沙盘游戏治疗案例教学在临床带教中的效果调查

张玉涛 武克文 宋晓红 赤宏卿

案例教学是将案例作为教材的一种形式，在老师的指导下让学生通过对案例的查找、阅读和分析以及相互间进行讨论的一种教学过程[1]，以培养具有更强临床思维和临床实践能力的医学生[2-3]。应用心理学是一门实践性非常强的学科，其教育的目标是培养厚基础、高素质、强能力及有潜质的高层次医学人才[4]，在临床实践中，应用心理学实习生多存在难以将心理学技术手段应用于临床实践，且随着患者家属法律知识和维权意识的增强、医疗纠纷的增加，医学生在实习期间获得实际临床操作的机会减少[5]，导致不能直接以学生为主导进行心理咨询与治疗的实践，教学效果不佳。本研究通过临床教学实践，引入具有启发性和合理设计的临床案例，采用情景模拟、技能操作等方式进行案例教学，可建立理论知识点与案例的对接，提高学生的临床技能，逐步培养学生建立临床思维。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2016年1月—2018年5月在本院临床心理科门诊实习的应用心理学专业实习生36名为研究对象（研究组）。将2014年1月—2015年12月采用传统教学法的36名应用心理学实习生作为对照组。两组实习生均为长治医学院四年制应用心理学大学本科生，两组实习生在实习前均未接受过临床见习、实习训练。研究组：教师临床带教时间：1～8年，平均带教（4.5±0.8）年；带教老师（10人）：教授2人，副教授3人，助理教授4人，博士1人；学生中对心理咨询有兴趣10人，对治疗有兴趣16人，对两者均有兴趣10人。对照组：教师临床带教时间：1～10年，带教（5.5±1.2）年；带教老师（10人）：教授1例，副教授4例，助理教授4例，博士1例；学生中对心理咨询有兴趣12例，对治疗有兴趣15例，对两者均有兴趣9例。在临床带教时间、带教老师职称以及学生对心理咨询及治疗方面的兴趣等方面与2015年1月在本院实习的应用心理学学生比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

对照组采用传统带教：老师根据教学大纲对带教内容进行讲解，课后学生进行自主学习，带教老师疏于检查患者课后自学情况，并对理论知识的讲解和操作示范进行忽视，仅仅注重理论知识掌握。实验组均采用沙盘游戏治疗案例教学，案例均采用科教科、临床心理科精心设计的应用心理学临床沙盘游戏治疗积累的带教案例，同时包含心理测验技能、心理咨询技能2项技能训练，共46个案例。实习结束后对学生进行三项技能及理论成绩考核和教学满意度调查[6]，并与2014年1月—2015年12月之间的只采用传统带教方法的教学效果相比较。

1.3 实验组带教内容

带教内容为心理测验技能训练、心理咨询技能训练及沙盘游戏治疗技能训练共3项46个案例，案例内容涉及焦虑、抑郁、失眠及躯体形式障碍等方面[7]。

1.3.1 分组 将来院实习学生随机分为3个实习小组，分别是心理测验技能组、心理咨询技能组和沙盘游戏治疗技能组[8]，每个小组6～12名学生（因每年来院学生只有12～18名），并进行轮转，每组实习生均由一名高年资的经过案例教学法学习的临床心理治疗师进行带教。

1.3.2 模拟心理咨询技能带教 （1）事先征得“来访者”同意，学生亲临情景模拟咨询现场，根据案例设置问题进行咨询，咨询时长控制在40分钟；（2）咨询结束后，老师根据咨询的案例进行启发式的提问，提问内容包括求助者是什么心理问题、本次求助者要解决的主要问题是什么、咨询过程中用到了哪些咨询技巧、对于案例的咨询思路是怎样的等内容；学生也可以对咨询过程进行提问，时间约15分钟；（3）咨询情景模拟再练习，针对上次出现的问题进行改进练习，时间约20分钟；（4）模拟案例咨询结束后，带教老师要对学生的咨询技巧、咨询过程和在咨询中出现的共性问题进行指导与点评[9]。整个过程以学生似亲临真实咨询现场、模拟咨询、案例分析和开放式讨论等形式为主，使学生在亲自实践与主动思考中掌握基础理论及临床技能。

1.4 观察指标

1.4.1 三项技能及理论考核成绩 采用百分制答题模式进行考核，学生掌握情况与得分、考核成绩呈正比。

1.4.2 教学法效果评估 根据学生满意进行评估，分值：100分，分为满意（90～100分）、基本满意（70～89分）、不满意（分值70分以下）三个等级。

1.5 统计学分析

所有数据通过SPSS 22.0进行统计分析，计量资料用（±s）表示，采用t检验，计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，对比两组数据资料，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组实习生三项技能及理论考核成绩比较

见表1。研究组心理测验技能训练、心理咨询技能训练及沙盘治疗技能训练三项技能考核成绩总分优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组实习生三项技能及理论考核成绩比较(分，±s）

表1 两组实习生三项技能及理论考核成绩比较(分，±s）

images/BZ_38_1252_2716_2267_2774.png对照组 36 86.5±3.8 86.9±3.7研究组 36 91.9±2.8 96.6±4.5 t值 - 6.864 9.990 P值 - ＜0.05 ＜0.05

2.2 案例教学实习生对案例教学法效果评价比较

研究组：不满意有3人（8.33%），基本满意有15人（41.66%），满意有18人（50.00%），满意度为91.67%（33/36）；对照组：不满意有10人（27.78%），基本满意有10人（27.78%），满意有16人（44.44%），满意度为72.22%（26/36）；两组对比实验组高于对照组，χ2=4.599 7，P=0.032，差异有统计学意义。研究表明案例教学法在直观效果上和激发学习兴趣、启发性及对今后工作的帮助等方面满意度达91%以上。

3 讨论

3.1 考核成绩分析

两组实习生三项技能及理论考核成绩比较显示，三项技能考核成绩研究组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。技能考核中，学生在与来访者的会晤沟通、量表测试问题的思考、心理咨询与治疗技术的实践应用以及灵活机动方面均能与临床实践相结合[10]，说明沙盘游戏治疗案例教学能够很好培养学生的临床思维能力，提高学生分析解决问题的能力，并在心理科门诊教学中比传统教学更具优势。

3.2 带教满意度分析

两组实习生对临床带教满意度的调查中显示，研究组对带教满意度达到91.67%，不满意8.33%，基本满意度41.66%，不满意与基本满意均集中在条目“听课人数”与“案例教学的时间安排”上，原因是一个案例进行讨论的人数太多[11]，导致一些学生在讨论过程中无法全程集中注意力，老师也未能将参与讨论的学生全部关注到，且案例选取虽具有代表性，但一周一次的教学数量少，进一步导致在实习期间未能熟练掌握技能。

总之，沙盘游戏治疗案例教学通过情景带入[12]，全程以学生为主体、以案例为载体进行授课，注重培养学生的探索性和实践基础能力，充分肯定了学生学习的自主权，推动着以教师为中心向以学生为中心的转变，学生在真实的案例分析、实践过程中不断求证、揣摩，温习理论知识，真正做到了活学活用、灵活机变，更体现出了启发性与引导性。充分说明案例教学能够引导心理学实习生建立临床思维，激发学习兴趣，能够提高学生分析、解决问题的能力。