直肠癌患者发生低位前切除综合征的相关危险因素

师博，唐劲，田利军，翟春宝

（1.山西医科大学，山西 太原 030001；2.山西医科大学附属人民医院 结直肠肛门外科，山西 太原 030001）

近年来，我国直肠癌的发病率、病死率持续上升。临床开展各种保肛手术，患者的生活质量及心理负担得到改善，使永久造口的概率降低[1]。但部分患者术后可能出现便急、便频及气便失禁等症状，其称为低位前切除综合征（low anterior resection syndrome，LARS）[2]。有研究认为，肿瘤位置、新辅助治疗及吻合口漏等因素可能影响LARS的发生[3-5]。本研究使用LAURBERG团队设计的LARS专项量表[6]，对325例行低位前切除术的患者进行随访及评估，探究发生LARS的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年1月—2017年12月在山西省人民医院行低位前切除手术，术后病理确诊为直肠癌的325例患者。排除失访者44例，拒绝随访者7例，截止随访时死亡者12例（肿瘤相关原因10例，其他原因2例），术中切缘阳性者1例，复发或转移者21例，术后预防造瘘口未回纳者2例，术后改行永久造瘘者8例，共230例患者纳入研究。采集患者资料包括性别、年龄、手术时间、TNM分期、术前新辅助治疗史、术后放化疗史、肿瘤位置、手术方式、是否行预防性回肠造瘘、预防性造口回纳时间及是否发生吻合口漏。

1.2 排便功能评价

使用丹麦LAURBERG教授团队设计的LARS专项量表为工具[6]，采用预约复诊当面随访、电话随访等方式，询问患者5个关于排便习惯的问题，根据得分将LARS患者分为无症状（0～20分）、轻度（21～29分）和重度（30～42分）3个等级[6]。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 21.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验；影响因素分析采用多因素Logistic回归模型，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

230例患者中严重LARS（30～42分）39例（17.0%），轻度LARS（21～29分）87例（37.8%），无LARS 104例（45.2%）。男性140例（60.87%），女性90例（39.13%）；平均年龄62.52岁（30～94岁）。根据术中所见及术后病理检查回报确定TNM分期（排除手术时远处转移者）。62例（26.9%）肿瘤位于高位直肠（距肛缘10～15 cm），60例（26.1%）位于中位直肠（5～10 cm），108例（47.0%）位于低位直肠（＜5 cm），其中13例位于超低位直肠（＜3 cm）。44例（20.0%）患者在术中同时行预防性回肠造瘘，其中33例（75.0%）在4个月内行造口回纳术，11例（25.0%）造口回纳的时间＞4个月。14例（6.1%）在术后发生吻合口漏，7例（50.0%）保守治疗，7例（50.0%）第2次手术行回肠造瘘，择期回纳。

2.2 两组患者临床资料比较

根据直肠癌患者术后有无LARS症状分为有LARS组和无LARS组。两组患者性别、N分期、肿瘤位置、预防性回肠造瘘及有无吻合口漏比较，经χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.05）；而手术时间、年龄、T分期、放化疗史、手术方式及预防造口回纳时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 两组LARS评分差异性比较

根据肿瘤下缘距肛缘距离，将低位肿瘤分为低位（3～5 cm）及超低位（＜3 cm）组。两组LARS评分差异性比较，经χ2检验，差异无统计学意义（χ2=0.345，P=0.557）。见表2。

表1 两组患者临床资料比较 例（%）

2.4 影响直肠癌患者术后LARS评分高低的多因素logistic回归分析

影响LARS评分高低的多因素Logistic回归分析结果显示，女性、低位肿瘤及吻合口漏为直肠癌患者术后LARS评分的独立影响因素（P＜0.05）。见表3。

表2 两组LARS评分比较 例（%）

表3 影响直肠癌患者术后LARS评分的多因素Logistic回归分析参数

3 讨论

目前，直肠癌保肛术后LARS发生率的报道较少。国内外研究显示，其发生率在32.03%～80%[7-10]，本研究中，术后LARS发生率为56.75%。在针对术后3～5年及术后1～2年患者的分组研究中发现，术后时间长短对于有无LARS的影响无差异。对于部分严重LARS患者来说，排便功能障碍持续存在。

近几年来，直肠癌保肛术后排便功能障碍日渐引起临床上的重视和探究[7-10]。本研究发现，女性、低位肿瘤和吻合口漏是LARS发生的独立危险因素。女性发生LARS的比例高于男性，其与女性肌纤维相对于男性先天薄弱有关，加之生育引起的盆底肌肉松弛退化等现象，可能会导致手术后控制排便能力较男性下降明显。

有研究显示，低位肿瘤是术后LARS的危险因素之一[11]。肿瘤位置越低，LARS出现比例越高、程度越重。在低位肿瘤的保肛手术中，为保证肿瘤切除范围，肛管括约肌的损伤常较多，会导致直肠肛管抑制反射消失，造成重建后的肛门功能下降、排便次数增多。随着手术技术水平、医疗器械的发展，目前超低位保肛技术日趋成熟。因此，笔者特别分析超低位肿瘤与低位肿瘤术后有无LARS，结果无差异。考虑入组的超低位保肛手术相对较少，以后需要更大样本量的研究予以证实。

吻合口漏发生后，不论保守治疗，还是2次行造瘘手术，局部的炎症反应均会引起直肠肛管的顺应性下降，进而影响患者的排便功能；2次手术带来的直肠及周围组织的创伤，也会增加这一现象的发生概率。

本研究首次将直肠癌TNM分期中的T分期和N分期对术后LARS的影响进行分析。笔者发现，N分期更晚，淋巴结转移数目更多、范围更广的患者，术后的排便功能受损更大；而T分期并未见影响。对于中晚期直肠癌伴淋巴结转移的患者，术后多会进行化疗，可能会引起腹泻、便秘等一些列肠道症状，但多会在结束化疗后一段时间内减轻[12]。同时笔者发现，预防性回肠造瘘会影响直肠癌保肛术后患者的排便功能[13]，造口回纳之前远端直肠旷置引起的功能退化可能是相关原因之一。

综上所述，直肠癌术后患者LARS的发生率高，N分期、预防性回肠造瘘对LARS有影响，女性、低位肿瘤和吻合口漏是独立的危险因素，以后的研究中可考虑纳入直肠肛管静息压等指标[14]。临床应重视直肠癌保肛术后发生LARS，对高危因素的患者予以术前术后的宣教、随访和干预，让患者了解LARS，更好地防治LARS[15-16]。