经皮脊柱内镜经 TESSYS 技术治疗多节段腰椎间盘突出症的临床观察

陈伟国 王想福 叶丙霖 陈晓娟

对于多节段腰椎间盘突出症 ( lumbar disc herniation，LDH ) 的患者，经保守治疗后效果不理想时，大都需要手术治疗，传统的开放手术创伤大、出血多、对脊柱稳定性影响严重[1]。近年来，随着微创技术的发展，更多的学者选择采用微创的方法进行治疗，经皮脊柱内镜 ( transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD ) 技术为近年来发展最快的微创治疗方法，其具有创伤小、恢复快等优点，目前已成为治疗单节段 LDH 的主要微创手术方法，其为大多数患者所接受[2]。回顾性分析 2016 年1 月至 2017 年 12 月，甘肃省中医院脊柱微创骨科采用 PELD 治疗的 31 例多节段 LDH患者的临床资料，观察其临床疗效及安全性，现报告如下。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 符合上述多节段 LDH 的诊断标准；( 2 ) 症状、体征及影像学检查相符合；( 3 ) 年龄在 48～78 岁之间，可以配合采集临床资料者；( 4 ) 经严格保守治疗半年以上无效，应用经皮脊柱内镜手术治疗者；( 5 ) 3 个月内没有接受康复治疗者；( 6 ) 生命体征平稳，无严重的心、肝、肾等内科疾病病史者。

2. 排除标准：( 1 ) 既往有精神疾病、意识障碍病史者；( 2 ) 其它原因造成腰腿痛者；( 3 ) 合并有心脑血管疾病、糖尿病、周围神经病变、腰椎管狭窄、腰椎滑脱、严重骨质疏松、骨肿瘤等其它病史者；( 4 ) 妊娠期或哺乳期妇女；( 5 ) 不能在规定时间内持续合作者。

二、一般资料

本组共纳入 31 例，其中男 18 例，女 13 例；年龄 48～78 岁，平均 57 岁；病史 5 个月至 6 年，其中 L3～4、L4～5节段同时突出 8 例，L4～5、L5～S1节段同时突出 17 例，L3～4、L5～S1节段同时突出 4 例，L3～4、L4～5、L5～S1节段同时突出 2 例，术前腰痛疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS ) ( 7.14±0.93 ) 分，腿痛 VAS 评分为 ( 7.82±0.78 ) 分，术前Oswestry 功能障碍指数 ( oswestry disability index，ODI )( 48.56±8.79 )。所有患者术前均行腰椎正侧位、腰椎过伸过屈位 X 线片和腰椎 MRI 检查，并通过体格检查、神经根阻滞方法进行责任间隙定位。

三、多节段 LDH 的诊断标准

参照我国 1997 年制订的《中药新药治疗腰椎间盘突出症的临床研究指导原则》西医诊断标准，具体为：( 1 ) 腰椎疼痛常好发于下腰部，并且向下肢放射性疼痛；( 2 ) 腰部有局部压痛点；( 3 ) 患侧直腿抬高试验或直腿抬高加强试验为阳性；( 4 ) CT 或( 和 ) MRI 提示 2 个节段以上 LDH；( 5 ) 跟臀试验阳性；( 6 ) 神经支配区域皮肤感觉过敏或迟钝，肌力减退或肌肉萎缩，膝、跟腱反射减弱或消失；( 7 )脊柱形态的改变；( 8 ) X 线片提示脊柱侧弯或腰椎生理曲度改变；( 9 ) 脊髓造影提示多个节段 LDH。其中 ( 1 )～( 4 ) 项为必备，另外具备 ( 5 )～( 9 ) 项中任意一项即可诊断。

四、手术方法

患者取俯卧位，腹部悬空，运用 C 型臂机正侧位定位病变节段并确定手术皮肤穿刺点，穿刺点的位置应避开髂嵴。标记腰椎中线，腰椎后正中线与下位椎体后上缘的连线作为标记点，连接穿刺点与标记点的连线为穿刺路线，穿刺路线应经过责任间隙椎体上关节突的尖部，在行多节段 LDH 的患者时需同时标记所有穿刺路线，一般情况下，穿刺路线在 L3～4节段一般为 8～10 cm，L4～5节段为 11～14 cm，L5～S1节段为 12～16 cm。在穿刺点处用0.5% 利多卡因做皮肤局部浸润麻醉。取 1 根 22 G穿刺针，抽调针芯，与管状面呈 20°～25° 行局部穿刺，在 C 型臂机下透视定位，使正位 X 线透视下进针点针尖位于椎弓根中心点的连线处，侧位 X 线透视下其位于上下椎体后缘的连线上。取一 18 号的穿刺针，平行于 22 号穿刺针进行进针穿刺，使其针尖抵达下位椎体的上关节突，行上关节突的浸润麻醉，并做穿刺路线的麻醉，使其到达深筋膜，拔出18 号穿刺针，拔出 22 号穿刺针的针芯，在其中插入导丝，拔出 22 号穿刺针，以导丝为中点沿中线纵向切一条约 7～8 mm 的皮肤直径切口，沿导丝依次旋入 2～4 级软组织逐级扩张套管，顺扩张套管旋入2 级或 3 级环锯保护套管，运用环锯切除上关节突腹侧部分骨质，行椎间孔成形，以扩大工作范围。椎间孔成形后沿环锯保护套管置入导杆，沿导杆置入工作套管。在 X 线透视下确定工作套管的位置。在其它需行手术治疗的节段运用同样的方法建立工作通道，并用无菌纱布进行遮盖。连接经皮脊柱内镜系统，经一工作通道置入脊柱内镜，在生理盐水的冲洗下进行术中操作，运用髓核钳和双极射频等术中工具进行突出髓核的摘除，神经根的松解，纤维环的成形，术中止血。完成一个椎间盘髓核摘除术后拔出工作通道，运用无菌纱布进行遮盖，再另一责任间隙运用同样的手术方式进行减压。在所有责任间隙手术完成后采用美容缝合进行皮内缝合，无菌小敷贴覆盖包扎。

