收缩压和舒张压的时间变化速率与老年高血压患者颈动脉粥样硬化的关系

黄珊 杨洋 孟庆雯 左琦

海南医学院第一附属医院心血管内科（海口570102）

颈动脉粥样硬化（carotid atherosclerosis，CAS）是心脑血管疾病的病理基础［1］。研究发现，大多数高血压患者具有不同程度的CAS［2］。颈动脉窦、主动脉弓压力反射在心血管反射的调节中起着重要的作用，主要体现在血压变异性（blood pressure variability，BPV）方面［3］。近年来，BPV 的临床意义越来越受到研究者的关注，控制BPV 已成为高血压患者和动脉粥样硬化患者血压管理的关键方法［4］。在一定时期内，血压变化越快，血管壁遭受的剪切应力越大，最初导致血管内皮功能障碍，进而发展为动脉粥样硬化［5］。基于此，可以假设颈动脉病变的严重程度与血压变化的时间速率（time rate，TR）相关，但是文献中关于这方面的研究十分有限，尤其是血压变化TR 与内皮功能之间的关系很少被评估。本研究旨在观察原发性高血压老年患者BPV 的收缩期TR（STR）和舒张期TR（DTR）与CAS 程度的关系，进一步探讨BPV 增加对心血管事件的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究收集了155 例于2016年8月至2018年2月在本院住院治疗的原发性高血压患者，其中男86 例，女69 例，年龄60～87 岁，平均（68±9）岁。本研究经本院伦理委员会批准，并获得所有受试者的书面知情同意书。原发性高血压的诊断是基于文献［6］中报道的标准，即在3 个不同时间内进行了3 次以上的人工血压测量，平均收缩压（SBP）超过140 mmHg 和（或）舒张压（DBP）超过90 mmHg 被诊断为原发性高血压。排除标准包括：继发性高血压，年龄＜18 岁，以及患有急性脑血管病、严重心脏病、肝硬化、肾脏功能障碍和各种传染病、恶性肿瘤等。

1.2 临床参数 记录患者的临床参数，包括年龄、性别、身高和体质量，以及冠心病、脑卒中、糖尿病、高血压、吸烟史和饮酒史。采取血液测试来测量甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）和超敏C 反应蛋白（hs-CRP）。

1.3 颈动脉超声检查 由经验丰富的临床工作人员使用高分辨率Mindray resona7 超声多普勒系统（中国迈瑞公司）对颈总动脉、颈总动脉球、颈内动脉的前外侧、后外侧和中外侧方向进行颈动脉超声检查，以确定是否存在CAS。所有患者取仰卧位，头部与检查侧面成45°角。测量颈动脉血管壁的双侧内膜中层厚度（intima-media thickness，IMT），同时记录斑块数。斑块定义为局灶性内膜中层厚度＞1.5 mm 或内膜中层厚度比周围区域厚50%［7］。测量IMT 的方法如下［8］：（1）在颈动脉的远端壁处测量颈总动脉的双侧IMT；（2）在颈动脉分叉处测量颈动脉球；（3）在距离颈动脉分叉处的10～20 mm的距离处测量双侧IMT。如果在测量点出现斑块，则选择适当的相邻部分。根据较大的双侧IMT 值将患者分为非CAS 组（≤0.9 mm；n=88）和CAS 组（＞0.9 mm；n=67）。

1.4 动态血压监测 所有患者住院后均被要求停止服用任何降压药。在住院3～5 d后，对每位患者进行标准的24 h 动态血压监测，监测时间为24 h，血压测量间隔为30 min。根据每个患者记录的血压值，计算BPV 指标，包括24 h、白天和夜间SBP、DBP。计算血压变化的TR，其定义为血压值随时间变化的一阶导数。给定两个血压读数，分别在时间指数ti和ti+ 1 处为Si和Si+ 1，血压的时间变化速率计算公式如下［9］：ri=Si+1-Si/ti+1-ti。假设在24 h 动态血压监测中，产生N 个SBP 和DBP 值，就需要计算血压的时间变化速率的平均值，公式为：计算每个患者24 h、白天和夜间的STR 和DTR。

1.5 统计学方法 使用SPSS 19.0 软件分析数据。符合正态分布的测量数据表示为均数±标准差，并且使用独立样本t检验进行两组之间的比较。不符合正态分布的测量数据表示为中位数（四分位数间距），组间比较使用Mann-Whitney 秩和检验。计数数据以百分比（%）表示，组间比较使用χ2检验或Fisher 精确检验进行。通过单变量和多元线性回归分析评估血压的时间变化速率与CAS 关联性。选择动态血压监测数据作为独立变量；CAS为因变量。在多元回归分析中，使用在单变量回归分析中P＜0.1 的变量作为自变量。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般资料 非CAS 组和CAS 组患者在年龄、吸烟史、糖尿病病史、TG、hs-CRP 差异均有统计学意义（P＜0.05，表1）。

2.2 患者的动态血压参数 两组患者的白天SBP、夜间SBP、24 h SBP、24 h STR、24 h DTR、白天STR、白天DTR、夜间STR 和夜间DTR 差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.3 简单线性回归分析结果 简单线性回归分析结果显示夜间STR、24 h STR 和夜间DTR 与IMT 有相关性（P＜0.05，表3）。

2.4 多元回归分析结果 多变量回归分析结果，在调整心血管疾病的传统危险因素后，24 h STR 和夜间DTR 与CAS 的独立关联（P＜0.05，表4）。而当同时调整传统危险因素和动态血压监测参数后，仅夜间DTR 与CAS 的独立关联（P＜0.05，表4）。

