类风湿关节炎延续性护理的研究进展

2019-07-05 06:53申海艳周静肖丽娜姚血明周佳燕张琼予
风湿病与关节炎 2019年5期
关键词:类风湿延续性护理关节炎

申海艳 周静 肖丽娜 姚血明 周佳燕 张琼予

【摘 要】 延续性护理能有效提高患者生活质量,减轻经济负担。我国类风湿关节炎患者延续性护理还处于初级阶段,需要解决的问题较多。我国应在国内外研究经验的基础上,拓展延续性护理的内容,不断完善类风湿关节炎患者延续性护理的模式。结合近5年的相关文献,从延续性护理的概念、发展过程、常见模式、方法及存在的问题等方面进行综述,以探讨延续性护理在类风湿关节炎中的应用及其发展,更好地为类风湿关节炎患者出院后开展延续性护理提供参考。

【关键词】 关节炎,类风湿;延续性护理;综述

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以关节滑膜慢性炎症为主要表现的全身性、难治性自身免疫性疾病。本病病程长,致残率高。随着我国老龄化程度不断加剧,RA患者也不断增多。本病的治疗和康复是一个长期的过程,患者出院后未继续规范治疗,缺乏有效的护理指导,成为患者疾病控制不佳、反复住院的原因之一。因此,针对RA患者出院后的延续性護理成为护理工作者关注的重点。大量研究显示,延续性护理可以让RA患者在出院后得到持续、有效的康复指导,可降低患者花费和复诊频率,促进疾病康复,提高患者的生活质量[1-3]。现结合近5年的相关文献,从延续性护理的概念、发展过程、常见模式、主要方法及存在的问题等方面进行综述,旨在让护理工作者了解我国RA患者延续性护理的研究进展及现状,为今后在RA患者中开展延续性护理提供一定的参考。

1 延续性护理的概念及发展

1.1 延续性护理的概念 延续性护理是美国宾夕法尼亚大学在1947年首次提出的,强调医院或相关医疗机构在患者转移到家庭或社区的同时应伴随患者无间断的照护同步转移过去[4]。1969年蒙特利尔国际护理理事会把延续性护理定义为:让患者在需要时能从相应医护人员处获得照顾性护理的一种系统方法[5]。美国延续护理联盟(Care Continuum Alliance)认为,延续护理是综合性、连续性和协调性的医疗服务,目的在于实现不同健康状态下,对多种医护服务质量和价值的不断改进[6]。NAYLOR等[7]认为,延续性护理特征还应包括相关人群的转移阶段、时限性、对患者和家属的宣教等,以避免各种不良的临床结局。在我国,从医院转移到社区或家庭是延续性护理研究的重点;患者围出院后实施一系列相应延续性护理活动,以达到促进患者从医院顺利过渡到社区或家庭的目的,从而改善出院结局。

1.2 延续性护理的发展 在医疗护理的发展过程中,以往医护工作侧重于患者住院期间的治疗与护理,患者一旦出院,相关健康信息就很难收集[8]。20世纪美国宾夕法尼亚大学率先开展延续性护理的试验研究后,英国、日本等国家才相继发展了延续性护理。2001年香港理工大学黄金月率先将延续性护理引入我国香港地区,借鉴国外的研究和经验,在香港开展了以糖尿病患者为研究对象的延续性护理研究[9]。而大陆地区的延续性护理研究和实践缺乏统一标准的出院计划指南,且延续性护理在引进后没有立即引起重视,直到21世纪初才受到关注,护理学者从2007年起开始将延续性护理模式运用于临床护理实践[10]。罗永娟等[11]率先对出院的RA患者开展随访及相关延续性护理指导,结果RA患者的预后明显改善。随着我国RA患者对延续性护理的需求增加[12],开展延续性护理已成为近年来研究的热点。

2 国内外RA延续性护理模式

2.1 国内RA延续性护理常见模式

2.1.1 奥马哈系统延续性护理模式 奥马哈系统是美国奥马哈家访护士协会(VNAO)在20世纪70年代研发的以记录和分析患者的临床资料问题程序为框架的综合系统,主要包括问题评估系统、干预方案和成效评价系统,是北美护理协会(NANA)认可的国际标准护理语言体系[13]。黄金月等[14]开展奥马哈系统在延续性护理中的应用,强调以服务对象为中心的整体护理理念,为临床护士提供全面评估患者病情的有效工具,对护理工作具有重要的指导意义。岳旭丽等[15]采用奥马哈问题分类系统对RA出院患者进行评估,得出结论,奥马哈系统能全面地评估RA患者发生的健康问题,使社区护理干预工作得到了科学的理论指导。

