球囊扩张辅助导管溶栓治疗65岁以上患者急性髂股静脉血栓的临床效果

陈淼 张灵 姚武 张蕃昌 高家宝

江西省人民医院血管乳腺外科（南昌330008）

下肢深静脉血栓是血管外科常见疾病，如果未能得到及时、有效的治疗，随着血栓的机化、瓣膜被破坏，常常转变成慢性静脉功能不全，即深静脉血栓后遗症（post-thrombotic syndrome PTS），严重影响患者生存质量，降低劳动能力［1-3］。因此2017年版中华医学会指南将导管接触溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）作为急性混合型或中央型深静脉血栓的首选策略［4］。然而，由于老年患者基础疾病多常伴有心脑血管疾病、溶栓出血风险大、治疗时间长等原因使得国内对于65 岁以上患者大多采取单纯抗凝治疗，虽然有一定疗效，但是无法预防肺栓塞，而且远期存在较高的PTS 发生率，大大降低患者的生存质量，增加后期医疗费用。对于老年下肢深静脉血栓患者，特别是髂股静脉血栓患者如何提高治疗效果，降低手术风险，提高生存质量，减轻后期治疗费用是目前临床治疗上探索的新热点。对于早期球囊辅助扩张联合导管溶栓治疗65 岁以上髂股静脉血栓的相关研究及报道较少，近年来我科率先采用球囊扩张辅助导管溶栓治疗65 岁以上老年髂股静脉血栓取得良好治疗效果，现探讨其安全及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月至2017年3月我科共收治277 例急性下肢深静脉血栓患者，按照纳入标准，共纳入78 例患者进行回顾性分析，按照不同的治疗方式分为3 组，其中A 组给予外周系统溶栓，B 组给予CDT 溶栓，C 组预先行球囊扩张后给予CDT 溶栓。A 组31 例，B 组26，C 组21 例，男40 例，女38 例，年龄范围为65～78 岁，混合型45 例，中央型33 例，发病时间在1～11 d，3 组患者在性别、病程、年龄、血栓类型的比较差异无统计学意义，见表1。

表1 3 组患者的一般资料Tab.1 Basic information of the three groups 例

1.2 纳入标准 纳入标准：（1）经顺性造影证实为髂股静脉血栓形成；（2）急性病程（≤14 d）；（3）年龄≥65 岁；（4）预期寿命≥1年；（5）无溶栓、抗凝、造影禁忌。

1.3 治疗方案 一般治疗：所有患者均给予4 000 U低分子肝素钠皮下注射，q12h，同时予华法林2.5 mg/d（首剂量为5.0 mg），根据pt-INR 调整药物剂量，当pt-INR 在2.0～3.0 范围时，仅用华法林抗凝；所有患者以平躺、抬高患肢20～30°改善患肢静脉回流，并口服七叶皂苷钠15 mg/d、迈之灵600 mg/d；对合并有静脉炎的患者可给予硫酸镁局部外敷。

A 组：足背置留静脉针，在踝关节上约5 cm 处结扎止血带，0.9%氯化钠50 mL+尿激酶（2～4）×105U 缓慢泵入25 mL/h，q12h；止血带扎30 min，松5 min，连续5～10 d，如患肢周径、张力等明显好转或连续3 d 无改善则停止溶栓；A 组患者未常规植入滤器，造影证实为DVT 后告知患方相关病情，如拒绝行滤器植入则签署拒绝治疗同意书。

B 组：患者行健侧股静脉穿刺植入下腔静脉滤器（COOK，Tulip 滤器）；撤出鞘管加压包扎后改俯卧位，行患肢腘静脉穿刺并置入6F 血管鞘，造影评估血栓范围后置入5F Uni Fuse 灌注导管完整覆盖血栓，给予（4～8）× 105U/d 尿激酶24 h 持续泵入；每12 h 复查凝血功能，根据纤维蛋白原调整尿激酶剂量，视溶栓效果复查静脉造影。

C 组：同B 组所有患者行健侧股静脉穿刺后行滤器植入，患肢腘静脉穿刺置管建立通路后置入导丝、导管通过血栓段，沿导丝置入6 mm×（100～200）mm 球囊导管对髂、股静脉血栓段行全程球囊扩张2 次，再植入溶栓导管，后续治疗同对照组。

髂静脉压迫综合征的治疗：B、C 组患者在溶栓结束后复查造影，对于髂静脉中断、闭塞、片状充盈缺损、造影剂排空迟缓、盆腔侧枝建立等考虑为髂静脉受压（Cockett syndrome，CS），对于狭窄范围超过50%用wallstent 支架（直径为12～14 mm 长度为60～90 mm）完全覆盖髂静脉压迫段，支架近端需进入腔静脉5～10mm，再次造影评估血流情况。

