感控措施对血液净化室水质监测的影响

朱冬梅

（淮安市第二人民医院血透室，江苏 淮安 223002）

血液净化室是医院的一个特殊技能科室，也是感染管理科关注的重点科室之一。除了血液净化的布局要符合感管要求，严格执行物品、空气消毒隔离措施，各项操作必须符合感控要求以外，血液 净化室的透析用水的监测也非常重要。它关系到透析患者的透析质量，甚至生命安全，因此，透析用水的感控工作也是必不可少的。

1 医院感染管理的概念和透析用水的概念及干预水平

1.1 《医院感染管理办法》细则规定

医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行预防、诊疗和控制活动。

1.2 透析用水是指满足于

YY0572-2015要求的且适用于血液透析用途的水，包括透析液的制备用水、透析器的相关处理用水、透析浓缩液的制备水和在线置换液制备用水。

我科现用的是武汉启诚生物技术有限公司生产的ME4系列血液透析用制水设备，产品的组成：预处理系统、反渗透系统、后级供水系统。预处理系统由前级加压装置（加压泵、过滤器、压力表、压力开关、压力包等）、离子去除装置及过滤装置（精密过滤器、砂罐、活性炭罐、树脂罐等）组成，原理：去除自来水中的大颗粒不溶性杂物、钙离子、镁离子、铁离子，吸附水中的氯及有机物，再通过反渗透的技术制成纯水，经过后级供水系统进一步纯化直供给每一台透析机。透析液我科采用的是常州产桶装的A、B液。

透析用水的质量包括：水的电导率、水的产量和污染程度。

干预水平：透析用水的电导率应小于10us/cm，一般控制在5us/cm以下，如发现升高较快需查找原因[1]。

2017新标准对微生物与内毒素及化学污染物的最大允许量要求：（1）透析用水中的细菌总量≤100cfu/ml,干预水平是最大允许水平的50%。（2）透析用水内毒素的含量≤0.25EU/ml,干预水平是最大允许水平的50%。（3）透析用水中电介质最大允许量mg/L(mmol/L):钙2（0.05）、镁4（0.15）、钾（0.2）、钠70（3.0）。（4）透析用水中有毒化学物的最大允许量（mg/L）：铝0.01、总氯0.1、铜0.1、氟化物0.2、铅0.005、盐酸盐（氮）2、硫酸盐100、锌0.1。（5）透析用水中微量元素的最大允许量 （mg/L）：锑0.006、砷＜0.005、钡0.1、铍0.0004、铬0.001、镉0.001、汞0.0002、硒0.09、银0.005、铊0.002。

2 透析用水监测

血液净化室的水质监测由专人负责，护士长总负责，工程师和全体护士全员参与，感管科每月负责督查。在水质监测过程中，发现超出正常值或异常情况时，应用PDCA循环管理的方法，找出原因，及时解决问题，做好记录。透析用水质量不达标的弊端：影响患者生存质量、对人体的毒性作用、破坏透析设备[2]。

2.1 水处理系统的日常维护和监测[1]

水处理设备房间单独设立，和透析室保持距离，房间清洁、干燥，符合感管的布局规定。

2.1.1 水处理系统的日常维护

由血液净化室的工程师负责，每日观察仪表的二级电导率值，碳罐、树脂罐、砂罐三罐的定时器正确设定。供水加压泵的压力表控制在0.3-05Mpa，保障反渗机进水压的压力与流量。填写巡查表并签名，水质质控护士每日巡查并签名。每月感管科抽检一次巡查表。精密过滤器的滤芯每2个月更换，砂罐，碳罐每1年更换一次，树脂罐每2年更换一次，反渗膜2－3年更换一次，避免细菌超标。每3个月水处理设备用0.2%过氧乙酸消毒一次，水处理系统消毒的主要目的是预防微生物的繁殖，而不是发现微生物生长后再进行杀灭和清除生物膜[3]。由水处理厂家工程师来完成，消毒完成后须做好水处理机器和每台透析机的反复机器冲洗程序，直至输水管路末端和透析器相关处理用水处检测无消毒液残留。作为合格的透析用水方可使用，否则将影响透析患者的健康，甚至引发疾病。

2.1.2 透析液的制备用水监测

每天早上上机前检测：输水管路末端的总氯＜0.1mg/L，软水总硬度＜17.2PPm 、纯水的PH值应维持在5-7的范围[1]。关机前评估盐桶里盐量，由于树脂罐必须用饱和盐水（Nacl）反冲洗及再生，才能恢复其软化能力，因此要保持盐量充足，及时添加工业粗盐（Nacl）并搅匀，盐桶保持清洁。

2.1.3 水质监测标本的采集

感控小组通过对2016年12张不合格水质报告的原因查找发现，见表1

表1：

针对有年轻护士对标本采集一知半解，采集过程中标本有污染的情况，感控小组制定方案：血液净化室护士每月轮流做水质监测，对新入科的护士必须水质监测培训合格，才可以单独做水质监测。护士做水质监测前，按照水质监测表上分配好的机器号填好化验申请单，取5ml无菌注射器，相应的试管贴上化验单的侧联，写上采样点和机器号。洗手，戴口罩和无菌手套，治疗盘里铺上一次性治疗巾放贴好标签的试管和5ml无菌注射器，连同化验单一起前往对应的采样点采集水质标本。采集样本后及时送化验室细菌培养，记录并保存好原始化验单。透析用水的采集方法（表2）：

标本采集名称 二级反渗膜出口 输水管路末端 透析机标本采集取样点 二级反渗膜出口处 反渗水离开RO机 反渗水管路与各透析机连接处*备注 从采样口取样 ，取样前，采样口冲洗1分钟

透析液的采样方法：

a.如果机器有采样阀，用空针在采样阀直接吸取透析液；

b.从透析器上取下快速接头，用无菌注射器从快速接头底部抽取；

c.从透析器架上取下透析器，横置。取下快速接头与机器相连接，用无菌注射器从透析器液路抽取。

3 水质监测反馈表对比

水质监测反馈表中透析用水检测不合格化验单明细分类统计（表3）：

表3：（张）

通过将感控措施应用到平常工作中，加强了感管力度，使血液净化室的人员感管意识增强，同时通过培训、授课也扩大了知识面，掌握正确的标本采集方法，减少了标本采集因人为操作不当而造成的水质报告的不合格率。水质监测督察表和水质监测反馈表，有利于血液净化室的质量管理及持续质量改进。每日巡查表的填写，让工程师对水处理设备有更多的了解和掌控，能及时处理存在问题，保证水处理的正常运行和透析用水的质量。