改良前外侧入路治疗老年复杂胫骨平台骨折的临床效果

刘Shyam Sundar Thakur 程鑫 郝岩 张晓雷 郝丁宇 张磊 周先虎 冯世庆

Schatzker V 型及 VI 型胫骨平台骨折多由直接暴力引起。目前对复杂胫骨平台骨折的早期内固定手术治疗已成为临床共识[1]。研究显示，内固定术后患者的关节功能明显优于非手术治疗患者[2]。老年人多存在不同程度的骨质疏松，且多伴有内科慢性疾病，伤后长期卧床更易引起血栓、感染、压疮等并发症的出现，严重者可能影响患者的生存期限及生活质量。但老年人手术风险高，且对于 V 型及 VI型骨折，常规内外侧联合入路甚至三切口联合入路存在手术创伤大的缺陷，增加术后软组织愈合难度及术后感染风险。因此，自 2016 年 1 月至 2018 年11 月，笔者采用改良前外侧入路治疗老年性复杂胫骨平台骨折，取得了一定的治疗效果。现将该方案的优势及具体方案报道如下。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 胫骨平台骨折者；( 2 ) 行钢板螺钉内固定手术治疗者；( 3 ) 年龄 ≥ 60 岁者。

2. 排除标准：( 1 ) 非内固定手术治疗者；( 2 ) 非手术治疗者。

二、一般资料

本研究共 35 例，其中男 15 例，平均年龄( 72.07±5.84 ) 岁；女 20 例，平均年龄 ( 67.50±5.45 ) 岁。其中 33 例由我院急诊收入病房，2 例于骨折后 1 周左右由外院转入。按致伤原因分为：交通事故及撞伤 30 例 ( 85.7% )，跌倒、摔伤等 5 例( 14.3% )，均为高龄患者。根据 Schatzker 分型：V 型 20 例，VI 型 15 例；根据 AO 分型，C1.3 型7 例，C2.1 型 9 例，C2.2 型 4 例，C2.3 型 10 例，C3.3 型 5 例。开放骨折 9 例，其中 Gustilo I 型5 例，II 型 4 例；合并有 2 型糖尿病 28 例，占80%；术前常规化验显示低蛋白血症者 ( 血浆总蛋白低于 6.0 g ) 5 例，占 14.3%；血液透析者 1 例。所有患者入院后均完善患膝 X 线片、CT 平扫加二维和三维重建及膝关节 MRI 检查。

三、手术方法

患者术前均行跟骨牵引维持力线，促进软组织消肿及间接复位骨折。全麻或腰硬联合麻醉满意后，留置尿管。患者取仰卧位，患腿近端安置气囊止血带。膝下置膝托。手术区域常规消毒铺巾。改良前外侧入路近端起自腓骨小头前缘关节线上方5～6 cm，弧形跨过 Gerdy 结节至胫骨结节外侧 1 cm并向远端延伸。逐层切开皮肤及皮下组织。纵形切开髂胫束显露骨折部位 ( 图 1 )。切断半月板下方冠状韧带，牵拉半月板，显露胫骨平台关节面。复位塌陷的关节面，克氏针临时固定，必要时植骨。C 型臂下复位满意后，选取合适的胫骨近端钢板( L 型或高尔夫型 )，固定骨折断端。若钢板较长，远端应用 MIPPO 技术固定。对于 VI 型骨折，适当扩大剥离皮瓣，显露内侧平台，C 型臂下复位满意后，以 T 型钢板固定骨折端。术中检查膝关节屈曲活动范围。冲洗，止血。复位半月板，修补冠状韧带，缝合关节囊。逐层关闭伤口，置负压引流管。弹力绷带包扎固定。

四、术后处理

患侧抬高垫抬高，术后常规低分子肝素抗凝，负压引流至引流量低于 30 ml / 天时拔除 ( 约 1～2 天 )。术后 1 天即开始非负重条件下的股四头肌等长收缩练习及足踝的主动功能锻炼。术后 2 天尝试膝关节主被动屈伸功能锻炼。术后 2 周伤口愈合后扶拐下地，开始为患肢非负重锻炼，后期随访视骨折愈合情况逐渐开展部分负重行走锻炼。至骨折完全愈合后完全负重正常行走。