腔静脉滤器回收：在血栓急性期后或溶栓结束、解除髂静脉压迫后行下腔静脉造影检查均未发生下腔静脉堵塞情况，未见滤器断裂、刺穿血管等意外情况发生，所有患者均行右颈静脉穿刺后行滤器回收，仅2 例患者因滤器回收钩贴壁，回收失败，其余患者均成功回收滤器，术中未出现意外情况。

1.4 疗效观察

1.4.1 治疗前后患、健侧周径差 于髌骨上缘15 cm测得大腿周径；于髌骨下缘10 cm 测得小腿周径，记录患、健侧治疗前后周径差。

1.4.2 静脉通畅率 根据KENNETH 等［5］血管通畅评分，依次分段为7 段，分别是腘、远端股浅、近端股浅、股总、髂外、髂总及下腔静脉；完全堵塞2 分，部分堵塞1 分，完全通畅0 分，将7 段血管评分相加得出总评分；通畅率=（治疗前总分-治疗后总分/治疗前总分）×100%；本次研究采用彩超、深静脉顺性造影检查评估静脉通畅情况。

1.4.3 PTS 诊断 采取Villalta 评分［6］诊断PTS，其依据两部分：（1）症状：包括患肢肿胀，静脉性肌肉挛缩，酸胀感，皮肤瘙痒和感觉异常；（2）体征：包括患肢水肿，色素沉着，皮炎，浅静脉曲张，腓肠肌压痛和下肢溃烂等；共11 项，每一项评分为0～3 分；术后随访12 个月，根据随访结果进行评分，评分＞5 分时诊断为PTS。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0 软件进行数据分析，计数资料用n表示，计量资料用x ± s表示；采用χ2检验、两组间采用SNK 检验，治疗前后两组间配对样本t检验统计分析；当P＜0.05 时，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者治疗效果、安全性分析 治疗后所有患者得到不同程度的缓解，3 组患者术前患肢周径差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后大腿周径差B、C 组小于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05），B、C 两组差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后小腿周径差B、C 组小于A 组，差异有统计学意义，B、C 两组差异无统计学意义。

治疗前3 组患者静脉通畅评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后B、C 组评分明显优于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），B、C 两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 组患者溶栓期出血发生率分别为：16.1%（5/31）、7.6%（2/26）、4.7%（1/21），差异具有统计学意义。SNK 两组间比较分析：出血风险：C 组＜B 组＜A 组。3 组患者中均无有症状性肺栓塞，造影未见下腔静脉血栓形成。

3 组患者溶栓期间，尿激酶总量差异具有统计学意义（P＜0.05），SNK 两组间比较分析提示：尿激酶总量A 组＞B 组＞C 组。3 组溶栓时间差异有统计学意义（P＜0.05），SNK 两组间比较分析提示：溶栓时间A 组＞B 组＞C 组。见表2。

表2 3 组患者治疗效果、安全性分析Tab.2 Therapeutic effect，safety among the three groups x±s

2.2 术后PTS 发生情况 A 组患者术后Villalta 评分及PTS 发生概率明显高于B、C 组（P＜0.05），B、C两组间对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

3 讨论

血栓栓塞症是血管外常见及多发病，COHEN等［7］指出其年发病率为1.33‰～1.67‰，有4%～5%的患者发生严重的肺动脉高压。在下肢深静脉血栓患者中，尤其是髂股静脉血栓如无法得到积极、正确治疗，将超过40%的患者形成PTS［8］。目前的研究表明静脉血栓的发生往往不是单一的因素，而是多种因素相互所致。在本次研究中所有的患者均为65 岁以上老年患者，这类患者血流滞缓，具备静脉血栓形成的危险因素，当合并手术、外伤、长期卧床等高危因素时往往发病急、病情进展较快，下肢肿胀程度及范围更加严重。

表3 3 组患者术后随访Villalta 评分及PTS 发生情况Tab.3 The Villalta scores and occurrence of PT in the three groups ±s

表3 3 组患者术后随访Villalta 评分及PTS 发生情况Tab.3 The Villalta scores and occurrence of PT in the three groups ±s

注：a，A 与B 组比较，P＜0.05；b，A 与C 组比较，P＜0.05

参数Villalta 得分出院第6 个月出院第12 个月PTS 发生率出院第6 个月出院第12 个月A 组B 组C 组6.27±2.18ab 6.67±3.08ab 3.27±1.48 4.46±1.56 3.07±0.88 4.06±1.06 10/31（32.2%）ab 13/31（41.9%）ab 1/26（3.8%）3/26（11.5%）1/21（4.7%）2/21（9.5%）

