经纤维支气管镜冷冻切除术治疗气管支气管结核的疗效评价

游佩涛 刘文 薛宗锡 卢小红 邵琤 陈晓辉 陈卓宏 刘建雄

广州市胸科医院胸外科（广州510095）

2013年WHO 将气管支气管结核（tracheobronchial tuberculosis，TBTB）定义为发生在气管、支气管黏膜和黏膜下层的结核病［1］，我国则依据WHO最新的肺结核定义——发生在肺实质、气管和支气管树的结核病［1］，在2017年出台的结核病分类标准［2］中首次将TBTB 纳入肺结核分类和管理范畴。其主要影像学检查表现为气管或支气管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞，狭窄支气管远端肺组织可出现继发性不张或实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶等［3］，在临床上则主要依据支气管镜下的常见病理表现将其分为炎症浸润型（Ⅰ型）、溃疡坏死型（Ⅱ型）、肉芽增殖型（Ⅲ型）、瘢痕狭窄型（Ⅳ型）、管壁软化型（Ⅴ型）和淋巴结瘘型（Ⅵ型）6 种类型［4］。随着内镜技术的日益进步与不断推广，目前临床发现的TBTB 患者愈来愈多，加之人们对其传染性、与耐药结核病的相关性以及对肺组织结构的严重损害等方面认识的不断加深，国内不少学者发出了应重视TBTB 的急情呼吁［5-6］。就其临床治疗而言，目前的治疗原则是全身抗结核化疗辅以经支气管镜介入治疗和手术治疗［4］。其中经支气管镜介入治疗TBTB 已取得长足的进步，主要技术包括局部注药、冷冻术、球囊扩张术、热消融疗法、氩气刀电切、支架置入术等综合治疗［7］。张东等［8］利用予局部注药、球囊扩张、氩气刀电切或支架植入等技术治疗TBTB 进行了积极的探索，结果表明疗效显著。但是，迄今为止没有一种技术能全面、彻底解决病理类型多样的TBTB 治疗问题，人们还面临着许多重要挑战［9］，需要不断继续深入探索。受FRANKE 等［10］应用冷冻切除（摘除）技术治疗不同原因引起的气道梗阻的研究启示，本团队近些年来尝试应用了“经纤维支气管镜冷冻+冷冻切除术”技术策略治疗TBTB，取得了一定的临床预期，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取广州市胸科医院2006年6月至2016年6月接受冷冻切除术治疗的41 例TBTB患者。其中，男18 例，女23 例，年龄17～69 岁（均值32.8 岁）。病变类型：溃疡坏死型7 例，肉芽增生型19 例，淋巴结瘘型15 例。病灶范围：单处病变31 例，多处病变10 例。病灶部位：左主支气管8 例，右主支气管10 例，气管下段1 例，隆突2 例，左肺上叶支气管6 例，左肺下叶支气管6 例，右肺上叶支气管5 例，右肺中叶支气管3 例，右肺下叶支气管6 例，右中间支气管5 例。诊断依据：23 例术前经纤维支气管镜活检病理学明确诊断，4 例术前纤维支气管镜冲洗液涂片或培养结核菌明确诊断，14 例术后病理明确诊断。所有患者在手术前均已接受全身抗结核化疗2 周以上。

1.2 仪器设备 CA 多功能冷冻治疗仪由德国爱尔博公司生产，使用CO2为冷源，可弯曲冷冻探头，直径2.4 mm，总长度780 mm；BF-1T260 型电子支气管镜为日本奥林巴斯和宾得公司产品，工作通道直径2.8 mm。

1.3 治疗方法

1.3.1 患者准备 （1）行CT 和纤维支气管镜等检查，明确病变部位、支气管腔堵塞程度和病变范围；（2）全身抗结核化疗2 周以上；（3）行冷冻切除治疗术前对患者行心电图、凝血功能检测和血气分析等检查，明确无纤维支气管镜检查禁忌症；（4）禁食12 h 以上，术前检测心率、血压和氧饱和度。

