低蛋白血症对干扰素γ释放试验结果的影响

巫丽兰 谭守勇

1广州医科大学（广州510030）；2广州市胸科医院结核内科呼吸疾病国家重点实验室（广州510095）

结核潜伏感染（latent tuberculosis infection，LTBI）是指人体内感染结核分枝杆菌，但没有细菌学或影像学等结核活动性的依据，机体对结核抗原持续存在免疫应答的一种状态。据世界卫生组织估计，全球约23%人口感染结核杆菌，LTBI 患者中约5%～10%会发展为活动性结核病。要实现世界卫生组织2035年终止结核病的目标，早发现、早诊断LTBI 不容忽视。LTBI 主要通过结核菌素皮肤试验（tuberculin skin test，TST）和干扰素γ释放试验（interferon-γ release assay，IGRA）进行诊断［1-2］。由于结核病多伴有营养不良和低蛋白血症。TST 结果受机体营养状态和免疫状态的影响，尤其在能量、蛋白缺乏的状态下或免疫功能低下，易引起TST 结果假阴性［3］。如何在伴有营养不良和低蛋白血症人群中发现LTBI，成为临床医生的困惑。有关低蛋白血症是否对IGRA 有影响，目前尚无相关文献报道。本文对189 例肺结核患者血清白蛋白情况、IGRA 结果进行分析，探讨低蛋白血症对肺结核患者IGRA 结果是否有影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年1月至2016年10月在广州市胸科医院结核内科住院确诊为初治培阳肺结核患者，有进行IGRA 检查，且资料完整者共189 例，年龄17～83 岁，平均年龄：（42.40 ± 16.11）岁。男131 例，女58 例。所有患者均符合中华人民共和国卫生部。肺结核诊断（ws288-2018）［4］。排除标准：资料不完整、严重肝肾及心血管疾病，其他自身免疫性疾病或服用免疫抑制剂的患者。

1.2 方法

1.2.1 收集资料 所有患者在治疗前均检查外周血血清白蛋白（ALB）、淋巴细胞亚群计数、痰培养结核分枝杆菌、酶联免疫斑点试验（ELISPOT）检测外周血干扰素γ。根据临床检验淋巴细胞亚群的参考值，当CD4+T 细胞计数在500～1440 个/μL区间时为正常，当CD4+T 细胞计数＜500 个/μL 为低下。根据临床血清白蛋白的参考值将研究对象分两组，当ALB＜40 g/L 时，为低蛋白血症组，当ALB ≥40 g/L 时，为非低蛋白血症组。

1.2.2 IGRA 检测 取枸橼酸钠抗凝静脉血5 mL，分离PBMC 放在包埋IFN-γ抗体的微孔板，加入结核特异性抗原早期分泌靶向抗原和培养滤过蛋白作为抗原，温箱培养24 h 后，洗去抗原致敏效应T 细胞，加入生物素标记的二抗，再经酶联显色，在细胞因子分泌的地方形成斑点，通过记录斑点数检测结核特异抗原致敏的效应T 细胞数量。结果判定：当空白对照孔≤6 时，任一实验孔斑点数减去空白斑点数≥6，结果即为阳性；若空白对照孔斑点数＞6，任一实验孔斑点数大于空白孔斑点数的两倍，结果即为阳性。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0 软件进行统计学分析，计量资料为正态分布数据采用表示，采用t检验，计数资料采用例数及百分数表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组人群一般情况 低蛋白血症组110 例（58.20%），男75例，女35例；非低蛋白血症组79例，男56 例，女23 例（χ2=0.16，P=0.69）。低蛋白血症组年龄14～91 岁，平均年龄：（48.90 ± 18.18）。非低蛋白血症组年龄16～67 岁，平均年龄（35.90±14.05）。（t=5.42，P=0.08）低蛋白血症与非低蛋白血症组在性别、年龄方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

