抗氧化剂预防抗结核药物致肝损伤的随机开放研究

覃红娟 谭守勇 邝浩斌 吴迪 张宏 汪敏 叶锦泉 袁圆 冯治宇陈泽莹 李艳

广州市胸科医院结核内科（广州510095）

抗结核药所致药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）是指在使用抗结核药过程中，由于药物或其代谢产物引起的肝细胞毒性损伤或肝脏对药物及其代谢产物的变态反应所致病理过程。在有关DILI 的报道中，抗结核药所致DILI 居首位［1］。抗结核药所致DILI 不仅导致结核病中断治疗和治疗失败，还可诱导耐药性的产生，少数患者可发生急性肝功能衰竭而死亡［2］。严重影响结核病的控制。因此，探讨预防抗结核治疗所致肝损伤，保证抗结核治疗的顺利完成的途径是当前研究的迫切课题。为降低DILI 发生率，提高结核病患者的依从性和疗效，近年来我国部分结核科医生倾向于在抗结核治疗的同时使用保肝药物。由于目前缺乏循证医学的依据，因此对预防性保肝治疗的争议不断［3］。N-乙酰半胱氨酸（N-acetyl-L-cysteine，NAC）是呼吸系统常用药物，近年来研究还表明NAC 对药物性肝损伤有较好的疗效［4］。但国内仍未有NAC 预防性护肝的相关研究。本研究将丰富肺结核患者预防抗结核药物致肝损伤的认识，为本专科领域对该病的治疗提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究设计 采用随机开放、对照研究，本研究共纳入患者210 例，共分两个观察组和一个对照组，各组之间人员对比1∶1∶1。随机方法：随机数字表法。方案经广州市胸科医院伦理委员会讨论通过后执行。2014年9月至2016年7月完成患者入组，2016年9月完成入组患者观察。

1.2 研究对象 随机选择2014年7月至2016年7月在我院就诊并确诊初治肺结核210例，符合2008年1月16日卫生部发布的《肺结核诊断标准》［5］，男女不限，年龄18～65 岁，经患者签署知情同意书后纳入项目。所有入选患者均符合以下条件：抗结核治疗前肝功能检查正常。排除标准：（1）同时接受其它有肝毒性的药物治疗；（2）存在其它可能导致肝功能损伤的肝脏疾病或全身性疾病，包括甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒重叠感染以及其他原因（酒精、药物、肿瘤、自身免疫性肝病）等引起的肝脏损害。排除具有上述任何一项的患者。

1.3 分组 210 例患者随机分为3 组，每组70 例，分别采用予2HRZE/4HR 加用NAC（A 组）以及2HRZE/4HR 加用双环醇（B 组）方案为观察组，采用2HRZE/4HR 方案治疗为对照组（C 组），观察治疗8 周内各组发生肝损伤情况。剔除不符合标准的患者14 例，其中合并病毒肝的患者6 例，治疗过程出现过敏反应2 例，丢失6 例，丢失患者中各组均为2 例，实际完成观察196 例，其中A 组64 例，B 组66 例，C 组66 例。观察对比各组肝损伤发生率和治疗效果。各组男女性别与年龄分布比较，3 组男女性别比较χ2=1.758，P=0.415；3 组年龄比较F=0.618，P=0.540，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。由于监测密切，无患者出现严重不良事件及因不良事件死亡。各组患者的一般资料与肝损伤情况的对比见表1。

1.4 治疗 异烟肼（INH，H）0.3 g，1 次/d；利福平（RFP，R）体质量≥55 kg 0.6 g，1 次/d，体质量＜55 kg 0.45 g，1 次/d；吡嗪酰胺（PZA，Z）1.5 g，1 次/d；乙胺丁醇（EMB，E）体质量≥55 kg 1.0 g，1 次/d，体质量＜55 kg 0.75 g，1 次/d；NAC 200 mg，3 次/d；双环醇25 mg，3 次/d。

表1 各组患者的一般资料与肝损伤情况的对比Tab.1 comparison of general data and liver injury of patients in each group 例（%）

1.5 评价指标 研究过程中，分别在用药前及用药后2、4、8 周后检查肝功能指标（AIT、AST、AKP、TBIL、DBIL），如出现恶心、厌油、皮疹、黄疸即查肝功能，统计抗结核药物所致肝损伤情况。并分析对比各组患者发生肝损伤的时间及发生肝损伤后需要更改抗结核治疗方案或中断治疗情况。肝损伤诊断标准为［6］：（1）丙氨酸氨基转移酶（ALT）＞2 倍ULN 或直接胆红素（DBIL）＞2 倍ULN；（2）天冬氨酸转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）和总胆红素（TBIL）同时升高，且至少1 项＞2 倍ULN。出现肝损伤后的处理原则：（1）仅ALT＜3 倍ULN，无明显症状，无黄疸，可在密切观察下保肝治疗，并酌情停用肝损伤发生频率高的抗结核药物；（2）ALT ≥3 倍ULN，或总胆红素＞2 倍ULN，应停用肝损伤发生频率高的抗结核药物，保肝治疗，密切观察；（3）ALT＞5 倍ULN，或ALT ≥3 倍ULN 伴有黄疸、恶心、呕吐、乏力等症状，或总胆红素≥3 倍ULN，应立即停用所有抗结核药物，积极保肝治疗，严重肝损伤患者应住院采取综合治疗措施，有肝功能衰竭表现时应积极采取抢救措施。