2.1.2 4C延续性护理模式 该模式最早应用于我国香港地区,4C模式指全面性(comprehensiveness)、协调性(coordination)、延续性(continuity)、协作性(collaboration)。全面性是指能全面评估个人健康问题,预见患者健康需求;协调性是指不同层次多专业的照顾;延续性是指不间断的护理评估服务;协作性是指不同专业的相互协作过程。该模式较成熟,是我国大陆延续性护理模式的基础[16]。

2.1.3 RED(Re-engineered Discharge)模式 RED模式源自于波士顿大学医学中心,是为出院患者加强出院流程指导,减少院后不良事件发生的一种护理模式[17]。张利娟等[18]运用RED模式对57例RA患者实施延续性护理对照常规出院指导,6个月后对2组患者的疾病状态、健康行为及再入院率等进行比较,结果发现,2组患者的再入院率、关节压痛指数、生活质量评分、服药依从性等比较,差异均有统计学意义(P < 0.05);RED模式能改善患者的疾病状态,提高患者的生存质量,且能降低RA患者的再入院率,减轻患者的经济负担。

2.2 国外RA延续性护理常见模式 国外延续性护理模式有多种,根据延续性护理阶段不同,美国延续性护理模式可大致分为两类。一类是院内的延续性护理,即患者在住院期间开展的延伸护理服务;较常见模式有源自宾夕法尼亚大学的高级实践护士(APN)延续性护理模式。此模式适用于各类慢性病患者,通过APN制定相应的出院计划或回访计划,让患者在出院后能够得到恰当的护理延伸服务,进而降低疾病的复发率,促进康复,提高患者的整体生命质量。加拿大麦克马斯特大学护理学院副教授DENISE[19]提出,当今医疗卫生服务模式中,明确APN延续性护理的职责对临床护理工作起着非常重要的作用。近年来,APN的角色得到了快速发展。而另一类是以社区或家庭为基础的院外延伸护理,让慢性病患者在院外得到连续的延伸服务,以延续护理团队模式最常见;而此模式必须要团队的密切合作,共同制定出适当的方案,提高对患者的服务质量[20]。

3 RA延续性护理方法及应用

3.1 出院计划 出院计划是指保证患者从一个健康机构顺利转移到另一个机构(包括家庭、社区等)的动态护理过程;从患者入院当天开始制定,持续至出院后的一段时间,整个过程需要多学科的共同合作[21]。以出院计划为主的延续性护理模式应用于RA患者群体,能够有效改善患者的遵医行为,减少疾病急性发作概率,提升患者的整体生存质量,尤其在生理、心理、社会关系及健康状况方面,患者主观感觉改善也较明显[22-23]。RA患者经住院治疗,通常只能控制病情,出院后仍需长时间的服药或功能锻炼才能逐渐缓解症状。根据RA的疾病特征和患者本身的康复需求,让RA患者得到延续性护理服务就显得非常重要。因此,出院计划近年来在RA患者中得到很好的开展。

3.2 回 访 回访是延续性护理的主要内容,目前我国延续性护理主要采用电话随访、上门访视(家庭访视)2种方式。电话随访是指运用电话与患者及家属建立沟通渠道,从而实现患者出院后的延伸护理[24]。具有简单、实用、费用低廉的特点,被广大医务人员运用于延续性护理过程中。有研究表明,采用电话随访形式的延续性护理服务对改善RA患者的生活质量有一定积极作用[25]。张函等[26]开展电话随访模式对RA患者疲乏症状影响的延续性护理研究,发现电话随访模式的延续性护理能提高患者的功能状态,明显缓解RA患者的疲乏。黄映华等[27]将68例RA患者在对照组护理基础上加延续性护理干预,探讨延续性护理对生存质量的影响,得出结论,出院前指导和电话随访延续性护理干预能改善RA相关指标,缓解关节疼痛,提高生活质量。但电话随访也有一定的局限性,如有时回访会被患者及家属拒绝或患者联系方式更改、有误等。这有待于医护人员在今后的工作中向患者宣教电话随访的重要性,以取得患者的配合。访视被欧美国家称为“家庭访视”,在我国被称为“访视护理”。国际访视护理权威杂志《Home Healthcare Nurse》认为访视护理是发生在被访视者的家中,访视人员、被访视者及家庭成员的互动过程,其功能是改善被访视者的健康状况,协助掌握社区卫生资源,增强自理能力[28]。随着我国近年来人口老龄化的加剧,慢性病的发病率逐年攀升,RA患者也逐渐增多,访视护理(上门访视)成为近年来慢性病延续性护理的热点。但目前访视护理在RA患者中的相关运用研究较少。

