李天 许可慰 谢清灵 江先汉 李逊 赵风进 刘一帆殷羽飞 黄奕桥
1广州医科大学附属第五医院泌尿外科(广州510700);2中山大学孙逸仙纪念医院泌尿外科(广州510700)
主体位于肾盂,其分支进入肾盏的结石称为鹿角形结石[1]。鹿角形结石(staghorn calculi,SC)是一种特殊类型的肾结石,具有结石分布复杂、取石困难、手术难度大和术后容易复发的特点。由于这类患者通常伴有反复的泌尿系感染和慢性肾功能损害,造成病情复杂,给治疗带来极大困难。因此,鹿角形肾结石仍然是泌尿外科的临床难点之一。近年来,经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephroscope lithotomy,PCNL)因其高效的碎石效率,已成为鹿角形结石的主要手术方式[2]。为了提高SC 治疗的结石清除率(stone free rate,SFR),临床常采用多通道或多期PCNL的手术方式,这不仅增加了肾脏受损的程度,亦会导致肾出血、肾切除等严重并发症,严重影响患者术后的生活质量[3]。因此,本研究旨在探讨单通道微创经皮肾镜碎石取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)联合输尿管软镜碎石取石术(FURS)在斜仰卧截石位下,治疗鹿角形结石的可行性、安全性及有效性,以期为鹿角形结石临床治疗的选择提供经验与线索。
1.1 研究对象 回顾性分析了2015年8月至2017年8月于广州医科大学附属第五医院泌尿外科手术治疗的87 例鹿角形结石患者。鹿角形结石的诊断,依据术前静脉肾盂造影(IVP)、泌尿系超声及泌尿系CT 结果确定。当结石分支占据各个肾盏(≥80%以上肾盂肾盏容积)称为完全性鹿角形结石。当结石<80%肾盂肾盏容积则称为部分性鹿角形结石。根据手术类型将患者分为两组:行MPCNL 与FURS 的联合组和行MPCNL 的对照组。联合组:男25 例,女19 例,平均年龄(46.182±12.743)岁;13 例为完全性SC,31 例为部分性SC;结石平均大小(5.171±0.942)cm。对照组:男27 例,女16 例,平均年龄(45.767 ± 11.223)岁;16 例为完全性SC,27 例为部分性SC;结石平均大小(5.277 ±0.903)cm。两组在年龄、性别组成、SC 类型、结石大小上差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
表1 研究对象一般资料Tab.1 General information of research subjects x±s
1.2 纳入及排除标准 纳入标准:(1)年龄≥18 岁;(2)单侧鹿角形结石;(3)既往未行体外冲击波碎石术(ESWL)、经皮肾镜碎石取石术(PCNL)、输尿管镜取石术(URS)、软性输尿镜碎石术(FURL)等外科治疗;(4)围手术期参数、结石清除率、并发症事件等数据收集齐全。
排除标准:(1)解剖或功能性孤立肾,不宜行PCNL 者;(2)伴有严重心肺功能不全,无法耐受全麻手术者;(3)合并有泌尿系恶性肿瘤者;(4)术前出现不宜控制的泌尿系感染(脓毒血症、感染性休克、肾积脓等);(5)FURS 工作鞘置入失败(输尿管狭窄、息肉等)。
1.3 术中同期行逆行输尿管软镜手术(RIRS)的指征 同期进行RIRS 的指征:(1)单通道MPCNL 术后,镜检仍可见部分肾盏有结石残余,但受限于角度、距离等因素,而无法碎石。此时无需术中X 线验证即可进行同期RIRS 术;(2)单通道MPCNL 术后,镜检虽无明确结石残余,但术中X 线证实有结石残余者。
1.4 术前准备 所有患者术前均行常规检验及检查,行尿常规及中段尿培养,运用抗生素3~7 d 直至感染完全控制,尿液分析提示白细胞计数完全正常。
1.5 手术方式