五、治疗效果评估方法

术后即刻及 1、2、3、6、12 个月随访 X 线片。测量胫骨平台内翻角 ( tibial plateau angle，TPA )及后倾角 ( posterior slope angle，PA )，以胫骨中上段轴线为参考线测量。采用 Rasmussen 膝关节评分[3-4]和美国纽约特种外科医院 ( HSS ) 评分[5]进行评估。

六、统计学处理

结 果

一、病例观察结果

考虑到多发伤患者可显著延长住院时间，且对其它治疗效果的观察亦存在干扰，本研究剔除了合并骨盆髋臼骨折、脊柱骨折及其它四肢骨折的患者。患者的平均住院日为 16.54 天。共有 5 例术后伤口愈合不良，均为 2 型糖尿病患者：1 例术后渗出较多，伤口细菌培养阴性，予加强换药后 16 天愈合；3 例伤口细菌培养为表皮葡萄球菌阳性，经验性予以头孢呋辛治疗 1 周无效后，请感染科会诊，结合当时伤口情况及临床症状，不排除院内感染，遂建议予以利奈唑胺治疗并加强换药处理。遵嘱执行后伤口延迟至术后 4 周愈合；1 例钢板外露，伤口细菌培养为耐甲氧西林葡萄球菌 ( methicillinresistant staphylococcus aureus，MRSA ) 阳性，对症应用利奈唑胺治疗，间断负压封闭引流技术 ( vaccum sealing drainage，VSD ) 换药至术后 12 周拆除内固定，持续换药至术后 14 周伤口愈合。伤口愈合优良率约 85.7%。所有患者术后 1 年复查均显示骨折愈合，典型病例见图 1。

图 1 患者，男，65 岁，车祸致左侧胫骨平台骨折 a～b：术前 X 线片。Schatzker 分型：IV 型，AO 分型：B3.2；c：术前 CT 检查发现骨折累及外侧平台，Schatzker 分型：V 型，AO 分型：C3.3；d：手术采用改良前外侧入路，近端起自腓骨小头前缘关节线上方 5～6 cm，弧形跨过 Gerdy 结节至胫骨结节外侧 1 cm 并向远端延伸；e～f：术中 C 型臂透视片，显示骨折复位良好；g～h：术后即刻 X 线片；i～j：术后 2 个月 X 线片，显示骨折愈合良好Fig.1 Male, 65-year-old, left tibial plateau fracture caused by a traffic accident a - b: Preoperative X-ray; Schatzker classification: IV; AO classification: B 3.2; c: Preoperative CT showed that the lateral plateau was involved in the fracture; Schatzker classification: V; AO classification:C3.3; d: Modified anterolateral approach was adopted. The proximal end was 5 - 6 cm above the anterior fibular capitulum joint line. The arc crossed the Gerdy tubercle to the lateral side of the tibial tubercle 1 cm and extended to the distal end; e - f: C-arm fluoroscopy showed good reduction of fracture; g - h: X-ray examination immediately after operation; i - j: X-ray films were reviewed 2 months after operation, showing that the fracture healed well

二、手术复位质量评价

术后即刻 X 线片显示共 30 例获得解剖复位，5 例关节面遗留＜2 mm 台阶。术后各个时间点 TPA及 PA 差异无统计学意义。Rasmussen 放射学评分12～18 分，平均 ( 16.26±1.93 ) 分，优 ( 18 分 ) 12 例，良 (＞12 分 ) 23 例，优良率 100%。

表 1 术后不同时间点胫骨平台 TPA 及 PA 的比较 (±s)Tab.1 Values of TPA and PA on different time points after the operation (±s)

表 1 术后不同时间点胫骨平台 TPA 及 PA 的比较 (±s)Tab.1 Values of TPA and PA on different time points after the operation (±s)

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三、术后膝关节功能评价

术后即刻及 1、2、3、6、12 个月随访 TPA 及PA 差异无统计学意义 ( 表 1 )。术后患者 HSS 评分79～95 分，平均 ( 86.51±4.29 ) 分。Rasmussen 膝关节功能评分 18～29 分，平均 ( 25.54±2.96 ) 分。膝关节活动范围 90°～135°，平均 ( 120.37±10.99 ) °。显示术后膝关节活动度及稳定性均满意。