五、术后处理

术后常规给予抗感染 3 天及营养支持等治疗，术后根据患者情况佩戴腰围下床活动，术后 3～4 天出院，术后 1 个月内佩戴腰围活动，3 个月后逐渐恢复正常的体力活动，通过复诊或电话随访至术后6 个月。

六、疗效评价

所有患者术后 1 天、3 天、3 个月、6 个月均进行 VAS 和 ODI 评分，并在末次随访时采用改良MacNab 评定标准进行临床疗效评价。

七、统计学处理

结 果

本组 31 例均顺利完成经皮脊柱内镜手术，其中 9 例行 L4～5单节段减压，8 例行 L5～S1单节段减压，12 例行 L4～5、L5～S1双节段减压，2 例行 L3～4、L4～5双节段减压。平均手术时间 ( 92.4±11.3 ) min，平均住院时间 ( 7.3±2.2 ) 天，术后 3 天所有患者行MRI 检查显示神经根减压完全。所有患者术后均获得随访，随访时间 6～20 个月，平均 11.5 个月，1 例术后出现头晕、恶心症状，经治疗后好转，其余 30 例无相关并发症出现，31 例术后腰腿痛、肌力减退症状均有不同程度的好转。术后 6 个月复查MRI 显示手术部位神经根和硬膜囊压迫完全解除，手术切口恢复完全。

术后 3 天、3 个月、6 个月腰痛 VAS、腿痛 VAS和 ODI 与术前相比，差异均有统计学意义 (P＜0.05 )( 表 1 )。末次随访时采用改良 MacNab 评价临床疗效，其中优 26 例，良 2 例，中 3 例，差 0 例，优良率为 90.3%。典型病例见图 1。

表 1 手术前后腰腿痛 VAS、ODI 评分比较 (±s)Tab.1 Comparison of VAS and ODI scores of lumbar and leg pain before and after surgery (±s)

表 1 手术前后腰腿痛 VAS、ODI 评分比较 (±s)Tab.1 Comparison of VAS and ODI scores of lumbar and leg pain before and after surgery (±s)

注：腰腿痛 VAS、ODI 术后 3 天、3 个月、6 个月与术前比较差异均有统计学意义 ( P＜0.05 )Notice: VAS and ODI scores of patients with lumbar and leg pain were significantly improved 3 days, 3 months, 6 months after surgery compared with those before surgery, and the differences were statistically significant ( P < 0.05 )

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讨 论

多节段 LDH 的患者在临床中较为常见，由于多节段髓核脱水、退变，长时间的高应力作用导致纤维环的破裂，髓核组织突出压迫多个或单个神经根组织，导致其临床症状复杂、患者病程较长、影像学表现与临床表现不完全符合，治疗难度较大[3-4]。与单节段的 LDH 患者相比，多节段的 LDH 患者在临床上常表现出多个节段的 LDH，但可表现出一个责任间隙的症状，也可以表现出几个间隙具有临床症状[5]。目前临床上治疗多节段 LDH 的患者时常常采用单纯椎板减压椎间盘髓核摘出术与后路椎间融合术 ( posterior lumbar interbody fusion，PLIF )、前路椎间融合术 ( anterior lumbar interbody fusion，ALIF ) 及经椎间孔椎间融合术 ( transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF ) 等开放手术治疗，对多节段的髓核组织进行摘除，对神经根进行减压，取得了明显的临床疗效，并且在 PLIF、ALIF、TLIF 治疗时运用椎间cage 融合器及椎弓根钉杆系统代替了单纯植骨融合术与单纯钉板系统，椎间融合率明显提高。但是，传统的开放手术创伤较大，在手术过程中需要剥离脊柱的椎旁肌，切除正常的腰椎椎板及关节突组织，常导致患者手术节段失稳，术后腰部疼痛、僵硬不适。椎间融合术增加了邻近节段的负荷，使邻近节段病变的几率进一步加重。经皮脊柱内镜技术较传统手术创伤小、术中出血少、术后恢复快，对患者正常的生理结构破坏明显减少[6]。目前已经被广泛应用于单节段 LDH 患者的治疗中，并与传统的开放手术具有相同的临床疗效[7]。临床在治疗时应首先进行责任间隙的精确定位，患者的临床表现往往表现出与影像学表现不一致的情况，更有甚者表现出临床症状与体征不相符合的表现[8]。这要求我们在临床诊断时应将患者的症状、体征及影像学资料充分结合，做出精准诊断，或者在临床中可以应用神经根封闭术进行辅助诊治，有报道指出 45%～100% 的神经根性疼痛可以经过神经根封闭术进行诊断其疼痛根源[9-10]。对于神经根封闭后患者表现与临床表现及影像学表现相符合的患者，可以明确患者的责任间隙，进行椎间孔镜下的精确减压，对于多种检查手段得出不同诊断结果的患者，应进一步观察疾病发展情况，不可盲目进行微创手术。

