经跗骨窦小切口与传统外侧 L 型切口内固定治疗跟骨骨折临床疗效的 Meta 分析

王磊 马改平 马延辉 王凤凤 曹华佗

跟骨具有独特的解剖结构和承重功能，跟骨骨折也有着独特的受伤机制。致伤原因大多数是由于外部暴力直接作用于跟骨或高处坠落所致[1-2]，骨折常常累及关节面，容易引起残疾等不良后果[3]。对于跟骨骨折的处理意见，目前文献上还存在不同的观点[4]，特别是对于关节内移位的跟骨骨折。目前的主要治疗方法主要包括：( 1 ) 闭合复位经皮内固定；( 2 ) 切开复位内固定；( 3 ) 距下关节外融合术；( 4 ) 非手术保守治疗。跟骨骨折手术治疗的目的是为了获得跟骨的解剖复位，尽可能的复位跟骨原来的宽度和长度[5]。跟骨骨折的手术入路主要有：( 1 ) 中间入路；( 2 ) 外侧入路；( 3 ) 中间与外侧联合入路。传统的外侧 L 型切口入路 ( extensile L shape approach，ELA ) 是笔者比较熟悉的手术入路，被认为是经典的手术入路[6-7]。传统外侧 L 型切口不仅能够提供良好的手术视野，而且能够直接的复位骨折和取得坚强的内固定，但是这种切口有许多的并发症，如软组织的损伤、软组织的感染、腓肠神经损伤及距下关节炎的发生[4,8]。由于上述的并发症，学者们开始探索各种改良的小切口，如经跗骨窦小切口手术入路 ( sinus tarsi approach，STA )[1]，目的是降低软组织的损伤及降低手术的并发症，但是这些切口也有一些不足，如手术视野不良，骨折复位难，技术难以掌握等。文献研究对比两种入路治疗跟骨骨折的优劣，学术意见不统一[9]。本研究的目的就是通过 Meta 分析方法比较上述两种手术切口入路治疗跟骨骨折临床疗效的优劣，为它们的优劣特点提供有力的证据。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：国内外数据库发表至 2017 年12 月关于 STA 与 ELA 治疗跟骨骨折临床疗效的对照研究。

2. 排除标准：( 1 ) 各种文摘、讲座、尸体、综述及述评类研究；( 2 ) 无全文的文献、不同数据库重复收录的文献、非临床研究及无对照研究的文献；( 3 ) 研究对象年龄＜18 岁及合并其它全身严重影响骨折愈合疾病等。

二、观察指标

手术切口的长度、软组织并发症、距下关节并发症、跟腓撞击症、术后关节 AOFAS 评分、术后骨折愈合的时间、术中的出血量、手术前后 Bohler 角的变化、手术前后 Gissane 角的变化、手术时间、住院时间等。

三、文献检索方法

检索自建库以来至 2017 年 12 月以下数据库的所有文献，外文如：Pubmed、Cochrane 图书馆、Embase，中文数据库如：中国生物医学数据库、中国期刊全文数据库、万方数据库、维普信息数据库等。无语种检索限制。英文检索词为：‘calcaneal’or ‘calcaneus’，‘approach’ or ‘invasive’，‘fracture’，‘sinus tarsi’，‘extensile lateral approach’ or ‘conventional approach’，‘complications’ or ‘effectiveness’ or ‘results’or ‘outcome’，中文检索词为：跟骨骨折、跗骨窦小切口入路、传统外侧 L 型切口入路、临床比较研究，并按照纳入及排除标准进行筛选。

四、纳入研究评价方法 [10-11]

