防旋股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折术后失效原因分析

王茂林 易志坚 卢明刚 董军

随着社会老龄化加快，股骨粗隆间骨折患者的数量逐年上升且多数患者合并严重的骨质疏松及内科疾病，对于大多数骨科医生来讲，如何选择理想的固定方式治疗老年股骨粗隆间骨折是一个难题。自 2003 年以来，防旋股骨近端髓内钉 ( proximal femoral nail antirotation，PFNA ) 作为一种新型的股骨近端髓内固定系统，被内固定研究学会 ( Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen / The Association for the Study of Internal Fixation，AO / ASIF ) 推广，应用于临床，取得了非常好的临床疗效。但根据报道[1]，仍有高达 6%～21% 的患者出现内固定失效，导致相应的并发症。因此本研究旨在通过分析 2013年 3 月至 2017 年 9 月间本院收治的 106 例股骨粗隆间骨折患者 PFNA 内固定术后失效原因，以减少临床并发症的发生，从而提高治疗效果。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 经影像学诊断明确的单侧闭合性股骨粗隆间骨折；( 2 ) 患者受伤至就诊的时间＜7 天；( 3 ) 行 PFNA 内固定治疗；( 4 ) 心肺功能良好，行走正常且无精神疾病者。

2. 排除标准：( 1 ) 病理性骨折患者；( 2 ) 合并其它部位骨折患者；( 3 ) 生活无法自理或合并严重基础疾病无法手术；( 4 ) 短期内发生脑心血管疾病，且存留肢体功能故障患者。

二、一般资料

本组共 106 例，其中男 42 例，女 64 例，平均年龄 76.4 ( 61～94 ) 岁，骨折按 AO 分型：A1 型32 例 ( 30.2% )，A2 型 56 例 ( 52.9% )、A3 型 18 例( 16.9% )。按致伤原因分为：自行摔伤 92 例，事故伤 14 例。

三、手术方法及围手术期处理

入院后按老年髋部骨折的临床治疗流程，进行常规化验检查和器官功能评估。积极处理相关内科合并症。尽快调整血糖及血压至稳定水平，年龄＞70 岁常规测定髋部骨密度，所有患者均在完备术前准备后尽早手术 ( 平均 3 天，2～7 天 )。

手术在气管插管全麻下进行。患者平卧于骨科牵引床上，先予以手法闭合复位，C 型臂 X 线机透视，骨折位置对线满意后，在股骨大粗隆顶点上方 3 cm 处，向近侧做一长约 5 cm 的皮肤切口。切开皮肤、皮下和臀筋膜后，钝性分离臀中肌。对闭合复位不满意者，增加切口长度，并进行术中复位。确定大粗隆顶点范围，紧贴其内侧边缘，在其中、前 1 / 3 交界处插入导针，经透视确认入钉点位置后，插入股骨近段髓腔，进行近段扩髓，选用长度 ( 18 cm，20 cm，24 cm ) 和粗细 ( 直径 9 mm，10 mm，11 mm ) 合适的髓内钉 ( 辛迪斯公司 )，透视确认插入深度。再在体外导向器指示下于小粗隆水平做长约 2 cm 的皮肤戳口，按尖顶距 ( tip-apex distance，TAD ) 要求 ( TAD ≤ 20 mm ) 依次打入导针和螺旋刀片防旋钉。最后在远侧做 1 cm 皮肤戳口，拧入远端交锁钉。

术后当天即鼓励患者主动进行股四头肌舒缩功能锻炼，并配合下肢静脉泵治疗，预防下肢深静脉血栓形成；术后给予抗骨质疏松治疗，术后 2 天进行髋膝关节活动，并复查 X 线片，A1 型骨折部分负重时间为 1 周，A2 型骨折部分负重时间为 3 周，A3型骨折部分负重时间为 6 周，完全负重时间为 X 线片上骨折线消失后。

四、内固定失效评价标准

( 1 ) 螺旋刀片切割股骨颈；( 2 ) 髋内翻；( 3 ) 螺旋刀片松动穿出股骨头；( 4 ) 螺旋刀片退钉；( 5 ) 内固定断裂；( 6 ) 术后股骨骨折。

