Rolando 骨折的治疗进展

许福生 张伟 程安源 夏平

1910 年，意大利外科医师 Rolando 首次描述了第1 掌骨基底部的“Y”型关节内骨折模式[1]。虽然“Y”或“T”型骨折是经典的模式，但目前“Rolando 骨折”一词包括了第 1 掌骨基底部所有涉及关节面的粉碎性骨折[2-4]。Rolando 骨折需要与 Bennett 骨折进行区分，后者是指第 1 掌骨基底部关节面两部分骨折，小的骨折块位于掌尺侧并通过韧带与大多角骨相连，大的骨折块因韧带的牵拉而发生桡背侧脱位。

一、解剖与生物力学

第 1 腕掌关节由第 1 掌骨的近端关节面和大多角骨的远侧关节面形成凹凸关节，能够屈曲、伸直、内收、外展和旋转[5]。第 1 掌骨基底部掌尺侧有一鸟嘴样骨块，锁定于大多角骨使关节更加稳定。第 1 腕掌关节由许多韧带稳定，主要有四组韧带[6-8]：( 1 ) 前斜韧带；包括浅层和深层；( 2 ) 手背桡侧韧带；( 3 ) 后斜韧带；( 4 ) 掌骨间韧带。

肌腱、关节囊和韧带施加的约束力以及关节表面上的接触载荷是维持关节足够的稳定性，实现拇指功能作用的关键。Cooney 等[9]研究发现，在简单捏拿 ( 1 kg 外力 ) 时，关节接触力在指间关节平均为 3 kg，掌指关节为5.4 kg，腕掌关节为 12 kg。在用力抓握时，腕掌关节可能发生 120 kg 的压缩力。因此，第 1 腕掌关节周围骨折得到良好复位对于实现手的正常功能来说是非常必要的。

二、流行病学

Rolando 骨折的发生率约占第 1 掌骨骨折的 13%[10]，平均年龄在 20～40 岁之间[11]，男性是女性的 10 倍，左右手的发生率无明显差异[12]。

三、损伤机制

当外力作用于掌骨的纵轴方向时，损伤力沿第 1 掌骨骨干传导至基底部，由于第 1 掌骨背侧关节比掌侧关节对外力具有更大的抵抗力，使掌侧关节面形成更加锐利的角度，致使第 1 掌骨基底部撞击在大多角骨的鞍状关节面上，造成基底部由内上斜向外下方劈裂，在极端应力情况下，发生粉碎性骨折[13]，形成经腕掌关节面基底部的“T”和“Y”型骨折，骨折线从关节表面中心附近点延伸到掌骨干的掌侧面，主要包括三个骨折部分，基底部的背侧和掌侧以及骨干部。骨折后，前斜韧带、后斜韧带、掌骨间韧带将掌尺侧骨折块维持在原位，但内在及外在肌腱的牵拉可以引起第 1 掌骨骨折块分离移位，拇长展肌、拇长伸肌可以引起背侧半脱位或脱位及近端移位，拇收肌可以引起内收和屈曲移位[14]。因此，Rolando 骨折一般伴有第 1 腕掌关节的半脱位或脱位。

四、治疗

发现 Rolando 骨折一个世纪以来，虽然各类文献所描述的治疗方法非常多，但 Rolando 骨折的治疗仍然使外科医生面临着诸多困难和问题。综观其治疗方法，主要包括非手术治疗和手术治疗。

1. 手法复位、石膏外固定：最初，Rolando 指出严重的粉碎骨折是手术治疗的禁忌证，试图切开复位关节面几乎不太可能，建议手法复位、石膏固定 4～6 周，因而首选手法复位石膏外固定。首先将第 1 掌骨旋前，在第 1 掌骨基底桡侧直接按压使其向桡侧外展，并施行轴向牵引，如果拇指掌指关节的背侧韧带复合体保持完整，最大程度的内旋即可达到复位骨折。复位时要求拇指尖端与其它手指尖端方向相反，在透视下进行，并用拇人字石膏外固定以减小骨折向背侧脱位的趋势。固定期间，应每周复查X 线片，以确保骨折无移位。

然而，石膏固定结果常常不太理想，主要原因是很难维持骨折－脱位复位后的位置，目前已经被淘汰。

手术治疗包括闭合复位经皮克氏针固定、骨牵引、外固定器固定、切开复位内固定[15]。

2. 闭合复位克氏针固定：文献报道主要有三种方法：关节外固定、经关节固定及髓内固定。( 1 ) Wiggins等[16]提出将克氏针从掌骨颈钻入，经髓腔固定于大多角骨；( 2 ) 刘印文等[17]应用 2 枚直径 1.5 mm 克氏针分别从掌骨干背侧交叉进针，针尖斜向大多角骨方向，克氏针跨过骨折线后继续进针，直至穿过大多角骨；( 3 ) 班照楠等[18]用 2 枚直径 1.5 mm 克氏针从第 1 掌骨进针，固定在第 2 掌骨上。第 1 枚克氏针在掌骨基底骨折线远端0.5～1.0 cm 处进针，固定第 2 枚克氏针时与第 1 枚克氏针保持约 20°～40° 的角度以增强稳定性；( 4 ) 冯炜等[19]用2 枚平行克氏针固定第 1、2 掌骨。

