陈淼 张灵 姚武 张蕃昌 高家宝
江西省人民医院血管乳腺外科(南昌330008)
下肢深静脉血栓是血管外科常见疾病,如果未能得到及时、有效的治疗,随着血栓的机化、瓣膜被破坏,常常转变成慢性静脉功能不全,即深静脉血栓后遗症(post-thrombotic syndrome PTS),严重影响患者生存质量,降低劳动能力[1-3]。因此2017年版中华医学会指南将导管接触溶栓(catheter-directed thrombolysis,CDT)作为急性混合型或中央型深静脉血栓的首选策略[4]。然而,由于老年患者基础疾病多常伴有心脑血管疾病、溶栓出血风险大、治疗时间长等原因使得国内对于65 岁以上患者大多采取单纯抗凝治疗,虽然有一定疗效,但是无法预防肺栓塞,而且远期存在较高的PTS 发生率,大大降低患者的生存质量,增加后期医疗费用。对于老年下肢深静脉血栓患者,特别是髂股静脉血栓患者如何提高治疗效果,降低手术风险,提高生存质量,减轻后期治疗费用是目前临床治疗上探索的新热点。对于早期球囊辅助扩张联合导管溶栓治疗65 岁以上髂股静脉血栓的相关研究及报道较少,近年来我科率先采用球囊扩张辅助导管溶栓治疗65 岁以上老年髂股静脉血栓取得良好治疗效果,现探讨其安全及有效性。
1.1 一般资料 2012年1月至2017年3月我科共收治277 例急性下肢深静脉血栓患者,按照纳入标准,共纳入78 例患者进行回顾性分析,按照不同的治疗方式分为3 组,其中A 组给予外周系统溶栓,B 组给予CDT 溶栓,C 组预先行球囊扩张后给予CDT 溶栓。A 组31 例,B 组26,C 组21 例,男40 例,女38 例,年龄范围为65~78 岁,混合型45 例,中央型33 例,发病时间在1~11 d,3 组患者在性别、病程、年龄、血栓类型的比较差异无统计学意义,见表1。
表1 3 组患者的一般资料Tab.1 Basic information of the three groups 例
1.2 纳入标准 纳入标准:(1)经顺性造影证实为髂股静脉血栓形成;(2)急性病程(≤14 d);(3)年龄≥65 岁;(4)预期寿命≥1年;(5)无溶栓、抗凝、造影禁忌。
1.3 治疗方案 一般治疗:所有患者均给予4 000 U低分子肝素钠皮下注射,q12h,同时予华法林2.5 mg/d(首剂量为5.0 mg),根据pt-INR 调整药物剂量,当pt-INR 在2.0~3.0 范围时,仅用华法林抗凝;所有患者以平躺、抬高患肢20~30°改善患肢静脉回流,并口服七叶皂苷钠15 mg/d、迈之灵600 mg/d;对合并有静脉炎的患者可给予硫酸镁局部外敷。
A 组:足背置留静脉针,在踝关节上约5 cm 处结扎止血带,0.9%氯化钠50 mL+尿激酶(2~4)×105U 缓慢泵入25 mL/h,q12h;止血带扎30 min,松5 min,连续5~10 d,如患肢周径、张力等明显好转或连续3 d 无改善则停止溶栓;A 组患者未常规植入滤器,造影证实为DVT 后告知患方相关病情,如拒绝行滤器植入则签署拒绝治疗同意书。
B 组:患者行健侧股静脉穿刺植入下腔静脉滤器(COOK,Tulip 滤器);撤出鞘管加压包扎后改俯卧位,行患肢腘静脉穿刺并置入6F 血管鞘,造影评估血栓范围后置入5F Uni Fuse 灌注导管完整覆盖血栓,给予(4~8)× 105U/d 尿激酶24 h 持续泵入;每12 h 复查凝血功能,根据纤维蛋白原调整尿激酶剂量,视溶栓效果复查静脉造影。
C 组:同B 组所有患者行健侧股静脉穿刺后行滤器植入,患肢腘静脉穿刺置管建立通路后置入导丝、导管通过血栓段,沿导丝置入6 mm×(100~200)mm 球囊导管对髂、股静脉血栓段行全程球囊扩张2 次,再植入溶栓导管,后续治疗同对照组。
髂静脉压迫综合征的治疗:B、C 组患者在溶栓结束后复查造影,对于髂静脉中断、闭塞、片状充盈缺损、造影剂排空迟缓、盆腔侧枝建立等考虑为髂静脉受压(Cockett syndrome,CS),对于狭窄范围超过50%用wallstent 支架(直径为12~14 mm 长度为60~90 mm)完全覆盖髂静脉压迫段,支架近端需进入腔静脉5~10mm,再次造影评估血流情况。
腔静脉滤器回收:在血栓急性期后或溶栓结束、解除髂静脉压迫后行下腔静脉造影检查均未发生下腔静脉堵塞情况,未见滤器断裂、刺穿血管等意外情况发生,所有患者均行右颈静脉穿刺后行滤器回收,仅2 例患者因滤器回收钩贴壁,回收失败,其余患者均成功回收滤器,术中未出现意外情况。