1.3.2 冷冻切除 （1）冻融过程。患者取仰卧位，头后仰。在低流量吸氧的状态下，经鼻进入纤维支气管镜，声门和隆突分别用2%利多卡因5～20 mL表面麻醉。通过纤维支气管镜，到达支气管结核病变部位，从纤维支气管镜操作孔放入可弯曲冷冻探头到病灶，伸出冷冻刀头，在支气管结核病灶基底部小心插入刀头约0.5 cm，踩下冷冻开关，固定刀头，可以看到刀头附近病灶逐渐降温结成冰球，颜色变白，15～30 s 后冰球直径大约0.5～0.6 cm，局部温度可降至-50～-70 ℃。松开踏板，使刀头缓慢解冻，恢复温度，刀头和组织解冻后脱离。在病灶不同部位反复操作冻融过程，观察病灶出血情况。一般3～5 个冻融过程后，病灶部位的血供会明显减少。（2）冷冻切除。调整纤维支气管镜方向和位置，使冷冻探头由表面贴向病灶组织，踩下踏板，使探头与病灶组织紧密冻在一起，缓慢拔出探头，使和探头粘附在一起的部分病灶组织撕脱出来，松开踏板，探头复温后组织从探头脱落。调整探头接触病灶的角度和深度，反复操作冷冻切除，探头插入组织不宜过深，一般以不超过0.5 cm为宜，冷冻时间5～8 s 即拔脱组织（时间太长冰球直径过大，可能损伤气道壁粘膜）。通过少量多次切除，使堵塞气道的病灶逐块切除，达到切除病灶组织、通畅气道之目的。小病灶切除后，冲洗后通过气管镜吸出；若病灶组织块较大，建议连同纤维支气管镜一起退出，并再次进入观察切除病灶部位有无出血等。

1.3.3 治疗疗程 切除术为每周1 次，连续3 周为1 个疗程。视患者具体情况治疗1～3 个疗程。

1.3.4 全身抗结核化疗 在1～3 个疗程经纤维支气管镜冷冻切除术治疗术后，依据患者具体情况继续全身抗结核化疗1年以上。

1.4 疗效判断

1.4.1 结核病症状消除 以咳嗽、咳血、发热3 种主要结核病症状为观察指标，以症状是否完全或几近消失为消除判断标准。

1.4.2 气管堵塞情况的支气管镜下改变 将气管支气管堵塞以堵塞气管/支气管横断面1/3 以下、1/3～2/3、2/3 以上分别划分为轻度、中度、重度堵塞3 个等级，将至少降低1 个程度等级判断为情况改善。

1.4.3 肺不张影像学改变 比较经纤维支气管镜冷冻切除术治疗术后CT 影像学检查结果，完全复张者判为肺不张消失，肺复张范围≥50%者定为肺不张明显好转，肺复张范围≤50%者视为未能取得明显改善。

1.5 统计学方法 患者信息和临床资料采用Excel 2013 进行收集、整理与分析，所有指标均应用百分率（%）进行统计描述。

2 结果

2.1 经纤维支气管镜冷冻切除术治疗术后结核病症状改善情况 在41 例患者中，分别有16、11、12例表现出咳嗽、发热、咳血3 种症状中的1 种、2 种、3 种症状，2 例无此3 种症状，出现此3 种结核症状共计74 例。经纤维支气管镜冷冻切除术治疗术1～3 个疗程后复查，72 例结核症状消除，总体消除率为97.30%（72/74），但也有1 例术前无咳血患者术后表现咳血症状，见表1。

表1 气管支气管结核患者术后结核病症状改善情况Tab.1 Improvement of tuberculosis symptoms in patients with tracheobronchial tuberculosis after operation例（%）

2.2 经纤维支气管镜冷冻切除术治疗术后气管堵塞改善情况 41 例患者均有不同程度的气道堵塞，中度与重度堵塞者居多。在13 例重度堵塞者中，8 例患者术后变为轻度、4 例变为中度；在20 例中度堵塞者，17 例术后变为轻度；8 例轻度堵塞者术后堵塞情况则未见明显改善。以至少降低1 个程度等级判断为情况改善计算，气道堵塞情况总体改善率为70.73%（29/41），见表2。