1.6 统计学方法 应用SPSS 17.0 软件包处理，计量数据用均数±标准差表示，组间比较用t检验；资料不符合正态分布，用非参数秩和检验；组间率比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组之间肝损伤发生率及停药率对比 （1）予NAC预防性护肝治疗的A组患者肝损伤率17.19%，低于C 组的肝损伤率22.73%，但差异无统计学意义（χ2=0.623，P=0.430），A 组肝损伤患者停药率45.5%，低于C 组的停药率53.3%，差异无统计学意义（χ2=0.158，P=0.691）。（2）予双环醇预防性护肝治疗的B 组患者肝损伤率19.7%，低于C 组的肝损伤率22.73%，但差异无统计学意义（χ2=0.181，P=0.670），B 组肝损伤患者的停药率76.9%，高于C 组的76.9%，差异无统计学意义（χ2=0.08，P=0.778）。（3）A 组患者肝损伤发生率稍低于B 组患者肝损伤率，差异无统计学意义（χ2=0.136，P=0.712）。A 组肝损伤患者停药率低于B 组肝损伤患者的停药率，差异无统计学意义（χ2=1.354，P=0.245）。

2.2 3组患者发生肝损伤时间对比 A 组患者较多见于4～8 周，B 组多见2 周内，而C 组患者发生肝损伤在3 个时间段内相同，但肝损伤好发时间在3 组间的分布差异无统计学意义，各组出现肝损伤时间对比见表2。

表2 3 组出现肝损伤时间对比Tab.2 Comparison of the time which liver injury appeared in three groups 例（%）

2.3 3组患者发生肝损伤转氨酶最高值出现时间对比 A组出现的时间较B组及C组迟。而肝损伤发生后，A 组及C 组的患者肝功能恢复时间较B 组患者所需时间短，但各组之间差异无统计学意义，各组肝损伤高峰时间及肝功能恢复时间比较见表3。

表3 3 组肝损伤高峰时间及肝功能恢复时间比较Tab.3 Comparison of liver injury high value and recovery time of liver function in three group ±s

表3 3 组肝损伤高峰时间及肝功能恢复时间比较Tab.3 Comparison of liver injury high value and recovery time of liver function in three group ±s

组别A 组B 组C 组F 值P 值肝损伤例数11 13 15肝损伤高峰时间（d）27.67±23.047 19.75±16.080 19.93±14.969 0.773 0.469肝功能恢复时间（d）16.83±9.998 22.10±19.319 16.14±6.982 0.754 0.478

3 讨论

结核病的治疗原则为早期、联合、规律、适量和全程，初治肺结核患者所采用包含异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）联合应用的化疗方案是目前治疗肺结核的有效的方案，能治愈大部分的结核病，据文献报道复发率低于3%［7］。肺结核治疗出现肝损伤，以R、Z 和H 等3 种药物最为明显，特别是H 与R 合用可使肝损伤提高［8］。而且三药联用可增加肝损伤的发生风险。DILI 难以预测，其发生率的报道受多种因素影响，差别较大，标准联合治疗方案的DILI 发生率为2%～28%［9］。目前，肺结核标准化疗方案特别是在强化期容易发生肝损伤，导致部分患者中途终止治疗，严重影响抗结核治疗的顺利进行，增加了结核耐药的风险，严重的可引起肝衰竭而导致死亡。本研究中由于观察密切，无一例患者出现严重不良事件。

抗结核药引起肝损伤的机制目前尚不清楚，目前认为药物及其代谢产物对肝脏有直接毒性作用，近年来其在代谢特异质肝损伤和氧化应激机制等方面的报道日益增多［2］。代谢特异质肝损伤机制：药物代谢酶（DEM）对活性代谢物的合成和解毒都有关键性作用，总的来说抗结核药物性肝损伤遗传易感性与NAT2、CYP2E、GSTM1 的基因多态性有显著关联。氧化应激机制：近年的动物实验和临床观察结果均表明，抗结核药物所致DILI 存在氧化应激机制。当药物代谢引起肝细胞损伤后，刺激Kupffer 细胞产生和释放肿瘤坏死因子（TNF-α）及其他炎性细胞因子，TNF-α 可诱生IL-1，IL-6，IFN-γ 等多肽介质，这些多肽介质促进TNF-α 的产生加重肝脏损伤［10］。TNF-α 还可以诱导自由基的产生及脂质过氧化，产生大量自由基［11］，诱导氧自由基的产生，活化分子氧产生超氧离子（O2-），使内质网膜上的多价不饱和脂肪酸发生脂质过氧化，从而破坏肝细胞器的膜性结构，导致肝损伤，此外，DILI 也可能存在肝性适应（hepatic adaptation）机制，表现为短暂、无症状和轻度转氨酶增高。

