两种实习教学方式对医学生临床能力提升的对比分析

蔡东峰，邓婉坤，洪 嵩，熊 伟，刘 毅，彭笳宸

(遵义医科大学附属医院，贵州 遵义 563000)

临床医学具有很强的理论性和实践性，根据我国现行医学人才培养体制，医学生完成课堂基础医学知识学习后，需进入临床实习阶段。该阶段是医学生从理论走向实践的重要桥梁，可总结并升华课堂所学知识，使之能正确地指导临床实践。然而，针对临床实习教学，目前尚无一种公认效果较好的教学方式。

我科室主要有两种实习教学方式：传统教学方式与全程参与式教学方式。传统教学方式下，实习医生主要以学生的身份参加临床，按照教学计划组织其参加教学查房、临床讲座、病例分析等教学活动。全程参与式教学方式，实习医生全程参与患者诊治过程。为比较两种教学方式的优劣，我们对比分析了全程参与式教学与传统教学在实习医师临床能力培养中的作用。

一、对象及方法

1.研究对象。2017年1月至10月在遵义医科大学附属医院骨科实习的5年制临床医学本科生。纳入标准：完成课堂教学并进入临床实习的5年制临床医学本科生；骨科实习时间为4周。排除标准：因故请假时间大于3天；不愿意参加研究的实习医生。

2.研究方法。研究对象入科时被随机分配进入实验组(全程参与式教学组)及对照组(传统教学组)。实验组：实习医生全程参与病史收集、病情分析、治疗方案制定、及医患沟通。对照组：实习医生协助住院医师管理病人，并根据科室具体教学计划，按时参加教学查房、临床小讲座、病例分析等教学活动。

3.考核方案。考核方式主要为笔试及技能考核。使用Gregory等人编制的SEGUE量表评价实习医生医患沟通能力[1]。研究对象在入科和出科时分别接受一次考核。成绩中理论考试占60%，临床技能操作占40%。技能考核实习医生对病人病史采集、体格检查等临床技能。

二、研究结果

1.分组结果。共纳入115名实习医生参与研究。3名实习医生因为事假超过3天被排除，2名实习医生拒绝参加随机分组而被排除。57名实习医生被随机分入实验组，58名实习医生被随机分入对照组。实验组中3名实习医生不能适应该组的工作方式而选择退出。最终，实验组54名医生获得随访，对照组58名医生获得随访(见表1)。两组基本信息基线无明显统计学差异。

表1 参与研究的实习医师基本信息

*P<0.05

2.考核结果。(1)入科考试：实验组与对照组比较，专科知识无统计学差异(76.3±3.3 vs 77.2±2.1)；沟通技能无统计学差异(20.11±2.4 vs 20.14±2.4)(见表2)。(2)出科考核：实验组基础知识优于对照组(92.5±4.6 vs 82.3±5.1)，差异有统计学意义(P<0.05)；实验组沟通技能优于对照组(23.14±3.7 vs 20.67±4.3)，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。(3)实习阶段提升：实验组基础知识平均分优于对照组(23.7±2.3 vs 10.3±1.3),差异有统计学意义(P<0.05)；实验组沟通技能优于对照组(3.53±1.2 vs 0.52±0.4),差异有统计学意义(P<0.05)(见表4)。

表2 入科考核成绩

*P<0.05

表3 出科考核成绩

*P<0.05

表4 实习阶段成绩

*P<0.05

三、讨 论

研究结果发现，全程参与式教学组的理论成绩、技能成绩、沟通能力及临床能力提升全面优于传统教学组。因此，全程参与式教学方式更利于达到这一教学目标。

究其原因，全程参与式教学方式融合了多种教学方式(传统教学方式、PBL教学方式、循证医学教学方式)的长处。传统式教学注重向学生灌输医学知识，但不能很好的引导学生运用知识。PBL教学方式注重以问题为导向，让学生主动获取知识[2]。PBL教学方式主要让学生通过一些条件分析典型病例，主动学习，再由教师讲解以达到获得相关知识的目的。可在一定程度上锻炼学生分析问题、解决问题的能力[3-4]。全程参与式教学过程中，既有教学查房、讲座及技能培训等教学形式，又不拘泥于这些形式，更多是通过PBL的教学方式引导学生自主学习。与PBL教学形式不同之处是全程参与式教学方式面对的是真实病人、真实问题，使学生在临床实践中锻炼临床思维能力。

全程参与式教学锻炼了医学生循证思维能力。循证医学教学注重让学生通过广泛查阅文献获得解决问题的最佳方案，培养学生获取信息、解决问题的能力。传统教学注重知识的完整性和连贯性，让学生接受大量教科书上的知识，容易使医学生的思维教条化[5]。全程参与式教学迫使实习医生主动发现问题与矛盾，主动寻找解决方法——自主查阅书籍及文献，并评价证据，结合临床实际综合分析并解决临床实际问题。这实际上就是循证医学的践行过程。

因此，全程参与式教学相对于传统教学方式，综合了PBL教学方式及循证医学教学方式的优点，直接将PBL及循证医学的方法应用于实践之中。

通过本研究，我们认为这种教育方式相比较传统教学方法而言，不仅可培养医学生的责任心，提高其医患沟通能力，还能提高实习医生的临床思维能力，提高学习的主动性和积极性，更有利于基础知识及技能的掌握。