单通道微创经皮肾镜碎石取石术联合输尿管软镜碎石取石术在斜仰卧截石位下治疗鹿角形结石的临床分析

李天 许可慰 谢清灵 江先汉 李逊 赵风进 刘一帆殷羽飞 黄奕桥

1广州医科大学附属第五医院泌尿外科（广州510700）；2中山大学孙逸仙纪念医院泌尿外科（广州510700）

主体位于肾盂，其分支进入肾盏的结石称为鹿角形结石［1］。鹿角形结石（staghorn calculi，SC）是一种特殊类型的肾结石，具有结石分布复杂、取石困难、手术难度大和术后容易复发的特点。由于这类患者通常伴有反复的泌尿系感染和慢性肾功能损害，造成病情复杂，给治疗带来极大困难。因此，鹿角形肾结石仍然是泌尿外科的临床难点之一。近年来，经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephroscope lithotomy，PCNL）因其高效的碎石效率，已成为鹿角形结石的主要手术方式［2］。为了提高SC 治疗的结石清除率（stone free rate，SFR），临床常采用多通道或多期PCNL的手术方式，这不仅增加了肾脏受损的程度，亦会导致肾出血、肾切除等严重并发症，严重影响患者术后的生活质量［3］。因此，本研究旨在探讨单通道微创经皮肾镜碎石取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）联合输尿管软镜碎石取石术（FURS）在斜仰卧截石位下，治疗鹿角形结石的可行性、安全性及有效性，以期为鹿角形结石临床治疗的选择提供经验与线索。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析了2015年8月至2017年8月于广州医科大学附属第五医院泌尿外科手术治疗的87 例鹿角形结石患者。鹿角形结石的诊断，依据术前静脉肾盂造影（IVP）、泌尿系超声及泌尿系CT 结果确定。当结石分支占据各个肾盏（≥80%以上肾盂肾盏容积）称为完全性鹿角形结石。当结石＜80%肾盂肾盏容积则称为部分性鹿角形结石。根据手术类型将患者分为两组：行MPCNL 与FURS 的联合组和行MPCNL 的对照组。联合组：男25 例，女19 例，平均年龄（46.182±12.743）岁；13 例为完全性SC，31 例为部分性SC；结石平均大小（5.171±0.942）cm。对照组：男27 例，女16 例，平均年龄（45.767 ± 11.223）岁；16 例为完全性SC，27 例为部分性SC；结石平均大小（5.277 ±0.903）cm。两组在年龄、性别组成、SC 类型、结石大小上差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 研究对象一般资料Tab.1 General information of research subjects x±s

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）单侧鹿角形结石；（3）既往未行体外冲击波碎石术（ESWL）、经皮肾镜碎石取石术（PCNL）、输尿管镜取石术（URS）、软性输尿镜碎石术（FURL）等外科治疗；（4）围手术期参数、结石清除率、并发症事件等数据收集齐全。

排除标准：（1）解剖或功能性孤立肾，不宜行PCNL 者；（2）伴有严重心肺功能不全，无法耐受全麻手术者；（3）合并有泌尿系恶性肿瘤者；（4）术前出现不宜控制的泌尿系感染（脓毒血症、感染性休克、肾积脓等）；（5）FURS 工作鞘置入失败（输尿管狭窄、息肉等）。

1.3 术中同期行逆行输尿管软镜手术（RIRS）的指征 同期进行RIRS 的指征：（1）单通道MPCNL 术后，镜检仍可见部分肾盏有结石残余，但受限于角度、距离等因素，而无法碎石。此时无需术中X 线验证即可进行同期RIRS 术；（2）单通道MPCNL 术后，镜检虽无明确结石残余，但术中X 线证实有结石残余者。

