巫丽兰 谭守勇
1广州医科大学(广州510030);2广州市胸科医院结核内科呼吸疾病国家重点实验室(广州510095)
结核潜伏感染(latent tuberculosis infection,LTBI)是指人体内感染结核分枝杆菌,但没有细菌学或影像学等结核活动性的依据,机体对结核抗原持续存在免疫应答的一种状态。据世界卫生组织估计,全球约23%人口感染结核杆菌,LTBI 患者中约5%~10%会发展为活动性结核病。要实现世界卫生组织2035年终止结核病的目标,早发现、早诊断LTBI 不容忽视。LTBI 主要通过结核菌素皮肤试验(tuberculin skin test,TST)和干扰素γ释放试验(interferon-γ release assay,IGRA)进行诊断[1-2]。由于结核病多伴有营养不良和低蛋白血症。TST 结果受机体营养状态和免疫状态的影响,尤其在能量、蛋白缺乏的状态下或免疫功能低下,易引起TST 结果假阴性[3]。如何在伴有营养不良和低蛋白血症人群中发现LTBI,成为临床医生的困惑。有关低蛋白血症是否对IGRA 有影响,目前尚无相关文献报道。本文对189 例肺结核患者血清白蛋白情况、IGRA 结果进行分析,探讨低蛋白血症对肺结核患者IGRA 结果是否有影响。
1.1 研究对象 2016年1月至2016年10月在广州市胸科医院结核内科住院确诊为初治培阳肺结核患者,有进行IGRA 检查,且资料完整者共189 例,年龄17~83 岁,平均年龄:(42.40 ± 16.11)岁。男131 例,女58 例。所有患者均符合中华人民共和国卫生部。肺结核诊断(ws288-2018)[4]。排除标准:资料不完整、严重肝肾及心血管疾病,其他自身免疫性疾病或服用免疫抑制剂的患者。
1.2 方法
1.2.1 收集资料 所有患者在治疗前均检查外周血血清白蛋白(ALB)、淋巴细胞亚群计数、痰培养结核分枝杆菌、酶联免疫斑点试验(ELISPOT)检测外周血干扰素γ。根据临床检验淋巴细胞亚群的参考值,当CD4+T 细胞计数在500~1440 个/μL区间时为正常,当CD4+T 细胞计数<500 个/μL 为低下。根据临床血清白蛋白的参考值将研究对象分两组,当ALB<40 g/L 时,为低蛋白血症组,当ALB ≥40 g/L 时,为非低蛋白血症组。
1.2.2 IGRA 检测 取枸橼酸钠抗凝静脉血5 mL,分离PBMC 放在包埋IFN-γ抗体的微孔板,加入结核特异性抗原早期分泌靶向抗原和培养滤过蛋白作为抗原,温箱培养24 h 后,洗去抗原致敏效应T 细胞,加入生物素标记的二抗,再经酶联显色,在细胞因子分泌的地方形成斑点,通过记录斑点数检测结核特异抗原致敏的效应T 细胞数量。结果判定:当空白对照孔≤6 时,任一实验孔斑点数减去空白斑点数≥6,结果即为阳性;若空白对照孔斑点数>6,任一实验孔斑点数大于空白孔斑点数的两倍,结果即为阳性。
1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0 软件进行统计学分析,计量资料为正态分布数据采用表示,采用t检验,计数资料采用例数及百分数表示,采用χ2检验,以P<0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组人群一般情况 低蛋白血症组110 例(58.20%),男75例,女35例;非低蛋白血症组79例,男56 例,女23 例(χ2=0.16,P=0.69)。低蛋白血症组年龄14~91 岁,平均年龄:(48.90 ± 18.18)。非低蛋白血症组年龄16~67 岁,平均年龄(35.90±14.05)。(t=5.42,P=0.08)低蛋白血症与非低蛋白血症组在性别、年龄方面差异无统计学意义(P>0.05)。