低蛋白血症组，淋巴细胞亚群CD4+T 细胞计数正常77 例（70%），淋巴细胞亚群CD4+T 细胞计数低下33 例（30%）。非低蛋白血症组，淋巴细胞亚群CD4+T 细胞计数正常69 例（87.34%），淋巴细胞亚群CD4+T 细胞计数低下10 例（12.66%），（χ2=9.408，P=0.02）。提示两组不同血清白蛋白情况的患者在CD4+T 细胞计数的差异有统计学意义。见表1。

表1 两组人群一般情况Tab.1 The general situation of the two groups例

2.2 两组人群IGRA 检测结果的情况 低蛋白血症组110 例，IGRA 阳性104 例（94.45%），阴性6 例（5.55%），非低蛋白血症组79 例，IGRA 阳性72 例（91.14%），阴性7 例（8.86%）。（χ2=0.71，P=0.40）血清白蛋白对肺结核患者IGRA 无统计学意义。见表2。

表2 两组人群IGRA 检测结果的情况Tab.2 IGRA test results of the two groups 例（%）

3 讨论

肺结核接触史、吸烟、低体质量指数（BMI）、结核病家族史、工作暴露于粉尘环境和接触化学气雾是肺结核患病的危险因素，约有5%～10%的结核潜伏感染者在5年内进展为结核病，是否进展为活动性结核病，机体免疫状态起关键作用。机体对结核分枝杆菌的免疫主要是淋巴细胞介导的细胞免疫，起主要作用的是CD4+T 淋巴细胞。结核病发病与机体营养不良或低蛋白血症相关。本研究提示：58.20%肺结核患者合并低蛋白血症；低蛋白血症组有30%是CD4+T 淋巴细胞计数低下；非低蛋白血症组有14.49%是CD4+T 淋巴细胞计数低下。低蛋白血症组较非低蛋白血症组所占的比例明显增高。血清白蛋白降低，CD4+T淋巴细胞计数减少、机体对结核分枝杆菌的免疫力下。可能与低蛋白血症可致获得性细胞免疫低下，使抗原抗体结合反应和补体浓度下降、免疫器官萎缩、辅助性T 淋巴细胞数量减少、吞噬细胞发生功能障碍、自然杀伤细胞对靶胞的杀伤能力下降有关［5］。

目前，对结核潜伏感染常用的诊断方法为TST及IGRA 检测。前期研究提示［3］：在肺结核并低蛋白血症的患者中，PPD（++）以上者仅有（49.70%）明显少于对照组（76.30%），TST 检测对营养不良或低蛋白血症人群容易出现假阴性。本研究采用IGRA 检测菌阳肺结核并低蛋白血症患者其阳性率为94.45%，非低蛋白血症患者91.14%（χ2=0.71，P=0.40）。CD4+T 淋巴细胞计数在正常或低下状态时IGRA 检测的阳性率分别为93.15%和93%，说明CD4+T 淋巴细胞计数对IGRA 检测结果的影响不大。一项关于IGRAs 在HIV 感染者中检测LTBI价值的Meta 分析显示［6］，与TST 相比IGRAs 未显示高敏感性，故作者认为IGRAs 诊断LTBI 的价值与TST 类似。有指南推荐［7］：在CD4+淋巴细胞计数＞200 个/μL 的患者中可考虑应用TST 检测LTBI，如果CD4 计数较低则推荐应用T-SPOT.TB。免疫抑制不是影响T-SPOT.TB阴性的因素，T-SPOT.TB 结果不受机体CD4+T 淋巴细胞计数影响。这与国内、外研究显示的HIV 感染者CD4+T 淋巴细胞水平与ELISPOT 技术检出阳性率无关的结论相一致［8-10］。由于本研究采用确诊肺结核患者进行分析，若能扩大样本量，并对同一研究对象同时进行TST 和IGRA 检测，结果更完善。

IGRA 检测MTB 特有的早期分泌靶向抗原和培养滤过蛋白，与BCG 和大多数NTM 不存在抗原交叉反应，有较好的敏感性和特异性［10-13］。综上所述，IGRA 检测结果不受低蛋白血症的影响，在低蛋白血症患者中筛查结核潜伏感染，可采用IGRA 检查。