3 讨论

除了血压升高的幅度之外，BPV 在由左心室质量，颈总动脉IMT 和脑卒中测量的靶器官损伤方面提供了更多的预后意义。研究［10］发现，BPV升高与平均血压值无关，而是心血管和脑血管疾病的危险因素，这比预测高血压患者的靶器官病变更有价值。一项基于24 h 动态血压测量的研究报告显示，不同的短期BPV 标记物与冠状动脉血流受限、动脉粥样硬化、颈动脉IMT 增厚和颈动脉斑块发生程度增加有关［11］。最近的研究［12］表明，夜间SBP 变异性是高血压患者冠状动脉疾病的独立危险因素。本研究中，原发性高血压CAS 患者的平均白天SBP、夜间SBP、24 h SBP 均显著高于非CAS 患者，证实了以往研究报告的BPV 指数与CAS 的发生密切相关。然而，由于各种BPV 指数的存在以及这些指数的可重复性差，很难得出关于BPV 与CAS 之间关系的可靠结论。GARCÍA等［13］报道，IMT 与DBP 标准差之间有相关性；但是，MANCIA 等［14］报道在调整混杂因素后，24 h BPV 与颈动脉IMT 之间的关联消失。

表1 非CAS 组和CAS 组基线例口学特征及临床特征比较Tab.1 Comparison of baseline demographic and clinical characteristics between non-CAS and CAS groups M（IQR）

表2 非CAS 组和CAS 组的动态血压参数比较Tab.2 Comparison of ambulatory blood pressure parameters between non-CAS group and CAS group ±s

表2 非CAS 组和CAS 组的动态血压参数比较Tab.2 Comparison of ambulatory blood pressure parameters between non-CAS group and CAS group ±s

参数24 h SBP（mmHg）24 h DBP（mmHg）白天SBP（mmHg）白天DBP（mmHg）夜间SBP（mmHg）夜间DBP（mmHg）24 h STR（mmHg/min）24 h DTR（mmHg/min）白天STR（mmHg/min）白天DTR（mmHg/min）夜间STR（mmHg/min）夜间DTR（mmHg/min）CAS 患者（n=67）147.66±8.26 84.45±5.07 154.60±9.43 88.44±5.89 140.68±9.48 80.61±5.35 0.59±0.14 0.48±0.10 0.67±0.10 0.51±0.09 0.53±0.12 0.45±0.08非CAS 患者（n=88）142.48±8.64 82.76±5.47 151.41±9.10 87.00±5.37 132.56±10.91 78.59±6.48 0.50±0.10 0.41±0.06 0.58±0.06 0.44±0.05 0.47±0.08 0.38±0.05 P 值0.005 0.102 0.034 0.145 0.002 0.138 0.002 0.005 0.002 0.005 0.007 0.005

表3 简单线性回归分析血压时间变化速率与CAS 的关联Tab.3 The correlation between blood pressure time change rate and CAS was analyzed by simple linear regression

表4 多元回归分析血压时间变化速率与CAS 的关联Tab.4 The association between blood pressure time change rate and CAS was analyzed by multiple regression analysis

在一定时期内，血压变化越快，血管壁遭受的剪切应力越大，最初导致血管内皮功能障碍，进而发展为动脉粥样硬化。因此可以假设冠状动脉病变的严重程度与血压变化的速率相关，血压变化的重点在于连续血压记录之间的后续变化，其对血压读数的连续顺序更敏感，而不是标准偏差指数，仅反映血压平均值周围的向上和向下偏移。根据前一假设，MANCIA 等［14］提出了血压变化的速率，它是从动态血压监测数据的计算机分析中得出的血压波动速度的一种度量，更准确地反应大部分血压波动情况。目前的证据表明血压变化的时间速率与靶器官损伤有关，如左心室质量增加、肾功能受损、冠状动脉粥样硬化［9］。然而，血压变化速率与内皮功能之间的关系很少被评估。本研究探讨了原发性高血压患者BPV 的STR 和DTR 与CAS 程度的关系，多元回归分析结果显示夜间DTR 与CAS 独立关联。本研究的结果进一步支持了该指数的实用性，并且独立于已建立的动态血压监测参数，证明了血压变异的时间速率可作为老年高血压患者的颈动脉IMT 损害标志物。

BPV 升高可能通过增加内皮中细胞因子的表达来促进血管炎症，导致巨噬细胞的积聚和动脉粥样硬化斑块的形成。激活的炎性细胞可通过各种途径使动脉粥样硬化斑块变得不稳定，最终破裂［15］。这些变化影响动脉粥样硬化斑块的结构和组成，最终斑块变得富含脂质或纤维组织和钙。在之前的一项研究［16］中，收缩期和舒张期内的BPV 均与正常血压和高血压患者颈内动脉中斑块的存在相关。因此，本研究发现血压变异的夜间TR 是亚临床CAS 存在的最强独立决定因素。这些发现与CHEN 等［17］报告夜间DBP 变异性与左颈总动脉中斑块的数量相关结论是一致的。最近有学者提出，异常的夜间血压变异与靶器官损害和心血管风险的增加有关［18］。本研究的结果表明，较高的夜间DTR 与CAS 的发生独立相关。因此，夜间血压升高可能与增加的心血管风险之间具有一定关系，建议在评估BPV 时应考虑该指标。

总之，本研究结果表明在原发性高血压老年患者中，24 h STR、夜间DTR 与CAS 的存在独立相关，其中夜间DTR 与CAS 的关联性独立于已建立的动态血压监测参数。这些数据可能有助于阐明与高血压相关的多种新的动态血压参数的相对效用，但仍需要通过进一步的前瞻性研究来证实这种动态血压参数对心血管预后的影响并评估其潜在可逆性的临床重要性。