低蛋白血症组,淋巴细胞亚群CD4+T 细胞计数正常77 例(70%),淋巴细胞亚群CD4+T 细胞计数低下33 例(30%)。非低蛋白血症组,淋巴细胞亚群CD4+T 细胞计数正常69 例(87.34%),淋巴细胞亚群CD4+T 细胞计数低下10 例(12.66%),(χ2=9.408,P=0.02)。提示两组不同血清白蛋白情况的患者在CD4+T 细胞计数的差异有统计学意义。见表1。
表1 两组人群一般情况Tab.1 The general situation of the two groups例
2.2 两组人群IGRA 检测结果的情况 低蛋白血症组110 例,IGRA 阳性104 例(94.45%),阴性6 例(5.55%),非低蛋白血症组79 例,IGRA 阳性72 例(91.14%),阴性7 例(8.86%)。(χ2=0.71,P=0.40)血清白蛋白对肺结核患者IGRA 无统计学意义。见表2。
表2 两组人群IGRA 检测结果的情况Tab.2 IGRA test results of the two groups 例(%)
肺结核接触史、吸烟、低体质量指数(BMI)、结核病家族史、工作暴露于粉尘环境和接触化学气雾是肺结核患病的危险因素,约有5%~10%的结核潜伏感染者在5年内进展为结核病,是否进展为活动性结核病,机体免疫状态起关键作用。机体对结核分枝杆菌的免疫主要是淋巴细胞介导的细胞免疫,起主要作用的是CD4+T 淋巴细胞。结核病发病与机体营养不良或低蛋白血症相关。本研究提示:58.20%肺结核患者合并低蛋白血症;低蛋白血症组有30%是CD4+T 淋巴细胞计数低下;非低蛋白血症组有14.49%是CD4+T 淋巴细胞计数低下。低蛋白血症组较非低蛋白血症组所占的比例明显增高。血清白蛋白降低,CD4+T淋巴细胞计数减少、机体对结核分枝杆菌的免疫力下。可能与低蛋白血症可致获得性细胞免疫低下,使抗原抗体结合反应和补体浓度下降、免疫器官萎缩、辅助性T 淋巴细胞数量减少、吞噬细胞发生功能障碍、自然杀伤细胞对靶胞的杀伤能力下降有关[5]。
目前,对结核潜伏感染常用的诊断方法为TST及IGRA 检测。前期研究提示[3]:在肺结核并低蛋白血症的患者中,PPD(++)以上者仅有(49.70%)明显少于对照组(76.30%),TST 检测对营养不良或低蛋白血症人群容易出现假阴性。本研究采用IGRA 检测菌阳肺结核并低蛋白血症患者其阳性率为94.45%,非低蛋白血症患者91.14%(χ2=0.71,P=0.40)。CD4+T 淋巴细胞计数在正常或低下状态时IGRA 检测的阳性率分别为93.15%和93%,说明CD4+T 淋巴细胞计数对IGRA 检测结果的影响不大。一项关于IGRAs 在HIV 感染者中检测LTBI价值的Meta 分析显示[6],与TST 相比IGRAs 未显示高敏感性,故作者认为IGRAs 诊断LTBI 的价值与TST 类似。有指南推荐[7]:在CD4+淋巴细胞计数>200 个/μL 的患者中可考虑应用TST 检测LTBI,如果CD4 计数较低则推荐应用T-SPOT.TB。免疫抑制不是影响T-SPOT.TB阴性的因素,T-SPOT.TB 结果不受机体CD4+T 淋巴细胞计数影响。这与国内、外研究显示的HIV 感染者CD4+T 淋巴细胞水平与ELISPOT 技术检出阳性率无关的结论相一致[8-10]。由于本研究采用确诊肺结核患者进行分析,若能扩大样本量,并对同一研究对象同时进行TST 和IGRA 检测,结果更完善。
IGRA 检测MTB 特有的早期分泌靶向抗原和培养滤过蛋白,与BCG 和大多数NTM 不存在抗原交叉反应,有较好的敏感性和特异性[10-13]。综上所述,IGRA 检测结果不受低蛋白血症的影响,在低蛋白血症患者中筛查结核潜伏感染,可采用IGRA 检查。