3.3 基于社交网络平台的健康教育 随着近年来互联网的快速发展与普及,诞生了医疗服务的新模式:QQ、微信、移动医疗App等社交网络平台成为人们生活中不可或缺的沟通工具,也成为医护人员与患者出院后沟通的常见渠道。将新型快捷的沟通工具运用于延续性护理中,不仅可以减少医务人员的工作障碍,还能提高患者的接受程度;虽然存在一些问题,但其优点得到了多数患者的肯定[29]。胡秋侠等[30]运用QQ网络平台对RA患者进行延续性护理研究,观察延续性护理对治疗效果的影响,结果发现,运用QQ网络平台进行延伸性护理能明显提高RA患者的服药依从性,减轻患者急性期症状,提高患者的生活质量。玛热亚木·阿不地里木等[31]采用移动医疗APP与微信群对RA患者进行相应的延续性护理,结果发现,采用移动医疗APP与微信群的延续性护理能改善RA患者的焦虑、抑郁情况,提高用药依从性、疾病认知程度和生活质量。网络化的延伸服务作为新型延续性护理的模式,可以强化患者疾病管理自身能力和康复信心;同时有助于缩短住院时间,减轻患者的经济负担;增加医患之间的信任感。

3.4 其他方法及应用 健康讲座及病友会也是延续性护理的重要组成部分,健康知识讲座能提高患者的健康观念,了解更多疾病相关知识,提高患者自我护理能力。张永红等[32]采用医护合作式健康教育对100例RA患者开展相应的健康知识讲座,出院时进行满意度调查发现满意率高达93%;调查发现,RA患者对健康教育有着较强的需求,并希望得到心理支持。张永红等[33]将“风湿之家”病友会作为载体探究风湿病患者自我管理意识,每年为患者组织多种病友会,对患者进行健康教育,并进行相应评价;结果发现,患者在参加病友会前后对疾病的认识、服药依从性、自我管理等能力显著提高(P < 0.01)。通过健康讲座、病友会等不同形式的健康知识宣教,能让患者保持良好的心态,积极配合治疗,对控制疾病的进展、改善生活质量具有重要作用。

4 存在的问题

4.1 医护人员认知度低 近年来延续性护理在我国快速发展,模式也越来越多,在整个医疗服务体系中发挥着重要作用;但医护人员对延续性护理概念的认识不足,还缺乏延续性护理理念,仅单纯地进行相应疾病知识宣教,而忽视了患者出院后的需求;对延续性护理干预知识掌握不清楚,导致无法有效地开展延续性护理服务。目前,我国延续性护理的实施状况总体较差,研究显示,临床护士延续性护理知信行水平亟待加强,建立和完善护士延续性护理培训体系和资格认证势在必行[34]。

4.2 缺乏有效的RA延续性护理质量评估工具 有效的延续性护理評估工具是开展延续性护理研究的基础。通过检索RA延续性护理有关文献发现,目前文献主要为RA延续性护理的具体干预措施,适用于RA的延续性护理评估工具很少[35]。由此可见,我国RA延续性护理质量评价体系急需进一步提高;怎样结合患者反馈意见、临床相关指标等方面建立延续性护理质量评价体系或工具,或将成为护理研究的新方向。

4.3 缺乏标准化延续护理服务体系 国外延续性护理模式发展成熟,而我国延续性护理实施者多数是医院护士,没有形成标准化的慢性病延续性护理模式;RA患者病程长,医院通常不能满足患者长期住院的需求,出院后多数RA患者仍需要持续的、规范的延续性护理服务;而目前我国延续性护理的持续性、协调性、整体性较差,患者出院后相应的机构通常不能有效、持续地为RA患者提供合适的延续性护理服务。我国社区医护人员素质参差不齐,社区和医院的医疗资源不均衡,导致医院与社区不能有效的衔接,延续性护理实施不到位,最终成效不佳,影响了整体护理服务质量,限制了延续性护理在我国的有效发展[36-37]。因此,今后应建立一套完整的延续性护理服务体系,培养专业化的延续性护理团队,开展规范化的延续性护理服务,提升整体护理服务的能力。

5 展 望

我国现阶段延续性护理仍处于起步阶段,随着我国人口老龄化进程加快,RA患者对延续性护理的需求越来越高。从医院延伸到社区的护理服务是未来发展的方向。在延续性护理实施的过程中,我国需在借鉴国外延续性护理模式基础上,加强医护人员对延续性护理相关知识的培训;建立专业的延续性护理团队;制定标准化的RA延续性护理质量评价体系;拓展延续性护理的内容;不断完善RA患者延续性护理的方法,使医护人员能为RA患者提供规范的延续性护理服务;让患者即使出院也能够得到多层次、全方面、规范的康复指导和疾病管理,将是未来延续性护理发展的必然趋势。

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收稿日期:2019-02-28;修回日期:2019-04-08

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