1.4 术前准备 所有患者术前均行常规检验及检查，行尿常规及中段尿培养，运用抗生素3～7 d 直至感染完全控制，尿液分析提示白细胞计数完全正常。

1.5 手术方式

1.5.1 MPCNL 术 全身麻醉起效后，将患者取截石位。在输尿管镜引导下，逆行置入5 Fr 输尿管导管至患侧肾盂。留置16 Fr 双腔尿管，将输尿管导管的远端固定在尿管旁，以防导管移位。将输尿管导管的远端与正常生理盐水输注口连接，以便在患侧建立人工肾积水。随后将患者调整为俯卧位，并将腰部垫高。在X 线引导下，用18G 穿刺针经第11 肋肋间隙或第12 肋下缘腋后线刺入目标肾盏。当看到尿液从穿刺针中流出时，可认为穿刺成功，已达目标肾盏。将斑马导丝置入针鞘内，在导丝引导下，使用筋膜扩张器将肾穿刺通道扩张到20 Fr。将一个20 Fr 的工作鞘放入目标肾盏。利用钬激光粉碎结石，用抓钳除去结石碎块。碎石后运用经皮肾镜检查各肾盏、肾盂，确认无明显结石残余后，在斑马导丝引导下留置双J 管，并将16 Fr 硅胶肾造瘘管放置于MPCNL 通道内进行引流。最后，常规放置尿管。

1.5.2 斜仰卧截石位下MPCNL 联合FURS 待全身麻醉起效后，将患者摆放至斜仰卧截石位。设定体位时，将患者置于患侧向上斜仰卧45°体位，腰部向外上方垫高以协助显露穿刺区，臀部后方置小枕，健侧腰腹部垫沙袋以固定患者体位。妥善固定后再将患者置于接近截石位，患侧下肢尽量伸直，对侧下肢外展屈髋屈膝，摆放完成后患者整体即成斜仰卧截石位。在输尿管镜引导下，逆行置入5 Fr 输尿管导管至患侧肾盂。留置16 Fr 双腔尿管，将输尿管导管的远端固定在尿管旁，以防导管移位。将输尿管导管的远端与正常生理盐水输注口连接，以便在患侧建立人工肾积水。在X 线引导下，用18G 穿刺针经第11 肋肋间隙或第12 肋下缘腋后线刺入目标肾盏。当看到尿液从穿刺针中流出时，可认为穿刺成功，已达目标肾盏。将斑马导丝置入针鞘内，在导丝引导下，使用筋膜扩张器将肾穿刺通道扩张到20 Fr。将一个20 Fr 的工作鞘放入目标肾盏。利用钬激光粉碎结石，用抓钳除去结石碎块。MPCNL碎石后，运用经皮肾镜检查各肾盏、肾盂，以评估结石残余情况，并进行FURS手术。FURS手术时，利用半硬输尿管镜将导丝置入肾盂。取出半硬输尿管镜后，放置输尿管软镜工作鞘（Cook，Bloomington，IN）。置鞘成功后，输尿管软镜（URF-P5，Olympus）在斑马导丝引导下进入上尿路。将钬激光的能量参数设定为：能量0.8～1.2 J；频率10～20 Hz的频率。激光纤维尺寸为200 μm。当残余结石被粉碎后，结石碎片通过经皮肾穿刺通道取出。手术结束时，利用输尿管软镜再次检查集合系统有无结石残余，并留置双J 管（6 Fr，术后2～6 周取出）。将16 Fr 硅胶肾造瘘管放置于MPCNL 通道内进行引流。最后，常规放置尿管。

1.6 术后管理与评估 术后密切观察血压变化及肾造瘘引流管的引流情况。肾造瘘管于术后5～7 d 视情况拔除。术后第1 天、第1 周及第4 周，利用泌尿系全段CT及KUB 评估结石清除率及双J 管放置情况。规定当无结石碎片或结石碎片直径＜4 mm，认为无结石残留［4］。由于术中出血导致MPCNL 处理不理想，或由于输尿管条件差导致软镜工作鞘置鞘失败，而最终导致结石残余（直径≥5 mm）的病例可考虑于术后5～10 d行辅助ESWL治疗。

1.7 评价指标 首要评价指标为首次术后SFR、辅助ESWL 后SFR 及术后并发症的发生率。次要评价指标为：平均手术时间、平均住院时间、术后血红蛋白降低幅度等。按照Clavien Dindo 分级系统对并发症进行分类［5］。

1.8 统计学方法 利用SPSS 14.0 软件进行数据分析。连续性变量以均值±标准差的形式表示，分类变量以率的形式表示。分类变量采用χ2检验或Fisher 精确概率检验比较。连续性变量采用t检验比较。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关参数与SFR 的比较 所有患者均顺利完成相关手术，两组术前与术后的数据结果见表2。联合组在平均手术时间上与对照组相比差异有统计学意义（P=0.007）。在术后住院天数上则少于对照组，差异有统计学意义（P=0.006）。在术后血红蛋白下降幅度上，联合组亦低于对照组（P＜0.001）。在SFR 上，无论是首次术后还是辅助ESWL 后，联合组的术后SFR 均优于对照组（P=0.013）。