分别由 3 个评价员随机选择研究并细阅读相关全文并提取相关研究数据，有分歧时，由随机抽取 2 人进一步研究原文献并协商解决。按照随机分配的方法、是否采用盲法、分组时是否有隐蔽、是否存在失访来评价文献研究证据等级。随机分配的证据等级分为三个：A 级随机方法正确；B 级没有描述随机的方法；C 级随机方法不正确。分组时的隐蔽的质量分四个等级，即分组时的隐蔽方法正确、分组时的隐藏方法没有描述、分组时的隐藏方法不正确、分组时的没有采用分配隐藏。盲法：以双盲、三盲或四盲为最好，但是对外科治疗来说，主要看是否对测量者和数据分析采用盲法。对有失访的文献研究，对其进行 ITT 分析；治疗组如果存在患者的失访，笔者对其数据作为无效处理，对照组如果存在患者的失访，笔者对其数据作为有效处理。根据以上标准，把文献研究质量分为三个等级：A 级所有评价指标均为正确；B 级如果有一项指标没有被描述；C 级只要有一项指标不正确或没有被采用。

五、统计学处理

采用 RevMan 5.2 软件对文献的证据等级质量进行评价。计数资料，计算相对危险度或优势比；计量资料，用±s计算，以 95% 可信区间表示[12]。

结 果

一、文献特征

纳入 STA 与 ELA 内固定治疗跟骨骨折临床疗效的文献方法学质量。本研究共纳入 10 个文献研究，其真实性为：1 个为 A 级，4 个 B 级，5 个为 C 级( 表 1 )。

表 1 文献的方法学质量证据等级Tab.1 Methodological quality evidence level of the literature

二、纳入文献的研究特征

共纳入 10 个研究，664 例，其中 STA 323 例，ELA 341 例，特征见表 2。

表 2 纳入文献的研究特征Tab.2 Characteristics of the included literature

三、Meta 分析数据结果

1. 手术时间的比较：纳入的 10 篇研究中，6 篇报道了不同手术入路手术时间的比较，共 480 例，其中 STA 组 230 例，ELA 组 250 例，各研究间有异质性存在：即 (I2＝98%，P＜0.00001 )，用随机效应模型分析，结果：SMD＝2.52，95%CI：3.06～5.54，P＝0.01，两组间差异有统计学意义，即 STA组手术时间较 ELA 组短 ( 图 1 )。

2. 手术皮肤切口长度的比较：10 篇研究中，有 4 篇报道了两种手术入路切口长度的比较，共计182 例，其中接受 STA 136 例，ELA 146 例，各研究间有异质性存在，即 (P＜0.00001，I2＝96% )，用随机效应模型对其分析，结果：SMD＝-6.10，95%CI：-8.86～-3.34，P＜0.0001，两组间差异有统计学意义，结果显示 STA 组手术皮肤切口长度较 ELA组短 ( 图 2 )。

3. 骨折愈合时间的比较：纳入的 10 篇文献研究中，有 4 篇研究报道了不同手术入路的骨折愈合时间的比较，共 382 例，STA 组 136 例，ELA 组146 例，各研究间有异质性存在，即 (P＜0.00001，I2＝95% )，用随机效应模型对数据分析，结果：SMD＝-1.29，95%CI：-2.62～0.03，P＝0.05，两组间差异无统计学意义，结果表明 STA 组的骨折愈合时间与 ELA 没有差异 ( 图 3 )。

图 1 手术时间的 Meta 分析结果Fig.1 Meta analysis results of operative time

图 2 手术皮肤切口长度的 Meta 分析结果Fig.2 Meta analysis results of skin incision length

图 3 骨折愈合时间的 Meta 分析Fig.3 Meta analysis results of fracture healing time

4. 软组织并发症的比较：10 篇研究中有 8 篇报道了两种不同手术入路软组织并发症比较，共计 570例，STA 组 276 例，ELA 组 294 例，各研究间具有同质性，用固定效应模型，差异有统计学意义 (P＝0.83，I2＝0% )，[OR0.23，95%CI( 0.13，0.51 ) ]，即 STA 组的术后软组织并发症较 ELA 组少 ( 图 4 )。

5. 距下关节并发症发生情况的比较：10 篇研究中有 4 篇研究报道了两种不同手术入路距下关节并发症比较，共计 346 例，其中 STA 组 173 例，ELA组 173 例，各文献间无异质性，用固定效应模型，差异有统计学意义 (P＝0.80，I2＝0% )，[OR0.29，95%CI( 0.14，0.59 ) ]，即 STA 组的术后发生距下关节并发症较 ELA 组少 ( 图 5 )。