图 1 患者，男，79 岁，腰部疼痛伴左下肢放射痛 30 余年，加重 2 个月 a～c：术前 MRI 示 L3～4、L4～5 椎间盘突出，压迫神经根；d：术前对责任间隙进行定位标记；e：对双间隙同时置入工作套管；f～g：术中 C 型臂机透视提示工作套管置入目标位置；h～i：术中显示双节段神经根松解良好；j～l：术后 MRI 示突出的髓核组织已摘除，神经根获得良好减压Fig.1 Male, 79 years old, lumbar pain with radiation pain in the left lower limb for more than 30 years, which was aggravated for 2 months a - c:Preoperative MRI showed L3-4 and L4-5 intervertebral disc herniation and compression of nerve roots; d: Preoperative positioning and marking of the gap between responsibilities; e: Insert the working casing for double clearances at the same time; f - g: Intraoperative c-arm fluoroscopy indicated that the working sleeve was placed at the target position; h - i: Intraoperative results showed that the bilateral segmental nerve root release was good;j - l: Postoperative MRI showed that the prominent nucleus pulposus tissue was removed, and nerve roots obtained good decompression

Yeung 等[11]在 1997 年首次提出了经皮椎间孔镜经 YESS ( yeung endoscopic spine system ) 技术，并介绍了 307 例经侧路内镜下治疗的 LDH 患者，结果显示其手术满意度为 89.2%，有 3.5% 的患者出现了不同程度的手术并发症。但该手术适应证较为局限，2002 年，Hoogland 等[12]在 YESS 技术的基础上设计出 THESYS ( thomas hoogland endoscopy spine systems ) 技术，THESYS 技术适应证进一步扩大，其在治疗多种突出类型的 LDH 患者时可以达到精确治疗的目的，其在治疗 LDH 的患者时强调首先进行椎间孔区域的扩大成形，切除部分上关节突的骨质，扩大手术的操作空间，使椎间孔镜的器械可以直接到达椎管，达到对神经根组织的充分减压，目前临床上多采用 THESYS 技术进行髓核的摘除。临床运用 THESYS 技术治疗 LDH 的患者时具有以下优势[13-14]：( 1 ) 创伤较小，术中出血较少，术后恢复较快，在手术过程中采用局麻或硬膜外麻醉的方式，降低麻醉风险，在术中可以跟患者进行沟通交流，显示出良好的安全性；( 2 ) 对患者正常组织结构破坏较少，能够最大限度的保持患者正常的解剖结构，维持脊柱的稳定性，降低手术的副损伤；( 3 ) 术后可以早期下床、早期进行功能锻炼，防止神经根组织的进一步黏连，避免长期卧床引起的危害；( 4 ) 患者住院周期较短，费用较低；( 5 ) 对于复发或者再突出的患者，可以进行二次手术而不影响手术效果。

本研究观察了 31 例经 PTED 治疗的多节段 LDH的患者，其临床治疗效果显著，患者术后恢复较快，具有手术创伤小、术中出血少、术后恢复快、便于临床护理等优点，但在治疗时术前应仔细研究，明确诊断责任间隙，对于诊断明确且需要进行多个手术节段减压的 LDH 患者，在进行手术操作时可先进行多个节段同时穿刺，当穿刺完成后依次进行责任节段的减压，这样可避免多次透视对术者及患者的损害，还能够缩短手术的操作时间，减轻患者的痛苦；但是在操作时要特别注意无菌，对已经穿刺但暂时未行手术治疗的节段可用无菌纱布进行遮盖，防止感染。

总之，经皮椎间孔镜下经 TESSYS 技术治疗多节段 LDH 是一种安全、有效的微创手术，已经逐渐发展为外科治疗脊柱退行性疾病的主要方式之一，其在治疗多节段 LDH 时精确诊断，严格把握手术适应证、熟练的手术操作是治疗的关键。