二例右心耳无休止性房性心动过速的散点图及心电图特征

彭军 向晋涛

起源于右心耳的局灶性房性心动过速(简称房速)，表现为无休止性发作的特点，并且药物难以终止。笔者遇到2例，且经导管消融证实为右心耳起源，其消融前均行24 h动态心电图记录，有其特征性心电散点图特点，报道如下。

例1，男性，4岁。2岁10个月时因上幼儿园体检发现患儿心率快，住西安市儿童医院住院治疗，诊断为心律失常：频发房性早搏(简称房早)、短阵房速。住院期间超声心动图检查心脏正常，出院予以地高辛口服治疗，每12 h一次。门诊随访，予以24 h动态心电图复查。采用杭州百慧医疗设备有限公司生产的动态心电图记录仪记录长程心电图，使用时间RR间期(t-RR)散点图分段结合Lorenz-RR散点图团块分析技术[1]并对照片段心电图，对Lorenz-RR散点图中的每个散点进行精细确认，消除伪差，校正不正确的散点，得到精确散点图形。如图1为24 h t-RR散点图，可见散点图呈4层分布(3层明显，第4层稀疏)，主导节律为最下层(第1层)的散点曲线，即快速节律曲线。24 h 的Lorenz-RR散点图如图2，呈多分布，且关于45度线大致对称的分布。②′、③′和④′是关于②、③和④的“偶联点”构成的团块，RR间期分别为一长一短和一短一长，基本对称。团块①、②、③、④和⑤中的点，以及④′中的绿点逆向出的片段心电图见图3，呈现了心电图中两两RR间期构图的关系。

散点图呈4层分布，下层(第一层)呈连续分布，另3层呈间断分布，多层分布有明显的时间性，与迷走神经张力有关

该例患儿24 h总心搏200 818次，其中房性搏动197 646次(占98%)，窦性心搏3 172次。房速达1 539次，最长房速心搏42 032次，最快房速218次/分；最慢房速81次/分。

例2，女性，5岁，以“间断腹痛20余天，加重1周”入院。入院前曾就诊于当地医院，心电图发现异常、心脏彩色超声心动图示全心增大，入院心电图示阵发性心动过速，心脏B超示左心略大，二尖瓣关闭不全，少-中量返流。腹部B超正常。遂行24 h动态心电图检查，采用杭州百慧医疗设备有限公司生产的动态心电图记录仪记录患儿的长程心电图，采用与例1相同的方法得到精准散点图形。如图4为24 ht-RR散点图，散点图大体呈4层分布，下层(第1层)分布有3 处呈波浪形，第2处的波浪处(16∶07～16∶20)形成了Lorenz-RR散点图图5①处的快速房速节律，并伴有2∶1传导阻滞形成的⑤与⑤′散点图团块；最上层(第4层)呈宽幅条带，振幅高的为交界性逸搏形成的散点，而振幅较低的为窦性心律形成的散点，其间窦性心律与交界性心律有融合现象。24 h的全程Lorenz-RR散点图如图5所示，呈多分布，且关于45度线大体对称，因有交界性逸搏节律的出现使④区散点呈偏右下分布，并且生成散点团块⑩。散点图中其他团块分布的性质与例1中散点的团块类似。其中重点①、②、③、④和⑥、⑧、⑨′中逆向出的片段心电图见图6，呈现了心电图中两两RR间期构图的关系。

散点图呈多分布，大致对称，②′、③′和④′为②、③和④的“偶联点”构成的团块，分别是由RR间期一长一短和一短一长组成的，虽然所含心搏的性质不一样，但构图较规整。绿色点为心房搏动点(Lorenz-RR散点图中一个点表示3搏2周期绿点代表中间心搏的性质)，同理，黑色点代表窦性心搏，④′中参杂了绿点

图2例1患儿的全程Lorenz-RR散点图

Lorenz-RR散点图中一个点包含3搏2间期，心电图中兰色框标记的是3搏中的中间心搏。①为有规律间期的房速；②为房速时发生了2∶1传导现象(由二度1型文氏阻滞引起)；③房速终止，QRS波后无房波，长间歇后为窦律，窦律之后为房速；④房速终止，QRS波后有房波未下传心室；长间歇后为窦律；④′房速终止，长间歇后直接为房速(没有窦律的过渡，图4中的绿色所逆向的心电图)；⑤为少见的3个窦性心律连搏

图3例1患儿图2中相应散点图团块所对应的片段心电图(图中圆圈顺号与图2中散点图团块圆圈顺号相对应)

散点大体呈4层分布，下层(第一层)分布有3 处呈波浪形，1处断裂、上层(第4层)呈带状分布，很明显在纵坐标值2 000 ms以外，还有散点分布(纵坐标最大值为2 000 ms)，提示可能有交界性逸搏或长间歇

图4例2患儿的24 h t-RR散点图

该例患儿24 h总心搏130 285次，其中房性搏动114 678次(占88%)，窦性心搏15 607次。房速达3 455次，最长房速心搏7 120次，最快186次/分；最慢51次/分。

讨论本组2例起源于右心耳的房速(心动过速时V1导联P波向下，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波为正向，有时为负正双向)是经院外电生理检查并进行了射频消融的患儿。笔者分析的是射频消融之前房速发作时进行的24 h动态心电图检查，其描绘的心电散点图特征逆向出的心电图整体变化反映了右心耳房速发作的特点：①无休止性发作，例1心房搏动次数占总心搏的98%，房速达1 539次；例2心房搏动次数占总心搏的88%，房速达3 455次；居维竹等[2]报道了6例起源于右心耳的房速，其中4例呈无休止性发作。②房速发作的频率类似于窦性心率的变化有快有慢，例1房速时的频率在81～218次/分之间，例2房速时的频率在51～186次/分。③房速发作终止后有温醒现象，可表现为窦性心率的温醒；亦可表现为房性心率的温醒，即房速终止后长间歇后再直接发生房速。④房速发生时会发生房室文氏现象。⑤房速发生过程中可表现为跳跃式减速现象，有点类似于窦房结的跳跃性减速现象[3]。正是因为右心耳的房速有如上特点，反过来也决定了其散点图特征：①t-RR散点图呈多层分布；第1层(底层)为主体节律，曲线连续(只有少许中断)，其他层多为间断分布(可能与迷走神经张力有关)；Lorenz-RR散点图呈多分布，且关于45度线大体对称分布；②如有交界性逸搏出现，则在45度线右下方出现不对称的散点团块分布。③绿色散点团块沿大致平行于Y轴或X轴分布，在沿大致平行于X轴分布的散点黑色团块中有散在的绿色散点分布(绿色散点代表心房搏动，黑色散点代表窦性心搏)。弄懂以上心电散点图的特征，有助于从心电散点图特征上诊断可能的起源于右心耳的无休止性房速。

散点图呈多分布，大致对称，①、②、③位于45度线上，呈对称较均匀分布，④亦位于45度线上呈偏右下分布。⑤′、⑥′、⑦′、⑧′和⑨′分别为⑤、⑥、⑦、⑧和⑨“偶联点”构成的团块，分别是由RR间期一长一短和一短一长组成的，虽然所含心搏的性质不一样，但构图较规整，绿色点为心房搏动点，黑色点代表窦性心搏，⑨′中参杂有绿点。⑤为房速2∶1下传形成的散点团块；⑦为窦性心律③时发生的房早形成的团块；⑩为因交界性逸搏与⑥中的(横坐标的RR间期)节律共同形成的散点团块，其余点所对应的心电图见图6

图5例2患儿的全程Lorenz-RR散点图