6. 发生跟腓撞击症的比较：10 篇研究中，3 篇研究报道了不同手术入路跟腓撞击症的比较，患者共有 276 例，其中 STA 组 136 例，ELA 组 136 例，各文献间无异质性，用固定效应模型，差异无统计学意义 (P＝0.99，I2＝0% )，[OR0.39，95%CI( 0.15，1.00 ) ]，即 STA 组的术后发生跟腓撞击症与ELA 组没有差异 ( 图 6 )。

7. 术后关节 AOFAS 评分的比较：10 篇研究中，7 篇研究报道了不同手术入路的术后踝关节AOFAS 评分的比较，患者共有 294 例，其中 STA 组238 例，ELA 组 256 例，各研究间无异质性存在，即 (P＝0.36，I2＝8% )，采用固定效应模型分析，结果组差异有统计学意义 [OR3.52，95%CI( 1.88，6.60 ) ]，即选择 STA 的跟骨骨折内固定术后关节AOFAS 评分较 ELA 的高，术后关节功能优良率更高( 图 7 )。

图 4 软组织并发症的 Meta 分析Fig.4 Meta analysis results of soft tissue complications

图 5 距下关节并发症发生情况的 Meta 分析Fig.5 Meta analysis results of subtalar joint complications

图 6 不同手术入路跟腓撞击症的比较分析Fig.6 Comparative analysis results of different surgical approaches and sural impingement

8. 术中出血量的比较：10 篇文献研究中，其中有 4 篇对术中出血量进行了观察研究，共有 282 例，其中 STA 组 136 例，ELA 组 146 例，各研究间有异质性，即 (P＜0.00001，I2＝99% )，用随机效应模型对其数据分析，SMD＝-11.59，95%CI：-16.60～-6.58，P＜0.00001，两组间差异有统计学意义，结果显示 STA 组的术中出血较 ELA 组少 ( 图 8 )。

9. 手术前后 Boher 角变化的比较：10 篇研究中有 7 篇研究报道了两种不同手术入路术前和术后Boher 角的比较，共计 550 例，其中 STA 组 265 例，ELA 组 285 例，各文献间有异质性存在，即 (P＝0.03，I2＝56% )，采用随机效应模型对其数据分析，两组间差异无统计学意义 SMD＝0.20，95%CI：-0.06～0.46，P＝0.13，结果显示 STA 组术前和术后Boher 角的变化与 ELA 组相比没有差异 ( 图 9 )。

10. 手术前后 Gissane 角变化的比较：10 篇研究中有 7 篇研究报道了两种不同手术入路术前和术后Gissane 角的比较共计 550 例，其中 STA 组 265 例，ELA 组 285 例，各文献间存在异质性 (P＝0.0001，I2＝78% )，用随机效应模型对其数据分析，SMD＝0.37，95%CI：-0.00～0.75，P＝0.05，两组间差异无统计学意义，结果显示 STA 组的术前和术后 Gissane角变化要比 ELA 组的变化没有差异 ( 图 10 )。

图 9 手术前后 Boher 角变化的比较研究Fig.9 Comparative study on the changes of Boher Angle before and after surgery

11. 住院时间长短的比较：14 篇研究中，2 篇研究报道了不同手术入路的住院时间长短的比较，共计 96 例，其中 STA 组 43 例，ELA 组 53 例 (P＝0.51，I2＝0% )，各研究间无异质性，采用随机效应模型，两组间差异有统计学意义 [OR-3.40，95%CI( -4.30，-2.50 ) ]，即 STA 组的住院时间要比 ELA 组的住院时间短 ( 图 11 )。

讨 论

Meta 分析被公认为是一种客观的评价文献与寻找解决某一临床问题的客观综合分析的最佳方法，其结果也被认为是最高级别的研究证据[11]。笔者用Meta 分析对所有关于 STA 与 ELA 内固定治疗跟骨骨折临床疗效的研究进行了全面的文献检索，包括回顾性分析、随机对照试验或非随机对照试验、研究队列研究等，尽可能完全的检索目前所有数据库文献，提高检验效能，使研究结果更加可靠。本研究共总共纳入 10 个相关的文献研究，其证据质量：A级 1 个，B 级 4 个，5 级 9 个，代表性好，每个研究之间同质性较好，差异无显著性意义。