单纯抗凝仅仅是延缓血栓的蔓延，对血栓无法有效地清除，其PTS 发生率较高［9-10］。指南［4，8］对于急性髂股段血栓，CDT 推荐作为首选方案，多中心数据分析与传统的外周系统性溶栓相比，CDT 具有局部药物浓度高、溶栓剂量小、全身出血风险小、效果明确等优点，其并发症主要为穿刺点出血［11-14］。本次课题研究中所有患者均为髂股静脉血栓，管腔狭窄、闭塞，使得患者髂股静脉回流受阻，静脉流出道血流减少，有效血流灌注减少，如果不采取导管接触性溶栓治疗，该段血栓有效溶栓药物浓度少，接触面积低，有效血流灌注不足，溶栓效果相对欠佳，导致溶栓时间长、溶栓剂量相对增加，溶栓风险相对增加。本次研究的3 组患者中，A 组系统性溶栓出血发生率为16.1%（5/31），所有的出血患者均发生在溶栓治疗第5 天以后，张晔青等［12］指出随着溶栓药物剂量增加、溶栓时间延长，出血风险越大，这与本次研究相符合，A 组患者所用尿激酶总量明显高于B、C两组，出血率亦明显高于B、C两组。A组出血的5例患者中有2 例为轻度消化道出血，1 例为较严重的消化道出血，1 例为牙龈出血，1 例为轻度血尿，未出现颅内出血及腹腔内出血情况，给予调整溶栓剂量及输入冷沉淀补充纤维蛋白原后出血症状控制。在B、C 组患者中均为穿刺点出血，未出现颅内出血及腹腔大出血等情况，给予调整溶栓剂量、加压包扎后出血症状控制。在本次研究中，导管溶栓患者的尿激酶使用量及出血风险明显低于系统性溶栓患者，这与文献报道相一致，因此对于65 岁以上老年患者采用导管接触溶栓治疗可增加局部溶栓药物浓度，增加药物接触面积，提高溶栓效果，减少溶栓药物，降低溶栓出血风险。

此外，BIRN［15］采用直径为8～10 mm 球囊扩张辅助CDT 治疗下肢深静脉血栓取得不错的效果，但是研究发现采取8～10 mm 球囊扩张后许多患者腔静脉滤器下方出现大块充盈缺损，说明大球囊预先扩张容易导致大块血栓脱落，因此本研究采取改良小球囊扩张方式，在进行导管接触溶栓前用6 mm 球囊对静脉血栓行球囊扩张改善静脉回流的流出道；在两组间对比分析中C 组患者的溶栓时间、溶栓药物总量低于B 组，考虑为球囊扩张后开通部分血流，增加尿激酶的溶栓接触面积，说明预先球囊扩张治疗可以进一步提高溶栓的效果，减少溶栓剂量及时间，减少溶栓风险。

KEARON 等［8］研究表明下肢深静脉血栓仅行抗凝治疗，血栓越处于近心端其再通的可能越低，累及髂静脉的血栓再通率最低，其发生PTS 的概率远远高于周围型静脉血栓。本研究所有患者经行顺性造影证实为髂股静脉血栓形成，B、C 组患者髂股静脉血栓给予针对性治疗，并且对于造影证实为髂静脉受压均给予经皮血管球囊扩张+血管支架成形术，术后12 个月随访时B、C 组患者PTS 发生率为9.5%、11.5%，明显低于A 组患者的41.9%。考虑B、C 组患者经导管溶栓后采用血管支架解除髂静脉梗阻及受压，改善髂静脉回流，使得血管保持通畅。A 组患者未进行髂静脉血栓的针对处理，患者髂静脉仍长期处于闭塞状态，血管再通几率明显下降，术后长期随访的PTS 发生率明显高于B、C 组。因此对于急性混合型、中央型血栓或高度怀疑CS 的患者应积极采取措施改善髂静脉的回流，从而降低术后PTS 的发生率。本次研究中B、C 组患者术后12 个月随访时PTS 发生概率分别为9.5%、11.5%，其中1 例患者术后3 个月时自行停用华法林抗凝药物，3 例患者为未按时返院复查PT-INR 导致抗凝不充分所致。因此对于术后患者长期的抗凝监测也十分重要，特别对于高龄患者应密切监测PT-INR 的范围，警惕抗凝药物所致颅内出血、腹腔内大出血的紧急情况，对于医从性差、监测不及时的高龄患者也可采用拜瑞妥、达比加群等新型抗凝药物。

本次研究中率先采取早期球囊扩张辅助CDT治疗65 岁以上老年患者髂股静脉血栓，同时联合经皮血管支架成形术治疗髂静脉受压取得良好效果，表明其具有疗效明显、创伤小、安全性高、住院周期短等特点，具有一定的临床运用意义。但本次研究为单中心研究，纳入的病例数较少且为病例的回顾性研究，不可避免地存在偏倚等情况发生，在进一步的研究将扩大样本数量，采取多中心的随机对照研究，期待更全面的临床数据。