NAC 是2004年被美国FDA 批准用来治疗APAP 引起的固有型DILI 的唯一解毒药物。2011年美国肝病学会（AASLD）ALF 指南推荐NAC 用于药物及毒蕈引起的ALF 的治疗。2014年ACG 的IDILI 临床诊治指南推荐应用NAC 治疗早期ALF患者［12］。近年研究表明NAC 的抗氧化作用还可以提高SOD、GSH-PX 活性，增进GSH 的抗氧化能力，从而起到保护肝细胞的作用。因此NAC 可以减少抗结核药物肝损伤的发生［13］，有研究表明在60 岁以上的结核患者抗结核治疗同时予NAC 预防性护肝治疗，可以减少肝损伤的发生［14］。多个研究表明双环醇对多种实验性肝损伤具有显著的抗炎保肝作用，其作用机理与抑制炎症因子的增加，清除自由基、抗脂质过氧化、保护生物膜和线粒体肝功能等密切相关［15］。

本研究中在于HRZE 抗结核治疗同时，予NAC 预防性护肝治疗的A 组患者和予双环醇预防性护肝治疗的B 组患者的肝损伤发生率相似，较未予预防性护肝治疗的C 组患者的肝损伤发生率低，但3 组患者的肝损伤发生率差异没有统计学意义，考虑可能的原因是抗结核药物引起的DILI机制复杂，该研究中排除了有肝损伤的危险因素患者，研究中所用的保肝药物只针对了少部分DILI的发生机制，阻断药物肝毒性的产生环节，降低部分抗结核药物对肝脏的损伤，但并未能完全针对所有DILI的发生机制，故未能完全阻止DILI发生。在肝损伤发生患者中，因肝损伤中断治疗或者更改治疗方案的发生率，A 组的患者最低，其次为C 组患者，而B 组的患者最高，虽然3 组患者各组之间差异都没有统计学意义，但在这个过程中NAC 可能已经控制了部分的抗氧化作用，减轻了肝损伤的发生。而NAC 治疗药物性肝损伤在指南中提高剂量为50～150 mg/（kg·d）。目前研究中采用的是NAC作为化痰药物所需剂量，该剂量是否未能完全阻止肝损伤的发生，是否增加剂量能增加预防性护肝治疗的效果，或者说预防性护肝治疗需要多少剂量更适合，仍需要更多的研究证实。而肝损伤好发时间在3 组间的分布差异无统计学意义，但是从发生率中可看到A 组患者发生时间更长，转氨酶高值出现更迟，NAC 可能可以延迟肝损伤的发生时间。本组研究中还可以看到A 组患者肝损伤后恢复时间加快。肝损伤多发生在两个月内的抗结核强化期，肝损伤的延迟发生可能可以减少治疗中断率，肝功能较快恢复，可以减少停药时间，有利于抗结核治疗的顺利进行。在本研究中各组之间的对比差异无统计学意义，考虑的原因可能还与该研究的病例数较少有关，进一步的结果仍需更大量的研究证实。

研究表明NAC 预处理后，免疫引起的肝损伤明显减少［16］，这个研究表明NAC 更适合于预防性保肝治疗；除了有保肝作用外，它还具有较强的黏痰溶解作用，最初作为一种黏液溶解剂应用于临床。近年来，基础研究发现其还具有较强的抗氧化及细胞保护作用，而且可以减缓慢性阻塞性肺病患者肺功能的下降速度、抗肺纤维化，另有研究表明NAC 的抗氧化作用还可以抑制抗酸杆菌的生长［17-19］，是呼吸系统疾病常用的药物。肺结核是呼吸系统疾病，大多数患者都有呼吸系统症状，所以在肺结核患者中使用NAC，护肝同时可以改善呼吸道症状，可以起到一举多得的作用。

近年来NAC 在治疗急性肝衰竭及药物性肝损伤方面的疗效是公认的，但是NAC的预防性护肝治疗方面的效果如何，国内未有这方面的研究。本研究的开展将填补这项空白，为本专科领域对该病的治疗提供参考依据。但是被研究的患者例数较少，而且目前未能得出NAC预防性护肝治疗的最佳剂量，下一步将加大研究患者的例数及探讨更加合理的用药剂量，为该类患者提供积极有效的治疗方案。