1.4 疗效观察
1.4.1 治疗前后患、健侧周径差 于髌骨上缘15 cm测得大腿周径;于髌骨下缘10 cm 测得小腿周径,记录患、健侧治疗前后周径差。
1.4.2 静脉通畅率 根据KENNETH 等[5]血管通畅评分,依次分段为7 段,分别是腘、远端股浅、近端股浅、股总、髂外、髂总及下腔静脉;完全堵塞2 分,部分堵塞1 分,完全通畅0 分,将7 段血管评分相加得出总评分;通畅率=(治疗前总分-治疗后总分/治疗前总分)×100%;本次研究采用彩超、深静脉顺性造影检查评估静脉通畅情况。
1.4.3 PTS 诊断 采取Villalta 评分[6]诊断PTS,其依据两部分:(1)症状:包括患肢肿胀,静脉性肌肉挛缩,酸胀感,皮肤瘙痒和感觉异常;(2)体征:包括患肢水肿,色素沉着,皮炎,浅静脉曲张,腓肠肌压痛和下肢溃烂等;共11 项,每一项评分为0~3 分;术后随访12 个月,根据随访结果进行评分,评分>5 分时诊断为PTS。
1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0 软件进行数据分析,计数资料用n表示,计量资料用x ± s表示;采用χ2检验、两组间采用SNK 检验,治疗前后两组间配对样本t检验统计分析;当P<0.05 时,差异有统计学意义。
2.1 3组患者治疗效果、安全性分析 治疗后所有患者得到不同程度的缓解,3 组患者术前患肢周径差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后大腿周径差B、C 组小于A 组,差异有统计学意义(P<0.05),B、C 两组差异无统计学意义(P>0.05);治疗后小腿周径差B、C 组小于A 组,差异有统计学意义,B、C 两组差异无统计学意义。
治疗前3 组患者静脉通畅评分差异无统计学意义(P>0.05);治疗后B、C 组评分明显优于A组,差异有统计学意义(P<0.05),B、C 两组差异无统计学意义(P>0.05)。
3 组患者溶栓期出血发生率分别为:16.1%(5/31)、7.6%(2/26)、4.7%(1/21),差异具有统计学意义。SNK 两组间比较分析:出血风险:C 组<B 组<A 组。3 组患者中均无有症状性肺栓塞,造影未见下腔静脉血栓形成。
3 组患者溶栓期间,尿激酶总量差异具有统计学意义(P<0.05),SNK 两组间比较分析提示:尿激酶总量A 组>B 组>C 组。3 组溶栓时间差异有统计学意义(P<0.05),SNK 两组间比较分析提示:溶栓时间A 组>B 组>C 组。见表2。
表2 3 组患者治疗效果、安全性分析Tab.2 Therapeutic effect,safety among the three groups x±s
2.2 术后PTS 发生情况 A 组患者术后Villalta 评分及PTS 发生概率明显高于B、C 组(P<0.05),B、C两组间对比差异无统计学意义(P>0.05),见表3。
血栓栓塞症是血管外常见及多发病,COHEN等[7]指出其年发病率为1.33‰~1.67‰,有4%~5%的患者发生严重的肺动脉高压。在下肢深静脉血栓患者中,尤其是髂股静脉血栓如无法得到积极、正确治疗,将超过40%的患者形成PTS[8]。目前的研究表明静脉血栓的发生往往不是单一的因素,而是多种因素相互所致。在本次研究中所有的患者均为65 岁以上老年患者,这类患者血流滞缓,具备静脉血栓形成的危险因素,当合并手术、外伤、长期卧床等高危因素时往往发病急、病情进展较快,下肢肿胀程度及范围更加严重。
表3 3 组患者术后随访Villalta 评分及PTS 发生情况Tab.3 The Villalta scores and occurrence of PT in the three groups ±s
表3 3 组患者术后随访Villalta 评分及PTS 发生情况Tab.3 The Villalta scores and occurrence of PT in the three groups ±s
注:a,A 与B 组比较,P<0.05;b,A 与C 组比较,P<0.05