1.5.1 MPCNL 术 全身麻醉起效后,将患者取截石位。在输尿管镜引导下,逆行置入5 Fr 输尿管导管至患侧肾盂。留置16 Fr 双腔尿管,将输尿管导管的远端固定在尿管旁,以防导管移位。将输尿管导管的远端与正常生理盐水输注口连接,以便在患侧建立人工肾积水。随后将患者调整为俯卧位,并将腰部垫高。在X 线引导下,用18G 穿刺针经第11 肋肋间隙或第12 肋下缘腋后线刺入目标肾盏。当看到尿液从穿刺针中流出时,可认为穿刺成功,已达目标肾盏。将斑马导丝置入针鞘内,在导丝引导下,使用筋膜扩张器将肾穿刺通道扩张到20 Fr。将一个20 Fr 的工作鞘放入目标肾盏。利用钬激光粉碎结石,用抓钳除去结石碎块。碎石后运用经皮肾镜检查各肾盏、肾盂,确认无明显结石残余后,在斑马导丝引导下留置双J 管,并将16 Fr 硅胶肾造瘘管放置于MPCNL 通道内进行引流。最后,常规放置尿管。
1.5.2 斜仰卧截石位下MPCNL 联合FURS 待全身麻醉起效后,将患者摆放至斜仰卧截石位。设定体位时,将患者置于患侧向上斜仰卧45°体位,腰部向外上方垫高以协助显露穿刺区,臀部后方置小枕,健侧腰腹部垫沙袋以固定患者体位。妥善固定后再将患者置于接近截石位,患侧下肢尽量伸直,对侧下肢外展屈髋屈膝,摆放完成后患者整体即成斜仰卧截石位。在输尿管镜引导下,逆行置入5 Fr 输尿管导管至患侧肾盂。留置16 Fr 双腔尿管,将输尿管导管的远端固定在尿管旁,以防导管移位。将输尿管导管的远端与正常生理盐水输注口连接,以便在患侧建立人工肾积水。在X 线引导下,用18G 穿刺针经第11 肋肋间隙或第12 肋下缘腋后线刺入目标肾盏。当看到尿液从穿刺针中流出时,可认为穿刺成功,已达目标肾盏。将斑马导丝置入针鞘内,在导丝引导下,使用筋膜扩张器将肾穿刺通道扩张到20 Fr。将一个20 Fr 的工作鞘放入目标肾盏。利用钬激光粉碎结石,用抓钳除去结石碎块。MPCNL碎石后,运用经皮肾镜检查各肾盏、肾盂,以评估结石残余情况,并进行FURS手术。FURS手术时,利用半硬输尿管镜将导丝置入肾盂。取出半硬输尿管镜后,放置输尿管软镜工作鞘(Cook,Bloomington,IN)。置鞘成功后,输尿管软镜(URF-P5,Olympus)在斑马导丝引导下进入上尿路。将钬激光的能量参数设定为:能量0.8~1.2 J;频率10~20 Hz的频率。激光纤维尺寸为200 μm。当残余结石被粉碎后,结石碎片通过经皮肾穿刺通道取出。手术结束时,利用输尿管软镜再次检查集合系统有无结石残余,并留置双J 管(6 Fr,术后2~6 周取出)。将16 Fr 硅胶肾造瘘管放置于MPCNL 通道内进行引流。最后,常规放置尿管。
1.6 术后管理与评估 术后密切观察血压变化及肾造瘘引流管的引流情况。肾造瘘管于术后5~7 d 视情况拔除。术后第1 天、第1 周及第4 周,利用泌尿系全段CT及KUB 评估结石清除率及双J 管放置情况。规定当无结石碎片或结石碎片直径<4 mm,认为无结石残留[4]。由于术中出血导致MPCNL 处理不理想,或由于输尿管条件差导致软镜工作鞘置鞘失败,而最终导致结石残余(直径≥5 mm)的病例可考虑于术后5~10 d行辅助ESWL治疗。
1.7 评价指标 首要评价指标为首次术后SFR、辅助ESWL 后SFR 及术后并发症的发生率。次要评价指标为:平均手术时间、平均住院时间、术后血红蛋白降低幅度等。按照Clavien Dindo 分级系统对并发症进行分类[5]。
1.8 统计学方法 利用SPSS 14.0 软件进行数据分析。连续性变量以均值±标准差的形式表示,分类变量以率的形式表示。分类变量采用χ2检验或Fisher 精确概率检验比较。连续性变量采用t检验比较。以P<0.05 为差异有统计学意义。
2.1 手术相关参数与SFR 的比较 所有患者均顺利完成相关手术,两组术前与术后的数据结果见表2。联合组在平均手术时间上与对照组相比差异有统计学意义(P=0.007)。在术后住院天数上则少于对照组,差异有统计学意义(P=0.006)。在术后血红蛋白下降幅度上,联合组亦低于对照组(P<0.001)。在SFR 上,无论是首次术后还是辅助ESWL 后,联合组的术后SFR 均优于对照组(P=0.013)。
