约定式服务对老年慢性心功能不全患者自我管理的影响

陆敏　蔡敏佳　周蒋丹

【摘 要】目的：探讨通过约定式服务，对慢性心功能不全患者提升自我管理能力的效果，为社区慢病管理提供方法和依据。方法：50例65岁以上慢性心功能不全患者经过9个月约定式服务与综合干预，比较干预前后患者遵医行为、生活不良方式的改变以及对医疗服务的满意度。结果：50例疾病相关知识知晓率及自我管理能力明显提高，患者生活质量有所提高，对医疗服务满意度达到99%。结论：约定式服务与综合性干预，有效提升了老年患者对疾病知识的认知度、提高患者自我管理能力，改善患者不良生活行为，提高患者生活质量和社会满意度。

【关键词】约定式服务;老年心功能不全患者;自我管理

【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2019）12-03--01

慢性心功能不全，是各种心血管疾病发展到终末期而出现的临床症状群，具有死亡率高、迁移反复、进行性加重等特点[1]。自我管理教育核心理念是强调患者在慢性疾病管理中的核心作用，提高患者自我管理疾病的能力[2]。老年患者由于年龄、记忆力、家庭等方面的影响，对疾病的自我管理问题更为突出。2018年7月-2019年3月对50例65岁以上接受门诊治疗的慢性心功能不全患者进行签约式服务和综合性干预，取得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2018年1月-2018年6月在上海市金山区漕泾镇社区卫生服务中心接受门诊治疗的65岁以上慢性心功能不全患者50例为研究对象。所有患者均符合慢性心力衰竭诊断标准，经超声心动图明确诊断。排除急性心肌梗死、既往精神病史、认知障碍患者。

1.2 方法

1.2.1 抽样方法 整群抽取漕泾镇4个居委，再随机抽取65岁及以上慢性心功能不全患者50人。

1.2.2 调查方法 经专家指导自行设计调查问卷，包括5部分：患者的基本情况、对疾病的认知、日常生活行为、健康需求、生活质量和医疗服务满意度。分别在干预前及干预9个月后，以访谈和自评的方式填写问卷并当场收回。

1.2.3 干预方法 由1名副主任医师和8名护师按区域组成4个服务团队。在村居、宅基设立健康服务点，深入家庭开展教育指导，进行综合干预9个月。

1.2.4 内容与措施

1.2.4.1 約定式服务 与患者或家属说明目的意义和约定服务的项目和方式，并签订服务协议。

1.2.4.2 服务团队 每月在各村居的4个健康驿站和12个宅基健康服务点开展自我管理小组活动。对不能未参加活动的患者，入户给予服务与指导。

1.2.4.3 心理疏导 用鼓励、情绪转移、耐心解释等方法给予心理疏导，帮助其提高认知、建立信心、消除负面情绪。

1.2.4.4 疾病知识的讲解和强化 组织开展了多形式的健康教育，如发放宣传册、讲座、小讲课、个性化指导等，邀请医联体专家开展大型讲座及个性化用药指导;家庭医生小讲课;责任区域护士定期对患者开展家庭访视、电话随访及个性化指导。

1.2.4.5 自我管理能力的培养 ①服药管理：指导患者正确服药，坚持每日定时服药，了解常用药物的副作用，不擅自停药、换药或增减药物。②饮食指导：指导患者使用标准用量的小盐勺（1g），每天摄入食盐<5g/d 。限水少食多餐。③运动指导：指导患者根据自身情况渐进式微量增加活动强度，如散步、打太极拳、爬楼梯等，开始时5-10min，每次运动2-4min间隔休息1-2min。④自我监测：发放体重磅及居家日记本，指导患者及家属学会测量脉搏、血压、体重和记录尿量的方法，记录用药、症状、活动、睡眠及其他不适症状等;识别的症状及急性加重的表现，并指导学会心力衰竭急性发作时简单的处理方法。鼓励家属监督日常生活行为并帮助患者记录自我监测结果。

1.2.4.6 建立患者档案和回访记录 为每位患者建立档案。及时记录随访情况，进行有针对性地给予干预和指导。

1.2.5 统计方法 采用Epi Data3.1建立数据库，应用SPSS2.0软件进行统计学分析，应用x?，以 P<0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 干预对象50人，其中男23名，女性27名，年龄65岁-100岁。其中失访1人（死亡）。

2.2 干预前后患者自我管理能力、生活质量满意度的比较 通过9个月的签约服务，给予健康教育、上门指导、电话回访、个性化指导，患者对疾病知识、服药依从性、低盐饮食、体重管理、对医疗服务的满意度所占比率明显高于干预前（P<0.05）。

3 讨论

心力衰竭是各种心脏病发展的终末阶段，目前慢性心力衰竭的治疗目标主要是控制病情进展、减轻临床症状、改善患者的生活质量[3]。本次对老年CHF患者实施综合干预中，充分发挥团队人员作用，合理应用村居已有资源，与患者约定服务内容、方式和时间，明确目标，按计划开展服务，充分了解老年 CH F 患者的实际情况和需求，及时给予个性化的干预指导，不断强化对疾病知识的认知与理解，降低不良生活行为的发生，提高自我管理的能力和生活质量，促进了医患关系的和谐和稳固，提高了社会满意度。

人口老龄化是目前全球面临的重大社会问题，我国成年人中有400多万心力衰竭患者，且随着年龄增长，发病率也在升高。了解患者医疗需求，探讨有效的服务模式，指导患者医养融合，是社区医务工作者工作的着眼点。

参考文献

孟祥丽，李红.心力衰竭患者生活质量研究的进展[J].心血管康复医学杂志，2008，17（1）：89-91.

刘鹏飞，汪涛，王宜芝.慢性疾病自我管理的研究进展 [J].中华护理杂志，2006，41（4）：354-356.

刘清华，崔菊香，周娟，等.综合护理对慢性心力衰竭患者生活质量影响的效果评价[J].实用临床医药杂志，2014，18（8）：81-82.