表2 手术相关参数与SFR 的比较Tab.2 Comparison of surgical parameters with SFR ±s

表2 手术相关参数与SFR 的比较Tab.2 Comparison of surgical parameters with SFR ±s

参数手术时间（min）术后住院天数（d）术后血红蛋白下降幅度（g/dL）首次术后SFR（%）辅助ESWL 后SFR（%）联合组（n=44）107.300±12.471 9.659±3.524 1.561±0.371 79.545 85.909对照组（n=43）102.744±10.711 11.837±3.716 3.795±0.700 51.163 64.767 t/χ2值-10.104-2.806-18.735 7.754 6.188 P 值0.007 0.006＜0.001 0.005 0.013

2.2 不良事件的比较 两组并发症的发生情况见表3。两组均未发生≥ClavienⅢ级的并发症。从并发症总发生率上看，联合组优于对照组，且差异具有统计学意义（P=0.032）。

表3 两组并发症的发生情况比较Tab.3 Comparisons between the two groups例（%）

3 讨论

标准通道PCNL 拥有可靠的碎石效率，但穿刺带来的肾脏损伤及出血风险也限制了PCNL在SC治疗中的运用［6］。手术策略的选择，如手术时间延长、多通道建立等，亦会导致大出血、败血症、结肠损伤、血气胸等严重并发症的发生［7］。已有研究表明，部分行PCNL 手术的患者会因肾脏的严重损伤，被迫行肾切除术，一些患者甚至会因休克或脓毒血症死于围手术期［8］。因此，就迫切需要寻找新的方法来弥补传统SC 手术方法的不足。

MPCNL 联合FURS 在处理SC 时，较传统单一使用PCNL 术有一定优势，原因如下：（1）体位优势。传统PCNL术在手术过程中，需从截石位调整为俯卧位。这种体位变化会导致手术时间及麻醉风险的增加［9］。本研究采用的手术体位为斜仰卧截石位，手术中体位的摆放及调整相对简单、方便，且术中无需改变体位，因此可减少手术时间，降低脓毒血症的发生。然而，病人臀部和肩部必须加上水袋或棉袋以防受伤［10］。（2）通道优势。传统PCNL 通常需建立30 Fr 的经皮肾穿刺通道，手术过程中出现肾脏损伤，出血以及器官损伤的机率都较高，运用MPCNL（16～20 Fr）可降低这些风险的发生。（3）FURS 带来的优势。由上文可知FURS 可与MPCNL 形成良好互补。本研究表明，FURS 联合MPCNL 治疗SC 后，有85.9%的患者获得了结石的清除。FURS 在处理上盏、憩室内、息肉包裹及上段输尿管结石时，较PCNL 有一定优势［11］。而CEPEDA 等［12］的研究显示，PCNL 在处理下盏及较大负荷结石时较FURS有优势。（4）联合治疗带来的优势。单独运用FURS 因其置鞘难度大、碎石效率低，并不适合处理SC 或大负荷泌尿系结石［13］。此外，FURS 因术中引流较困难，术后出现发热、感染、脓毒血症、感染性休克的机率也较高［14］。另一方面，利用FURS 的补充，不仅可以处理MPCNL 难以清除的结石，还可以减少MPCNL 的通道建立，减少出血及肾脏损伤。

在手术决策及治疗技巧上仍需注意以下几点：（1）MPCNL 通道的选择：MPCNL 通道的建立必须考虑到SC 在肾脏中的分布。（2）优先处理下盏结石：由于输尿管与肾盏之间夹角过小，或输尿管软镜弯曲程度限制等原因，FURS不易处理下盏内结石［15］。总之，在处理SC 时，应该充分利用MPCNL 作为“主战场”获胜的方法，同时利用FURS 做好“清理战场”的工作。

在斜仰卧截石位下，联合MPCNL 及FURS 处理SC，可充分发挥两种治疗方式的优势，减少手术创伤、住院时间及并发症的发生，并可显著提高术后S FR。斜仰卧截石位下MPCNL 联合FURS 治疗，可作为SC 患者的新型治疗策略。