19例慢性心力衰竭患者心脏再同步化治疗术后应答反应的临床观察分析

陈嘉楠 张艳芳 王 丽

新疆维吾尔自治区石河子大学医学院第一附属医院心内三科 (石河子 832000)

心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy, CRT)是近20年发展起来的治疗失同步性收缩性心力衰竭的有效措施。通过植入右房、左室、右室电极，发放电脉冲，恢复房室、室间和室内协调收缩，改善心脏的电学失同步，进而改善心脏的机械收缩功能。目前已被许多大型临床试验证明能够减少心力衰竭患者的发病率和死亡率，但即使严格按照指南筛选病人，仍有部分患者疗效欠佳，即所谓无应答，本研究旨在回顾性分析我院行心脏再同步化治疗患者的应答分布情况及长期追踪患者生存状况，分析心脏再同步化治疗的可能预测因子及目前存在的问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年11月—2017年11月于石河子大学第一附属医院行心脏再同步化治疗的 19 例患者，其中男16例，女3例，年龄44～76(63.7±9.48)岁。缺血性心肌病11例，非缺血性心肌病8例；缺血性心肌病均经冠状动脉造影检查后确诊；其中2例行冠状动脉支架植入术，1例行溶栓治疗；所有患者均为左心室射血分数(LVEF)≤35%；QRS波时限均>120 ms；排除急性心肌梗死<3个月的患者。均经组织多普勒证实心脏存在不同步。术前均经过最佳药物治疗6个月以上，随访至少1年以上。根据患者术前术后6个月心脏彩超检查结果，以术后6个月LVEF升高≥5%且NYHA分级降低至少一个级别定义为CRT应答[2]。如果在CRT植入后6个月时未达到上述标准或在此期间发生下列任何一项事件则定义为CRT无应答：①心源性死亡；②因心衰失代偿住院；③心脏移植。

本研究已经本院伦理委员会审批通过。

1.2 资料收集及观察方法

收集患者年龄、性别、基础病因、NYHA分级、合并症、身高、体质量、术前心脏彩超及心电图及血液、胸片等各项指标。

心电图相关指标包括心电图形态、QRS波时限及心电轴左偏情况及ptf-v1情况。心脏机械重构指标采用心脏彩超：左室射血分数、左心房内径、左室舒张末内径、左室短轴缩短率、心室舒张容量、心室收缩容量、二尖瓣反流程度、肺动脉高压情况。

使用EAARN评分[10]预估患者预后，具体方法为：①植入前LVEF<0.22；②年龄≥70岁；③房颤；④内生肌酐清除率(eGFR)<60 mL·min(1.73 m2)；⑤心功能Ⅳ级。符合上述每条标准各得1分。0～1分为低危组；2～3分为中危组；>3分为高危组。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 基线资料

19例患者中，10例患者CRT应答，8例患者CRT无应答，1例患者失访；应答组心功能NYHA分级Ⅱ级2例，Ⅲ级6例，Ⅳ级2例，无应答组心功能NYHA分级Ⅱ级2例，Ⅲ级3例，Ⅳ级3例；应答组及无应答组基线红细胞分布宽度2组有统计学差异(Z=-2.981，P=0.003)；而QRS波时限、肾小球滤过率、年龄、心率、血压、BMI、左室射血分数、左房内径、左室舒张末内径、右室内径、左室短轴缩短率、室间隔、左室后壁、心室舒张容量及心室收缩容量、胱抑素c、尿素、尿酸、白蛋白均无差异。

主要基线资料见表1。

表1 患者基线资料

注：NS为无统计学意义

2.2 18例患者治疗前后心功能、心电图及心脏彩超指标

本研究显示心脏再同步化治疗前后QRS波时限、心功能NYHA分级、左室射血分数、左室短轴缩短率、左室舒张容量、左室收缩容量差异均存在统计学意义(见表2)，而左室舒张末内径、左房内径、右室内径、心输出量则无明显变化。

表2 治疗前后心功能分级、心电图及心脏超声指标比较

注：NS为无统计学意义

2.3 EAARN评估预后分布情况

EAARN评价为低危应答组患者共7人，其中2例于术后7年猝死；评价为低危无应答组共5例，1例于术后生存22个月，最终因胆囊结石伴心衰加重死亡；评价为中危应答组患者2例，其中1例术后无改善，反复因心衰加重入院并于术后7个月再次心衰加重死亡；评价为高危患者1例，术后NYHA心功能恢复为1级，心脏彩超亦恢复正常至今；EAARN评分分布情况见表3，将EAARN评分分为低危及中高危行卡方检验，显示两组应答分布无差异。

