资料采用秩和检验。计数资料采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

图2 TFC 典型病例Fig.2 A case of thyroid follicular carcinoma

2 结果

2.1 临床病例特征研究组TFC 50 例（包含广泛性滤泡癌4 例，低分化滤泡癌1 例，高分化滤泡癌1例；合并甲状腺微小乳头状癌2例），其中男11例，女39 例，年龄（42.56 ± 12.35）岁，最大直径（32.5 ±12.28）mm，范围9 ～74mm。对照组：TFA 71 例，其中男14 例，女57 例，年龄（44.35 ± 15.54）岁，最大直径（32.70±18.18）mm，范围6～100 mm。甲状腺滤泡性肿瘤良恶性组的年龄及最大直径均差异无统计学意义（t=0.62，P ＞0.05；t=0.07，P ＞0.05）。

2.2 超声声像图特征121 例甲状腺滤泡性肿瘤结节中均未发现极低回声及囊性结节，所有结节内部均可见血流信号。TFC 与TFA 在边缘、晕环、内部血流分级、血管模式的差异有统计学意义（P ＜0.05），而形态、内部回声、是否出现囊性变和钙化的差异无统计学意义（P ＞0.05）。TFC 和TFA的超声征象的比较，见表1。各个超声征象预测甲状腺滤泡癌的价值，见表2。

2.3 转移情况上述TFC 病例中仅1 例低分化滤泡癌同时发生了颈部淋巴结转移和肺转移。

3 讨论

有研究表明［2］，ACR TI-RADS 分类在结节良恶性鉴别诊断中尚有不足，产生的根本原因在于词典中过于精简描述词，而导致对于一些特殊疾病描述存在一定的缺失，如取消的“晕环”等描述词［1，4］。2015年ACR TI-RADS 白皮书中将晕环描述为完全或部分包绕结节的低回声带，可分为均匀厚度和不均匀厚度，即规则晕和不规则晕。甲状腺结节本身的包膜、包膜周边的血管绕行、甲状腺组织受压萎缩、炎性渗出等在超声声像图上均可以表现为晕环。

由于大多数甲状腺恶性肿瘤不具有包膜，均匀的晕环常常出现在良性的结节中。有文献指出，约有10%～24%的甲状腺癌可出现规则晕和不规则晕［4］。TFA 组织病理学表现为无侵袭性特征或有包膜侵犯但未突破包膜。TFC 的主要依据为包膜和微血管侵犯，癌细胞局部突破包膜，随后纤维组织覆盖，当癌细胞突入正常的甲状腺组织较深时，声像图上表现为厚薄不一的晕环，或晕环消失，甚至出现边缘不规整。有研究表明，不规则晕环对于甲状腺癌的良恶性的鉴别具有一定的价值［2］，尤其对于TFC 具有较高的阳性预测值。在本研究中，规则晕和不规则晕均可以出现在TFA 与TFC 中，不规则晕环对于TFC 的诊断具有较高的特异性（87.32%），但敏感性较低（仅20%）。

表1 甲状腺滤泡癌与滤泡性腺瘤的超声征象的比较Tab.1 Comparison of sonographic features between thyroid follicular carcinoma and follicular adenoma 例

有研究报道［7］，TFA 与TFC 的超声表现非常相似，主要表现为等回声或低回声；病灶体积较大、无晕、低回声、有钙化、无囊性变有助于TFC的诊断。另有研究指出［10］，低回声是TFC 的高危因素。究其原因可能是滤泡细胞快速、紊乱生长，失去正常的甲状腺实质中滤泡的正常有序排列。本研究显示，TFC 表现为低回声60%（30/50），等回声38%（19/50）；TFA 中低回声52.11%（37/71），等回声46.47%（33/71），差异无统计学意义。

结节内微钙化是甲状腺乳头状癌的特异性征象，但TFC 由于缺乏砂粒体结构，内部钙化少见。边缘钙化和蛋壳样钙化被认为是良性或TFA 的特征性表现；然而，也有研究指出［8］，边缘钙化可出现在甲状腺恶性肿瘤，如甲状腺乳头状癌和TFC；边缘钙化中断且有部分低回声突出钙化应考虑恶性的可能，但特异性低。本研究中，钙化在甲状腺滤泡性肿瘤的良恶性组中差异无统计学意义（P ＞0.05），19%（23/121）的滤泡性肿瘤结节中出现钙化。3 例边缘钙化均出现在滤泡性腺瘤。

有研究［1，4，9-10］认为彩色多普勒血流对于甲状腺良恶性结节鉴别诊断的意义不大。但更多的研究则认为彩色多普勒超声可以有助于滤泡性肿瘤的良恶性的鉴别，TFA 主要表现为周边血流，内部血流较少；而TFC 则常常出现内部血流信号丰富、紊乱或不规则［11］。本研究中，88%（44/50）TFC 中有中度丰富的血流信号，血管分布方式以中央血流为主80%（40/50），有别与TFA 的内部血流分级及血管模式改变（P ＜0.001）。

表2 超声征象预测甲状腺滤泡癌的价值Tab.2 The value of sonographic features in predicting thyroid follicular carcinoma%

TFC在病理学上又分为微小浸润型和广泛浸润型。研究表明，广泛浸润型甲状腺滤泡癌往往具有多项恶性超声特征，与仅有一种恶性特征的微小浸润型滤泡癌相比，广泛浸润型甲状腺滤泡癌声像图特征以形态不规则、边缘呈分叶状或不规则、无晕环、低回声以及微钙化更多见（P ＜0.005）［12］。本研究4 例广泛浸润型滤泡癌样本量中3 例表现为边缘呈分叶状或不规则；边缘呈分叶状及不规则预测滤泡癌的敏感性和特异性为：26.00%和98.59%。

综上所述，改良ACR TI-RADS 超声词典中，边缘呈分叶状或不规则、不规则晕环、内部血流3 级、中央血流为主对TFC 的诊断具有临床价值。边缘呈分叶状或不规则可以作为甲状腺滤泡癌诊断的一项重要的指标。但值得注意的是，形态规则、边缘光滑的等回声或低回声结节，若出现中央血流为主，且血流分级达3 级，也要高度怀疑TFC可能。

最后，本研究是一项基于PACS 系统内存储图像的回顾性研究，存储图像不能完全反映病变的整体形态学改变及血流动力学改变。同时由于TFC 的发病率稀少，超声图像显示容易受到仪器、操作者主观性等因素的影响，本研究中样本量有限，结果可能存在一定的偏倚。因此，未来需要多中心及更大样本量进行前瞻性研究。