连续性静脉-静脉血液滤过机器压力参数改变特点分析

伍丽婵，易慧琳，毕赐成

（广州医科大学附属第三医院，广东 广州 510150）

1 对象与方法

1.1 对象

我院2016-08/2017-03住院接收CVVH治疗共78例次,年龄35岁-89岁(61±21.2)。研究遵循的程序符合本院人体试验委员会所制定的伦理学标准，得到该委员会批准，并与血液净化患者监护人签署临床研究知情同意书。

1.2 方法

采用瑞典金宝公司产CRRT血滤机，滤器为AN69，血流量（150～300）mL／min，前稀释（2000～3000）mL／h。置换液采用port l配方。整个治疗过程中根据病情确定是否采用抗凝治疗，对近期有活动性出血，APTT超过40s的患者采用无抗凝法。使用肝素抗凝者监测APTT指导肝素用量。根据血气情况，适当补充碳酸氢钠，每次治疗（12～l6)小时。

1.3 统计学方法

所有数据采用处理 SPSS 13．0软件包处理，计量资料统计描述采用均数±标准差(±s)表示，两组比较采用随机样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前两组患者的人口统计学资料

提前结束组 顺利组男/女 18/15 22/23年龄 64.2±17.7 58.8±21.7病因（n，%）胰腺炎 0（0） 1（2.2）脓毒性休克 15（45.5） 16（35.6）急性肾功能衰竭 10（30.3） 18（40）难治性心力衰竭 7（21.2） 10（22.2）糖尿病酮症酸中毒 1（3） 0（0）APACHE-II评分 19.3±3.4 18.8±3.3 CVVH治疗时间 11.5±2.3 16.1±1.0 PT（s） 16.3±4.6 16±6.7 APTT（s） 54.3±33.8 48.5±22.6 Fbg（g/l） 5.4±10.2 3.8±1.4

2.2 治疗开始时患者滤器压力对比

治疗开始时两组患者主要差异是动脉压，而静脉压、滤器压及跨膜压均无差异，提示对于提前结束组治疗开始时动脉端引血已经较顺利组困难，动脉压/血流（mmHg.ml/min）比更高也进一步证明了这一点。

压力（mmHg） 提前结束组 顺利组 P值动脉压 -169.7±42.7 -139.9±39.1 0.002动脉压/血流（ml/min） 1.02±0.32 0.79±0.22 0.002静脉压 144.5±56.1 127.1±36.5 0.102滤器压 238.3±116.1 232.7±55.5 0.801跨膜压 130.2±40.4 128.9±31.7 0.897

2.3 治疗后患者滤器压力对比

治疗结束后两组之间不仅动脉压有差异，而且静脉压力及跨膜压也有明显差异，提前结束治疗组均明显高于顺利组。提示随着治疗时间的延长，因为引血不顺畅，静脉壶及滤器将逐渐出现凝血现象，导致静脉压及跨膜压升高，如果不及时终止治疗将最终导致管路堵塞。

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3 讨 论

在持续性肾脏替代治疗期间，血液和体外循环接触后内源性及外源性凝血途径将被激活，导致微血栓形成。体外循环的堵塞不仅导致血红蛋白及血小板等的丢失，增加了护理工作量，而且将使治疗效果下降。

影响滤器寿命的因素较多，患者因素包括更低的体温（37.80±1.14 vs. 36.36±1.09），血清钙离子浓度更低（0.80 vs.1.29），酸中毒（7.233 vs. 7.377）[1]。体外循环因素方面，滤器膜面积、滤器壶里面血液和空气接触、抗凝药物的剂量、血流速度等均会影响滤器寿命[2-4]。

血液滤过治疗过程中熟练的护理观察对于治疗效果也是很重要的[5]。护士通过观察体外循环压力的改变，可以意识到体外循环微血栓的形成，并采取措施尽早解决问题[6]。得益于技术进步，现在的血液滤过机可以持续的提供体外循环不同点的压力参数。

我们的研究发现，治疗开始时两组患者主要差异是动脉压，而静脉压、滤器压及跨膜压均无差异，提示提前结束组在治疗开始时动脉端引血已经较顺利组困难，动脉压/血流（mmHg.ml/min）比值更高也进一步证明了这一点。动脉血流引血不畅时血液更容易在静脉壶凝血，进一步导致滤器凝血。

Holt等人认为[7]，在有抗凝的CVVHDF模式中滤器压升高大于26mmHg可以准确预测体外循环凝血。Ejaz等认为[1]，压力参数类型的改变而不是绝对值的改变对于指导临床应用更有价值，在滤器凝血的早期就可以观察到跨膜压的明显升高，而动脉压及静脉压力的升高是由于双腔血透管管路不顺利所致。在我们的研究中，大部分是由于动脉压过高开始的，此后开始出现滤器凝血，滤器压及静脉压明显升高。

我们的研究发现，在治疗结束时，提前结束治疗组除了动脉压较顺利组更高，跨膜压也更高，提示滤器的凝血。因此，在观察到静脉压升高时，我们应该密切观察跨膜压，及时排除血液透析管路不通畅的因素，如果出现压力持续升高时，应加大抗凝药物的剂量，压力超过限值时应考虑提前终止血液滤过治疗，以避免血液成份的丢失。

实时压力参数被认为是血液滤过时体外循环故障的可靠诊断手段。它们的实用价值在许多研究中也得到了证实。但是实时压力参数预测滤器凝血的临床应用价值仍然有限[8]，具体的压力值及不同压力参数的组合对于诊断和预测的准确性的影响，以及对准确性影响的前提操作条件，则需要更多的研究来阐明。