3 讨 论

当前，心衰发病率不断攀升且预后不良，有研究显示，其5年生存率甚至堪比恶性肿瘤，仅有55.8%[1]，而CRT作为目前心衰非药物治疗首选治疗方案，已被广泛应用于临床；本研究平均随访46个月，5年生存率为88.88%，显示CRT可显著改善患者心功能NYHA分级，临床症状较前改善，整体生存率大幅提高[12]；QRS波时限较治疗前明显缩短提示患者心电同步较前明显改善；且左室射血分数、左室收缩及舒张末容积均得到明显好转，而左室舒张末内径及左房容积虽有所好转，但差异无统计学意义。

表3 EAARN评分分布情况

Khatib[10]等通过5个临床常用指标制定的EAARN 评分来预测 CRT 患者预后，但该评分终点事件仅为死亡，并未包括心衰加重及心脏移植等患者，且仅为单中心研究；杨绳文[3]等对该评分进行验证发现其区分度不足并创建针对我国患者的CRT预后评分系统，纳入hs-CRP、大内皮素、NYHA心功能及左心房前后径，因本院未能检测患者术前大内皮素故无法使用该评分。本研究使用EAARN评分评价患者与临床并不符合，可能与本研究纳入患者数量少，发生终点事件少，且随访时间长短不一；该评分是否能用于我国CRT患者疗效预测仍需大规模临床数据验证。

本研究发现基线数据分析中仅红细胞分布宽度(RDW)在应答及非应答组中有显著差异，RDW增加显示心脏再同步化治疗无应答，可作为评估心衰患者心脏再同步化治疗预后的评估手段。多项研究评估RDW和LV逆向重塑的基线值之间的关系从而推测RDW预测CRT预后的能力[4-5]。结果均表明，在多变量模型中，基线时RDW升高预测LV逆向重塑较少且预示患者预后不佳。AHF患者NTpro-BNP与其心功能相关且其联合预测预后的价值较高,可能作为AHF患者心功能及患者预后评估的参考指标[13]。而Boros AM[6]对134名患者的研究表明增加的RDW可以预测接受CRT的慢性心力衰竭患者的长期死亡率，与NT-proBNP水平或其他因素无关，且RDW在死亡率预测中具有比NT-proBNP更高的风险分层值。基线RDW水平的增加也预示着缺乏超声心动图逆向重塑，但NT-proBNP在预测反应性方面优于RDW。糜家睿[7]等报道264例CRT后临床预后及相关性分析显示RDW与患者的心衰严重程度相关。RDW≥13.75%提示CRT患者远期死亡及心脏移植的风险增加。

本研究亦发现心脏再同步化治疗患者术后依从性较差，由于CRT应答患者术后收缩压、心排出量及每搏输出量增加，同时收缩末期容积和肺动脉楔压下降，这种血流动力学变化有赖于相应的ACEI、ARB及β受体阻滞剂剂量的相应调整。有小样本研究显示CRT植入术后β受体阻滞剂剂量由术前5.6 mg增至13.2 mg，是左心室收缩末期容积的改善及心衰预后的独立预测因子[8]；而本院患者平均年龄较大依从性较差，术后随意停用或自行调整用药，且大部分患者患者病情稳定后2～3年程控一次等，以上原因均可导致患者术后无应答的发生；带有家庭监测功能的CRT设备远程监测，能通过每天自动传输患者心率变异率、心房-心室感知起搏功能、双心室起搏百分比、室性早搏、活动量等指标，甚至可以经胸阻抗监测肺淤血程度，通过GSM无线通讯网络或电话线上传至云端[11]。远程监测能通过早期发现心律失常、设备问题及放电事件来提高CRT的临床获益[9]。其可作为依从性差或随访不便患者的新选择，加强心衰CRT术后的综合管理显得迫在眉睫。

综上所述，CRT能够逆转患者心电及机械重塑，是慢性心衰非药物治疗的首选方法。基线红细胞宽度的增加显示心脏再同步化治疗无应答，可作为慢性心衰患者心脏再同步化治疗的预后评估因子。