五、影像学测量指标

测量术后第一次及最后一次的颈干角 ( caputcollum-diaphysis，CCD )，CCD：为正位 X 线片上股骨颈轴线与股骨干轴线的夹角，髋内翻 ( CCD＜125° )，解剖位 ( 125°～135° )，髋外翻 ( CCD＞135° )。参照 Baumgaertner 标准[2]，将复位情况分为良好，适中，欠佳 3 类。复位标准：( 1 ) CCD 125°～135°，且外翻角＜20°；( 2 ) 在正侧位 X 线片上骨折端移位＜4 mm。符合标准 ( 1 )、( 2 ) 者为复位良好，符合 ( 1 ) 或 ( 2 ) 一项者为适中；( 1 )、( 2 )均不符合者为复位欠佳。

根据 Cleveland 的方法[3]，将螺旋刀片在股骨头内位置进行分区。在正位 X 线片上螺旋刀片在股骨头内位置分为上、中、下。在侧位 X 线片上螺旋刀片在股骨头内位置分为前、中、后。当螺旋刀片在股骨头内位置为中－中位或中－下位为位置良好，其余为位置欠佳。

TAD：为正侧位 X 线片上，螺旋刀片尖到股骨头的距离之和，参照 Baumgaertner 的标准分为TAD＜20 mm，TAD 20～30 mm，TAD ≥ 30 mm。

股骨近端外侧壁的厚度：术前正位 X 线片上，大转子无名结节下方 3 cm 点向上斜行 135° 至骨折线 ( 如为两层皮质线，取其中线 ) 之间的距离。

骨折稳定性指标：根据 AO 分型。定义 A1.1～A2.1 为稳定骨折，A2.2～A3.3 为不稳定骨折。

骨质疏松程度：参照 WHO 腰椎正位及髋关节DXT 骨质疏松诊断标准，骨量正常：DXA-T 值＞-1.0SD；骨量减少：DXA-T 值 -2.5SD～-1.0SD；骨质疏松：DXA-T 值＜-2.5SD。

六、统计学处理

采用 Excel 软件收集数据，应用 SPSS 18.0 统计软件进行数据分析，描述性分析采用±s表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

本组 106 例中，共有 102 例获 6～12 个月随访，平均 10.2 个月，随访期间有 1 例死亡，3 例失访。随访病例中有 16 例内固定失败，失效时间为术后 2～6 个月，平均 3.6 个月。其中螺旋刀片切割股骨颈 6 例，髋内翻 6 例，螺旋刀片松动穿出股骨头3 例，骨折远端锁钉处骨折 1 例。内固定失败患者部分出现髋关节痛及关节活动受限。螺旋刀片切割股骨颈及螺旋刀片松动穿出股骨头患者，在骨折愈合后取出内固定，但患者遗留不同程度的跛行。骨折远端锁钉处骨折患者因骨折移位不明显，行骨牵引后 3 个月骨折愈合。

表 1 影响 PFNA 术后内固定失效的原因分析Tab.1 Analysis of internal fixation failure after PFNA

讨 论

随着社会人口老龄化进程的加快，低能量损伤所致的股骨粗隆间骨折患者越来越多。早期手术治疗已被广大医师接受。由于骨质疏松会影响到骨折内固定的稳定性，从生物力学角度看，髓内固定是理想的内固定方法，PFNA 作为治疗股骨粗隆间骨折的新型髓内固定装置，因其手术操作方便、快捷，力学稳定性好，已在临床中广泛使用。但是，随后的临床研究报道应用 PFNA 治疗不稳定粗隆间骨折的失败率高达 15.7%～45%[4]。主要包括螺旋刀片切割股骨颈、髋内翻、骨折再次移位、螺旋刀片松动穿出股骨头等。