讨 论

对于累及后柱的复杂胫骨平台骨折，虽然目前越来越多的研究推荐应用后外侧入路以提高手术复位满意度[6]，但同样后外侧入路存在手术暴露困难，血管神经损伤的风险比较高。本研究应用改良前外侧入路，可以充分暴露外侧胫骨平台，减少骨折块的剥离和对于骨折块血运的破坏，降低骨折不愈合的发生率。同时应用竹筏钢板技术，依靠钢板螺钉间稳固的成角稳定来支撑骨折，而并不依赖于钢板与骨折的摩擦力[7]。对于骨折线偏内侧的情况，适当局部切开内侧软组织，插入钢板，远端以 MIPPO 技术凝固螺钉，并不明显扩大软组织损伤[8]。观察表明，该方法的优点为：( 1 ) 显露充分。改良前外侧入路对外侧平台的暴露比较充分，对胫骨平台的复位可以在直视下完成；( 2 ) 软组织损伤小。该入路在暴露外侧平台的同时尽量减少了软组织的剥离，保护了骨折周围血运及膝关节后外侧的韧带结构，有利于术后功能恢复；( 3 ) 兼顾后侧柱及内侧柱骨折。对于内侧平台和后侧平台的骨折，该入路亦可以通过适当的扩大剥离实现操作，避免了双切口甚至三切口的损伤，不用截断腓骨头，避免了血管神经损伤。

研究表明，当膝关节屈曲达到 90°～100° 时，股骨外侧髁与胫骨平台后外侧接触传导应力[9]。本研究入组的老年患者，其膝关节在损伤前均存在一定程度的屈曲活动受限。因此，本研究观察到的平均 ( 120.37±10.99 ) ° 的活动范围对大部分患者是满意的[10]。这样既减少了软组织剥离，又减少了手术时间。观察结果显示该方案对老年患者是行之有效的。

复杂的手术操作导致手术时间的延长和软组织损伤的加重，直接导致了胫骨平台骨折术后感染率的上升。周鸣等[11]对 50 例胫骨平台骨折患者的观察，其感染率高达 26%，Ruffolo 等[12]对 35 例病例的观察，其感染率为 23.6%。2017 年，Shao 等[13]对已报道的 8 个研究共计 2214 例患者进行回顾，得出胫骨平台骨折术后感染的危险因素依次为开放骨折、骨筋膜室综合征、手术时间、吸烟等。而Ruffolo 和周鸣的研究认为在上述因素外，糖尿病和肥胖 ( BMI＞35 ) 亦可增加术后感染的风险[11-12]。

本研究中最终感染率为 14.3%，略高于 Shao 等[13]估算的 9.9% 的平均水平，但本研究中入组的筛选条件较为宽松，考虑到患者对生活质量的要求，手术指征放宽到无绝对手术禁忌：如严重心肺功能不全、严重且不能短期纠正的贫血及凝血功能障碍等。因此，入组的患者中合并有 2 型糖尿病的患者例数占总人数的 80%。同时，绝大部分男性患者及部分女性患者均存在不同程度的吸烟史。这些因素的叠加直接影响术后的伤口愈合，增加感染风险。

本组患者的开放骨折分型均为 Gustilo I 型和II 型，但由于基础疾病复杂，一般情况差，伤口感染率较高，伤口平均愈合时间也较长。因此，收治老年胫骨平台骨折患者需要收治医院具有健全的专业配置及过硬的围手术期管理能力，保证医疗安全。

不可否认，本研究仍存在一定的局限性。由于 Schatzker 分型及 AO 分型均不能体现后方平台的骨折严重程度[14]，因此对于复杂胫骨平台骨折的描述，越来越多地引入了三柱分型理论[15]。在本研究中，笔者观察到改良前外侧入路的方法并不适用于显露粉碎严重的后外侧柱骨折。对于这一类型的骨折，推荐于内侧或后内侧单独增加一个切口进行复位及固定。

综上所述，老年 Schctzker V 型及 VI 型胫骨平台骨折患者往往存在诸多基础疾病，软组织愈合能力较差。手术时间过长、切口过多过长往往导致术后伤口愈合问题。因此，在临床实践中，应用改良的前外侧入路，配合远端 MIPO 技术，尽可能减少软组织剥离的同时最大程度地达到胫骨平台关节面的解剖复位。这一手术方法避免了内外侧双切口形成的皮桥感染坏死的可能。同时，结合术前骨牵引及术中辅助闭合复位，可以达到满意的功能恢复。