表2 气管支气管结核患者术后气管堵塞改善情况Tab.2 Improvement of tracheal obstruction in patients with tracheobronchial tuberculosis after operation例

2.3 经纤维支气管镜冷冻切除术治疗术后肺不张改善情况 在41 例TBTB 患者中，经CT 影像学检查发现有16 例患者有明显肺叶或肺段肺不张。经纤维支气管镜冷冻切除术治疗术后，16 例肺不张患者中9 例消失、6 例明显好转、1 例未能取得良好改善，好转率为93.75%（15/16）。

3 讨论

新近我国学者SU 等［11］在我国南方的一项调查研究结果显示：在1 442 例肺结核患者中345 例患者（占23.9%）同时罹患TBTB；在TBTB 患者中，59.7%呈现气管支气管狭窄（其中约23.3%为严重狭窄）。当今人们普遍认为，气管支气管狭窄是TBTB最常见的长期并发症之一，单纯抗结核治疗效果欠佳，各种支气管镜技术的良好应用则为有效解决手段［9，12］。目前开展最多的当属球囊扩张术、氩等离子体凝固术和冷冻治疗术等，CHO 等［13］报道应用球囊扩张术的治疗成功率为73%（82/113），JIN 等［14］应用氩等离子体凝固术治疗41 例支气管狭窄患者的完全清除率达100%，秦林等［15］的研究则表明经支气管冷冻术联合球囊扩张术是治疗瘢痕狭窄型支气管结核气道闭塞非常安全有效的治疗方法。从这些研究的分析指标来看，应用各种支气管镜技术治疗TBTB 其主要目的是清除病灶组织对气管支气管的堵塞以着力解决气管支气管狭窄问题，至于病原菌的清除则仍需全身抗结核化疗（尽管应用支气管镜技术局部给药可在一定程度上加强化疗效果）。因此，笔者认为：各种支气管镜技术均属侵入性治疗，应以有气管支气管堵塞为其适应症，治疗效果考察也应以是否能够通畅气道为主要指示参数。

本研究应用经纤维支气管镜冷冻切除术治疗41 例均有不同程度气道堵塞的TBTB 患者，结果显示：在13 例重度堵塞患者中，术后8 例变为轻度、4 例变为中度；在20 例中度堵塞者患者中，术后17 例变为轻度；而对8 例轻度堵塞者患者则术后堵塞情况未见明显改善。这些事实提示，从通畅气道作用看，此种技术主要适合于有中度或重度气管支气管堵塞的TBTB 患者，对于轻度堵塞者则效果不明显；经纤维支气管镜冷冻切除术不能完全清除气道结核性病理组织，如何最大限度地消除堵塞所致的气管支气管狭窄还需结合其它技术。另外，依据笔者的实践经验，为取得治疗的最佳效果，在应用该技术治疗过程中必须注意如下几点：（1）冷冻切除前尽量先对病灶基低部多点多次冷冻治疗，使病灶基低部小血管凝集堵塞，以减少病灶部分血液供应，力防冷冻切除时病灶过多出血；（2）在冷冻切除时，如果病灶基低坏死组织与正常组织界限不清或者血液循环较为丰富，应防止刀头粘附到正常气道黏膜，建议刀头从病灶表面由浅入深分次切除且一次切除不宜太多，避免严重出血；（3）冷冻时间是影响手术效果的重要因素，笔者建议一般病灶（如溃疡坏死病灶等）的冷冻切除时间为5 s，能取得很好的效果，也符合国内外的专家共识［16-17］；但对于病灶表面溃疡坏死物粘液栓堵塞情形，则可采用10 s 冷冻切除，以快速、高效通畅气道。

然而，虽然气管支气管堵塞、肺不张等病理表现能够通过手术得到较为迅速的解除，但是如果致病因素未能彻底消除，气管支气管堵塞、肺不张等病理表现还会卷土重来，结核病理症状也不会因为手术高明而彻底消失。因此，对于TBTB 的治疗，必须牢记，规则性抗结核化疗是TBTB 治疗的根本基础，经纤维支气管镜冷冻切除术治疗术前后的规则抗结核化疗不可缺或。