以上方法均在透视下闭合复位行克氏针固定，术后拇人字石膏固定，4～6 周拆除石膏，取出克氏针。这些方法相对较为简单，与固定相关的风险较少，报道的疗效非常满意，但以下问题应引起重视：骨折可能在非解剖位置上固定而发生关节内台阶和关节畸形，且在固定期可能发生再次移位。这可能会导致第 1 掌指关节半脱位或脱位复发，或继发性退变，最终导致拇指疼痛和活动范围减少。

3. 骨牵引：1956 年 Thoren 描述了一种用于治疗 Bennett骨折的牵引系统，该系统被 Gelbman 等[20]在 Rolando 骨折中成功的使用。该方法是在拇长展肌止点的远端、第 1 掌骨基底作一长约 1 cm 的纵向切口，用 1.5 mm 的克氏针通过第 1 掌骨斜向远端和尺侧方向钻入，并向掌侧轻微倾斜，使其在拇指指腹处穿出，复位骨折的力不能是纯轴向的，需要沿拇指轴线有一矢量力来校正缩短，在尺侧方向上施加一个直达掌骨基底部的力来校正内翻，术中须避免克氏针损伤指神经、动脉或屈肌腱。然后将克氏针的近端弯曲，形成一个抓持掌骨皮质的钩。通过牵引克氏针，使骨折复位，并通过橡皮筋连接克氏针与前臂石膏中的钢丝框架来保持复位。牵引 4～6 周，定期复查 X 线片。如果关节面复位，可持续牵引一段时间；如果关节面没有复位，应放弃牵引。

Gelberman 通过这种方法治疗 5 例第 1 掌骨基底部粉碎性关节内骨折，取得了良好的疗效。但此方法临床应用并不广泛。

4. 外固定器固定：外固定器固定有静态外固定器和动态外固定。

静态外固定器包括：( 1 ) 第 1 掌骨和第 2 掌骨之间的构成四边形外固定架；( 2 ) 桡骨远端、第 1 掌骨和第 2 掌骨构成的三角形外固定架[21]；( 3 ) 第 1 掌骨和大多角骨各1 枚 / 2 枚半针构成的单平面外固定架[22-23]；( 4 ) 桡骨远端和第 1 掌骨之间构成的单平面外固定架[24]。

动态外固定器类似于在近端指间关节的 Pilon 骨折中使用的技术。El-Sharkawy 等[25]介绍了一种不依赖橡皮筋，而是使用 3 枚克氏针来控制旋转的动态外固定器。Giesen 等[26]进一步尝试使用仅 2 枚克氏针来来达到目的。1 枚克氏针从大多角骨桡掌侧穿出至尺背侧，两端折弯 90° 并与掌骨干平行，腕关节中立位。另 1 枚克氏针穿过第 1 掌骨的头部，平行于先前的克氏针。将 2 枚克氏针通过 S 形构造进行连接，避免在拇指活动时框架和皮肤之间的接触，鼓励患者术后立即活动拇指。

据报道，使用外固定器治疗 Rolando 骨折的效果良好，其优势主要体现在以下几个方面：操作简单，微创、软组织损伤小；骨长度被保留；即刻稳定允许早期活动。此外，该技术还在轴向和旋转平面提供了优异的稳定性[27-29]。

5. 切开复位内固定：钢板固定和克氏针固定

( 1 ) 钢板固定：目前通常使用微型 T 钢板和螺丝钉固定。手术以第 1 腕掌关节为中心做一弧形的桡掌侧切口[30]，骨膜下剥离，打开关节囊，直接显露关节面，复位骨折。术中注意避免损伤切口桡侧的桡神经分支，尺侧的桡动脉掌侧分支及第 1 掌骨近端的拇外展肌和拇对掌肌。复位后用克氏针或复位钳维持关节近端骨折块的临时复位，通过 X 线片或直视观察掌侧基底关节对位情况，无异常后微型 T 钢板固定，大的关节骨折块可用拉力螺钉固定[31-32]。骨折块较小，直接用克氏针固定，尾端置于皮肤外[33]。

一般没有严重粉碎骨折时，切开复位内固定的疗效较好，它有助于外科医生控制关节复位，并提供良好的初始稳定和早期康复[34-36]。对于严重粉碎性骨折，切开复位关节面的尝试往往令人沮丧，甚至是不可能的。

( 2 ) 克氏针固定：当骨折粉碎较为严重而不允许用T 钢板进行良好的固定时，最好使用克氏针。方法是使用2 枚克氏针平行于关节面插入，将修复的干骺端用交叉克氏针固定在骨干上[37]，并从桡骨远端取骨移植填充所有干骺端空隙，支撑关节面。

此方法仅由克氏针提供稳定性，对于小骨折块是不够的，可以与外固定器结合使用达到稳定[38]。

五、并发症

Rolando 骨折治疗中，可能发生桡神经背侧感觉支受损，指神经、动脉或屈肌腱损伤、钉道感染、固定丢失等并发症外，还可能出现关节僵硬和创伤后骨关节炎两种主要的晚期并发症。避免关节僵硬，应牢靠固定，并尽早开始康复治疗。而对于创伤后骨关节炎的预防，应注意术中尽可能修复基底关节面，关节面台阶不要超过 1 mm。Van Niekerk 等[39]报道 6 例关节面不平整超过 1 mm 的患者，有 5 例出现了严重关节炎的改变，平均随访 6 年所有患者均有伤残。

综上所述，对 Rolando 骨折的治疗，笔者提出了如

图 1 Rolando 骨折的治疗流程Fig.1 Treatment algorithm of Rolando’s fracture

总之，Rolando 骨折的治疗具体采取何种方式，需由临床医师依病情作出个体化选择。