参数Villalta 得分出院第6 个月出院第12 个月PTS 发生率出院第6 个月出院第12 个月A 组B 组C 组6.27±2.18ab 6.67±3.08ab 3.27±1.48 4.46±1.56 3.07±0.88 4.06±1.06 10/31(32.2%)ab 13/31(41.9%)ab 1/26(3.8%)3/26(11.5%)1/21(4.7%)2/21(9.5%)
单纯抗凝仅仅是延缓血栓的蔓延,对血栓无法有效地清除,其PTS 发生率较高[9-10]。指南[4,8]对于急性髂股段血栓,CDT 推荐作为首选方案,多中心数据分析与传统的外周系统性溶栓相比,CDT 具有局部药物浓度高、溶栓剂量小、全身出血风险小、效果明确等优点,其并发症主要为穿刺点出血[11-14]。本次课题研究中所有患者均为髂股静脉血栓,管腔狭窄、闭塞,使得患者髂股静脉回流受阻,静脉流出道血流减少,有效血流灌注减少,如果不采取导管接触性溶栓治疗,该段血栓有效溶栓药物浓度少,接触面积低,有效血流灌注不足,溶栓效果相对欠佳,导致溶栓时间长、溶栓剂量相对增加,溶栓风险相对增加。本次研究的3 组患者中,A 组系统性溶栓出血发生率为16.1%(5/31),所有的出血患者均发生在溶栓治疗第5 天以后,张晔青等[12]指出随着溶栓药物剂量增加、溶栓时间延长,出血风险越大,这与本次研究相符合,A 组患者所用尿激酶总量明显高于B、C两组,出血率亦明显高于B、C两组。A组出血的5例患者中有2 例为轻度消化道出血,1 例为较严重的消化道出血,1 例为牙龈出血,1 例为轻度血尿,未出现颅内出血及腹腔内出血情况,给予调整溶栓剂量及输入冷沉淀补充纤维蛋白原后出血症状控制。在B、C 组患者中均为穿刺点出血,未出现颅内出血及腹腔大出血等情况,给予调整溶栓剂量、加压包扎后出血症状控制。在本次研究中,导管溶栓患者的尿激酶使用量及出血风险明显低于系统性溶栓患者,这与文献报道相一致,因此对于65 岁以上老年患者采用导管接触溶栓治疗可增加局部溶栓药物浓度,增加药物接触面积,提高溶栓效果,减少溶栓药物,降低溶栓出血风险。
此外,BIRN[15]采用直径为8~10 mm 球囊扩张辅助CDT 治疗下肢深静脉血栓取得不错的效果,但是研究发现采取8~10 mm 球囊扩张后许多患者腔静脉滤器下方出现大块充盈缺损,说明大球囊预先扩张容易导致大块血栓脱落,因此本研究采取改良小球囊扩张方式,在进行导管接触溶栓前用6 mm 球囊对静脉血栓行球囊扩张改善静脉回流的流出道;在两组间对比分析中C 组患者的溶栓时间、溶栓药物总量低于B 组,考虑为球囊扩张后开通部分血流,增加尿激酶的溶栓接触面积,说明预先球囊扩张治疗可以进一步提高溶栓的效果,减少溶栓剂量及时间,减少溶栓风险。
KEARON 等[8]研究表明下肢深静脉血栓仅行抗凝治疗,血栓越处于近心端其再通的可能越低,累及髂静脉的血栓再通率最低,其发生PTS 的概率远远高于周围型静脉血栓。本研究所有患者经行顺性造影证实为髂股静脉血栓形成,B、C 组患者髂股静脉血栓给予针对性治疗,并且对于造影证实为髂静脉受压均给予经皮血管球囊扩张+血管支架成形术,术后12 个月随访时B、C 组患者PTS 发生率为9.5%、11.5%,明显低于A 组患者的41.9%。考虑B、C 组患者经导管溶栓后采用血管支架解除髂静脉梗阻及受压,改善髂静脉回流,使得血管保持通畅。A 组患者未进行髂静脉血栓的针对处理,患者髂静脉仍长期处于闭塞状态,血管再通几率明显下降,术后长期随访的PTS 发生率明显高于B、C 组。因此对于急性混合型、中央型血栓或高度怀疑CS 的患者应积极采取措施改善髂静脉的回流,从而降低术后PTS 的发生率。本次研究中B、C 组患者术后12 个月随访时PTS 发生概率分别为9.5%、11.5%,其中1 例患者术后3 个月时自行停用华法林抗凝药物,3 例患者为未按时返院复查PT-INR 导致抗凝不充分所致。因此对于术后患者长期的抗凝监测也十分重要,特别对于高龄患者应密切监测PT-INR 的范围,警惕抗凝药物所致颅内出血、腹腔内大出血的紧急情况,对于医从性差、监测不及时的高龄患者也可采用拜瑞妥、达比加群等新型抗凝药物。
本次研究中率先采取早期球囊扩张辅助CDT治疗65 岁以上老年患者髂股静脉血栓,同时联合经皮血管支架成形术治疗髂静脉受压取得良好效果,表明其具有疗效明显、创伤小、安全性高、住院周期短等特点,具有一定的临床运用意义。但本次研究为单中心研究,纳入的病例数较少且为病例的回顾性研究,不可避免地存在偏倚等情况发生,在进一步的研究将扩大样本数量,采取多中心的随机对照研究,期待更全面的临床数据。