图 11 住院时间长短的比较研究Fig.11 Comparative study on the hospital stay

分析结果显示选择 STA 治疗跟骨骨折在手术时间[12]、术中出血量、手术皮肤切口长度、软组织的并发症、骨折愈合时间、距下关节炎的发生率、跟腓撞击症的发生率都比 ELA 要少；术后关节 AOFAS评分都较 ELA 要大；外侧 L 型切口入路是大家最熟悉的跟骨骨折切开复位内固定术的手术切口入路[1,13]，这个入路不仅能提供良好的手术视野，而且能够进行直接的骨折复位和坚强的内固定[14-15]。但是软组织的损伤是这个入路的主要缺点[16-17]，本研究结果显示 STA 的跟骨骨折内固定术后软组织并发症要比 ELA 的少。该手术入路的优点是：( 1 ) 对距下关节和跟骰关节暴露充分，便于复位和固定；( 2 )对软组织的血供破坏小，术后软组织的并发症少；( 3 ) 不需等到皮肤肿胀完全消退，可以减少术前等待时间和住院时间；( 4 ) 运用排钉技术，可使关节面获得牢靠的固定支持，对于有骨质疏松的患者也有较好的把持力。有研究表明 ELA 术后切口局部皮肤坏死的几率甚至高达 25%[18-21]，Weber 等[22]研究表明腓肠神经损伤的发生率约 7.7%，Kline 等[23]报道了 18 年来 STA 能够提供良好的手术视野，能够良好的骨折复位而没有伤口不愈合、骨髓炎及伤口感染的发生。Hospodar 等[24]研究表明 16 例应用STA 方法，后关节面骨折复位良好，骨折错位均＜2 mm，12 例患者术后 6 个月骨折愈合，只有 2 例出现软组织并发症，这与 Arastu 等[25-26]研究结果一致；而 Kline 等[23]研究也表明 STA 较有较低的软组织伤口不愈合等并发症和二次手术的发生。这与本研究结果一致。本 Meta 分析结果显示 STA 的住院时间也要 ELA 的短，这与 Khurana 等[18,25,27]的研究结果一致，本研究认为由于 STA 不需等到跟骨软组织皮肤条件完全好转后进行手术，术前住院时间较短，所以住院时间就短；与 Khurana 等[27]结果一致。对于手术前后 B 角和术后 G 角的变化，本结果表明没有区别[28-29]；笔者认为这与跟骨解剖结构的特殊性有关；跟骨与距骨构成前距、中距、后距关节复合关节；由于大部分跟骨骨折常累及跟骨的高度及宽度，导致高度降低，宽度增加，即 Boher 角变小、Gissane 角增大，造成患者出现创伤性的扁平足，继而引起患者行走时踝关节的稳定性差，产生疼痛[2,4,30]，即 STA 术后距下关节炎发生率、跟腓撞击症发生率都比 ELA 要少，术后关节 AOFAS 评分要高[31-35]。

令人遗憾的是纳入的文献证据质量，只有 1 个为 A 级，4 个 B 级，5 个为 C 级，随机对照研究外文文献较少，所以临床评价结果效能有降低的可能，而且还有可能存在难以控制的各种偏倚等，应该对每个文献研究的结果都应持审慎的态度，本研究也不例外。各个文献研究的术者对每种手术入路掌握的熟练程度也会不同，也会造成发表的偏移，会对论证的强度和结论的可靠性造成不同的影响，所以对 Meta 分析得出的结论应保持谨慎的态度。

总之，本研究结果表明，选择 STA 治疗跟骨骨折在手术时间、软组织的并发症、手术皮肤切口长度、距下关节炎的发生率、术中的出血量、跟腓撞击症发生率都比 ELA 要少；术后关节 AOFAS 评分都较 ELA 方面有明显优势，值得提倡。