表2 手术相关参数与SFR 的比较Tab.2 Comparison of surgical parameters with SFR ±s
表2 手术相关参数与SFR 的比较Tab.2 Comparison of surgical parameters with SFR ±s
参数手术时间(min)术后住院天数(d)术后血红蛋白下降幅度(g/dL)首次术后SFR(%)辅助ESWL 后SFR(%)联合组(n=44)107.300±12.471 9.659±3.524 1.561±0.371 79.545 85.909对照组(n=43)102.744±10.711 11.837±3.716 3.795±0.700 51.163 64.767 t/χ2值-10.104-2.806-18.735 7.754 6.188 P 值0.007 0.006<0.001 0.005 0.013
2.2 不良事件的比较 两组并发症的发生情况见表3。两组均未发生≥ClavienⅢ级的并发症。从并发症总发生率上看,联合组优于对照组,且差异具有统计学意义(P=0.032)。
表3 两组并发症的发生情况比较Tab.3 Comparisons between the two groups例(%)
标准通道PCNL 拥有可靠的碎石效率,但穿刺带来的肾脏损伤及出血风险也限制了PCNL在SC治疗中的运用[6]。手术策略的选择,如手术时间延长、多通道建立等,亦会导致大出血、败血症、结肠损伤、血气胸等严重并发症的发生[7]。已有研究表明,部分行PCNL 手术的患者会因肾脏的严重损伤,被迫行肾切除术,一些患者甚至会因休克或脓毒血症死于围手术期[8]。因此,就迫切需要寻找新的方法来弥补传统SC 手术方法的不足。
MPCNL 联合FURS 在处理SC 时,较传统单一使用PCNL 术有一定优势,原因如下:(1)体位优势。传统PCNL术在手术过程中,需从截石位调整为俯卧位。这种体位变化会导致手术时间及麻醉风险的增加[9]。本研究采用的手术体位为斜仰卧截石位,手术中体位的摆放及调整相对简单、方便,且术中无需改变体位,因此可减少手术时间,降低脓毒血症的发生。然而,病人臀部和肩部必须加上水袋或棉袋以防受伤[10]。(2)通道优势。传统PCNL 通常需建立30 Fr 的经皮肾穿刺通道,手术过程中出现肾脏损伤,出血以及器官损伤的机率都较高,运用MPCNL(16~20 Fr)可降低这些风险的发生。(3)FURS 带来的优势。由上文可知FURS 可与MPCNL 形成良好互补。本研究表明,FURS 联合MPCNL 治疗SC 后,有85.9%的患者获得了结石的清除。FURS 在处理上盏、憩室内、息肉包裹及上段输尿管结石时,较PCNL 有一定优势[11]。而CEPEDA 等[12]的研究显示,PCNL 在处理下盏及较大负荷结石时较FURS有优势。(4)联合治疗带来的优势。单独运用FURS 因其置鞘难度大、碎石效率低,并不适合处理SC 或大负荷泌尿系结石[13]。此外,FURS 因术中引流较困难,术后出现发热、感染、脓毒血症、感染性休克的机率也较高[14]。另一方面,利用FURS 的补充,不仅可以处理MPCNL 难以清除的结石,还可以减少MPCNL 的通道建立,减少出血及肾脏损伤。
在手术决策及治疗技巧上仍需注意以下几点:(1)MPCNL 通道的选择:MPCNL 通道的建立必须考虑到SC 在肾脏中的分布。(2)优先处理下盏结石:由于输尿管与肾盏之间夹角过小,或输尿管软镜弯曲程度限制等原因,FURS不易处理下盏内结石[15]。总之,在处理SC 时,应该充分利用MPCNL 作为“主战场”获胜的方法,同时利用FURS 做好“清理战场”的工作。
在斜仰卧截石位下,联合MPCNL 及FURS 处理SC,可充分发挥两种治疗方式的优势,减少手术创伤、住院时间及并发症的发生,并可显著提高术后S FR。斜仰卧截石位下MPCNL 联合FURS 治疗,可作为SC 患者的新型治疗策略。