宫颈HSIL行锥切术后病灶残留的高危因素及子宫切除时机探讨

王三锋 胡 克 钟沅月 麦 碧 何 裕 张 煦 黎玉涵

（广东省妇幼保健院妇科，广东 广州 511400）

宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤之一，随着宫颈癌筛查普及，临床中癌前病变的发现大幅增加。宫颈癌前病变传统病理命名是宫颈上皮内瘤变三级（CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ），2012年ASSCP提出用两级分类法代替三级分类法来命名宫颈癌前病变，即低级别鳞状上皮内病变（lowgrade squamous intraepithelial lesion，LSIL）和高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）[1]，两级分类法弥补了以前三级分类法的不足[2]。宫颈LSIL约90%可自然消退，无需治疗，随诊即可；宫颈HSIL进展为宫颈癌的风险有20%左右，应积极治疗。宫颈锥切是宫颈HSIL有效治疗手段，锥切术后病变有残留风险，影响因素有争议；子宫切除术是宫颈HSIL的选择之一，手术选择时机也有一定争议[3-4]。本研究选择广东省妇幼保健院2015年1月至2017年12月因宫颈HSIL行切除子宫者作为研究对象，探讨宫颈HSIL宫颈锥切术后病变残留的危险因素及子宫切除术的手术时机。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2015年1月至2017年12月在广东省妇幼保健院就诊的宫颈HSIL患者，根据宫颈癌前病变三阶梯原则诊治。纳入标准：①患者有性生活，无生育要求；②患者无严重内外科合并症；③患者及家属有切除子宫的强烈意愿；④患者能按要求定期随访；⑤患者无腹腔镜手术禁忌证；⑥患者诊疗过程均为经培训合格的宫颈病变专业组医师诊治。

1.2 诊治流程：患者均按诊疗规范行宫颈癌筛查，有严格阴道镜指征，阴道镜检查病理活检提示宫颈HSIL；再按规范行宫颈锥切术（均为宫颈LEEP术），术后常规石蜡病理学结果提示仍为宫颈HSIL，除外癌；根据患者意愿行腹腔镜下筋膜外子宫切除术；术后半年、1年各随访一次，行阴道残端液基细胞学检查（TCT）及高危型HPV 检测（HR-HPV）。

1.3 观察指标：收集患者年龄、术前HR-HPV类型、阴道镜下宫颈转化区类型、宫颈锥切病理结果、宫颈锥切后切缘病理情况（切缘阳性、切缘阴性）、颈管补切病理情况、子宫切除术后病理结果（病灶残存有，无）。子宫切除术后患者均6个月、12个月随访，随访内容包括TCT、HR-HPV检测。

1.4 病理学判定：所有组织病理均经两个以上高级职称病理科医师评估。宫颈锥切切缘阳性指宫颈锥切术后切缘可见病变或切缘与病变距离＜1 mm[5]。宫颈管补切组织有HSIL病变为宫颈补切阳性，没有病变为阴性。病变残留指子宫切除术后残存宫颈组织仍有HSIL及以上病变。宫颈癌分期按FIGO2009年分期标准。

1.5 HR-HPV检测方法：选择广东凯普生物科技股份有限公司HPV 分型检测试剂盒，检测14 种高危型别：HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68。

1.6 统计学处理：采用SPSS23.0软件进行统计分析，所有统计检验为双侧检验。计数资料以绝对数和百分数（%）表示，采用卡方检验或Fisher 精确概率法进行组间比较。影响病灶残留因素纳入logistic多因素分析回归模型计算相关风险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料：107例患者年龄30～71岁，中位年龄49岁，平均年龄（49.18±7.01）岁；＜40岁7例，40岁以上100例。术后病灶残留率为41.12%（44/107），其中癌3例，均为IA1期（癌中切缘阳性2例，切缘阴性1例），宫颈锥切术术后病理升级率为2.8%。

2.2 宫颈锥切术后切缘状态与病灶残留关系：107例患者中，按宫颈术后切缘状态分为切缘阳性组（64例），切缘阴性组（43例），两组病变残留率分别为50%、27.91%，二者差异有统计学意义（χ2=4.3127，P=0.0378）。见表1。

表1 子宫切除术术前切缘状态与术后病变残留率（%）

2.3 宫颈HSIL锥切术后病变残留影响因素：对107例患者年龄、术前HR-HPV类型、阴道镜转化区类型、切缘状态、宫颈管补切状态对宫颈HSIL锥切术后病变残留影响行多因素分析显示：切缘状态对病变残留的影响有统计学意义（P=0.039），切缘阳性增加病变残留风险，OR=2.469（95%CI 1.05～5.83）。年龄、术前HR-HPV类型、转化区类型、宫颈管补切状态对病变残留影响无统计学意义，不是高危因素。见表2。