PFNA 生物力学的研究显示，PFNA 独特的螺旋刀片设计对骨质影响较小，同时还能对松质骨进行加压，因此在抗切割方面有相当的优势。但是在本研究中，有 12 例术后出现螺旋刀片切割及髋内翻现象，其原因存在争谈。有研究认为影响螺旋刀片切割的主要因素是 TAD 和螺旋刀片在股骨头内位置，当 TAD＞20 mm 的患者负重后刀片在股骨头中迁移较多，容易出现髋内翻等内固定失败[5]。Brunner等[6]研究，发现有 25% 的患者出现螺钉切割现象，他认为这与螺旋刀片的设计有关，能够导致软骨下骨内侧穿孔。同时螺旋刀片在股骨头内的位置也是影响内固定稳定与否的关键因素之一。研究表明螺旋刀片在股骨头内的位置最好在中－中位或中下位，螺旋刀片尖距关节线距离应在 10 mm 以内[7]。此时螺旋刀片已接近软骨下骨，此处骨质相对较密，嵌合紧密，不容易发生内固定切割。同时本研究中 16 例失效的患者中有 10 例存在严重骨质疏松，且患者年龄偏大，在螺旋刀片向后外切割后，远端锁钉出现部分松动迹象，这表明 PFNA 整体系统是稳定的，对此笔者认为对高龄合并严重骨质疏松的患者，短节段的 PFNA 并不能提供良好的抗旋转能力，可考虑应用加长型髓内钉来加强远端锁定，延迟负重、术后加强抗骨质疏松治疗，以防止拉力螺钉切割。

传统观点认为股骨近端后内侧结构的完整及良好的术中复位是粗隆间骨折是否稳定的关键，目前，越来越多的学者认识到股骨外侧大粗隆的骨皮质也是稳定粗隆间骨折的一个非常重要的因素[8]，尤其是小粗隆已经骨折的患者，外侧壁的破损会大大加剧骨折的不稳定。Gotfried 等[9]研究表明，对于 A3 型骨折，当拉力螺钉在大转子下 1.5～2.5 cm进入时，会严重破坏股骨外侧壁，大大降低髓内钉在大转子上的固定力，使螺旋刀片失去支撑，从而导致骨折再次移位，螺旋刀片切割、髋内翻等并发症。本组中内固定失效组患者股骨粗隆部外侧壁厚度 ( 20.9±2.58 ) mm，内固定稳定组患者外侧壁厚度( 28.12±4.86 ) mm，由此可见股骨近端外侧壁越厚，术后对内固定越能起到支撑作用，内固定失败率越低。同时失效的病例中均为不稳定型骨折，这表明不稳定型骨折合并外侧壁的破损更容易出现术后内固定失效，对此有学者提出[10]，对该类型骨折，也可考虑切开辅助复位联合髓外固定方式，以避免并发症发生。

正常股骨存在前弓，当 PFNA 入钉点存在偏差时，髓内钉进入髓腔时，就会顶在股骨皮质上，从而造成医源性骨折。本组中有 1 例出现远端锁钉处骨折，其原因与入钉点的选择偏前，同时静态锁钉紧贴主钉，造成局部应力集中有关。Bhandari 等[11]研究报道，髓内钉治疗股骨粗隆间骨折时约有 3%患者出现股骨干骨折，尤其是老年女性患者。

本研究存在的局限性：本研究为临床回顾性研究，不可避免地存在病例选择的偏差，虽然已经通过多选择病例来均衡，但由于病例数和随访时间等可控因素以及患者高龄、体重指数、骨质疏松、活动水平等诸多不可控制因素，故可能影响对内固定失效原因分析的可靠性。在以后的研究中，有待于增大样本量，排除个体差异对结果的影响，进一步完善相关因素的研究。

综上所述，外侧壁的破损及不稳定型的骨折类型、螺旋刀片位置不佳，术中骨折复位不良均是PFNA 内固定术后失效的主要原因，重视骨折复位情况及内固定位置良好，根据个体化制订术后负重及功能锻炼的计划，及时进行规范的抗骨质疏松的治疗，才能尽可能避免内固定失败的发生。