表2 宫颈HSIL锥切术后病变残留多因素分析

2.4 子宫切除术后HPV转阴情况：107例患者术后半年HPV转阴率为81.31%（87/107），1年HPV消除率为83.18%（89/107），半年和1年转阴率差异无统计学意义（χ2=0.1280，P=0.7205）。见表3。按子宫切除前切缘状态分为切缘阳性组、切缘阴性组；切缘阳性组、切缘阴性组术后半年转阴率分为79.69%、83.72%，两组间差异无统计学意义（χ2=0.2753，P=0.5998）；切缘阳性组、切缘阴性组术后1年转阴率分为82.81%、83.72%，两组间差异无统计学意义（χ2=0.0152，P=0.9020）。见表4。

表3 HPV转阴率与子宫切除术后时间关系（%）

表4 锥切术后切缘状况、HPV类型与HPV转阴率（%）

3 讨 论

宫颈HSIL由于病变的多中心性，手术后病变残留的风险增加。本研究显示宫颈锥切术后病变残留率为41.12%；国内学者对宫颈锥切术后病变残留率的报道不一致，可能与研究方法有关。刘莉等[6]报道1502例宫颈HSIL锥切术后半年残留率为3.2%，该研究均未行子宫切除术，仅以宫颈细胞学结果来判定残留，假阴性较高。文献报道宫颈HSIL子宫切除术后发现锥切术后病灶残留率为32.5%～50.12%[7-8]，与本研究基本一致。子宫切除术后判定病变残留是组织学证据，更准确，但缺点是样本量均较少。对于锥切术后病变残留的影响因素，文献报道也有不一致。苏晓玲等[9]研究显示：绝经年限是病变残留危险因素，切缘阳性、HPV感染对病变残留的影响无统计学意义；但其他研究均显示切缘阳性是病变残留独立危险因素[10-12]；本研究也显示切缘阳性对病变残存有明确影响，是独立危险因素。曹倩文等[13]报道高龄是病变残留危险因素，本研究提示年龄对病变残留无明显影响。

高危型HPV感染是宫颈癌前病变的主要原因，因此宫颈HSIL通过锥切切除病灶来消除HPV。宫颈HSIL去除病灶后HPV转阴时间及影响因素文献报道也无定论。学者张晶等[14]报道宫颈HSIL行宫颈锥切后，术后3～12个月内行第1次复查，HPV转阴率为85.5%；张忠明等[15]报道宫颈锥切术后半年HPV转阴率为86.17%；本研究显示宫颈HSIL子宫切除术后半年、1年HPV消除率为81.31%、83.18%；可以看出宫颈锥切术和子宫切除术1年内HPV转阴率无明确差异。本研究提示切缘阳性和切缘阴性的锥切患者切除子宫后HPV转阴率差异无统计学意义，切缘状态视乎对HPV消除率无影响；王依妮等[16]报道影响宫颈锥切术后HPV转阴的因素不明确，与切缘、年龄、锥切方式、病理类型、孕产次均无明显相关性。有研究指出HPV持续阳性，是病变复发的高危因素[17-19]，因此对于在宫颈HSIL的治疗中HPV转阴消除致关重要，HRHPV的检测在宫颈HSIL管理中显得极为重要。

子宫切除术是宫颈HSIL的可选择治疗方法，临床中子宫切除的时机选择有差异；部分选择阴道镜活检后直切子宫切除，部分选择宫颈锥切同时行快速冰冻病理检查后行子宫切除，也有选择宫颈锥切术后等待常规石蜡病理结果后手术；手术时机的选择差异可能造成术后病理升级，漏诊癌导致手术范围不足。苏晓玲等[9]报道：阴道镜活检后直接切除子宫组病理升级率为7.14%，术前行宫颈锥切再切除子宫病理升级率为3.88%；宫颈锥切快速冰冻病理检查后切除子宫病理升级率为8.16%。郝真等[20]回顾分析宫颈病变高级别病变子宫切除的病理确诊时间发现：宫颈锥切术中冰冻病理结果行子宫切除术后病理升级率为11.88%，宫颈锥切后石蜡病理后再子宫切除病理升级率为0.93%。本研究子宫切除是选择锥切常规病理结果后再手术，结果显示本研究宫颈锥切术后病理升级率仅为2.8%；明显低于前面文献报道的阴道镜活检病理升级率，也低于术中快速冰冻病理的升级率。因此宫颈HSIL子宫切除的手术时间应选在宫颈锥切常规石蜡病理结果后，可降低漏诊率。

综上所述，宫颈锥切术后切缘阳性是病变残留的高危因素，子宫切除应选择在宫颈锥切术后常规石蜡病理结果后进行。本研究的缺陷在于为回顾性研究，病例数相对较少，今后仍需扩大样本量、进一步研究。