窄QRS波心动过速的远程心电诊断

王鸿珍 刘霞, 王金康 赵月琳 吕璧人 费思其 吕逸珍 崔定华 金烈 沈芳霁

窄QRS波心动过速是指QRS波时限≤120 ms，频率>100次/分的心动过速，其中绝大部分为阵发性室上性心动过速，极少数为分支型室性心动过速。 由于阵发性心动过速多具有突发突止的特点，发作持续时间长短不一，部分患者虽反复多次发作，却因医疗条件所限，从未记录到心动过速时的心电图，为进一步的诊断治疗带来困难。目前国内基层医疗机构中心电图检查已基本普及，使得更多的患者能及时记录到心动过速时的心电图。随着远程心电诊断技术的发展，快速准确的诊断，使心血管疾病的诊治更为精准，尤其在诊断各种心律失常方面具有突出的优势。上海交通大学医学院远程心电诊断中心(以下简称“远程诊断中心”)是24 h在线诊断信息平台，现心电数据来源于上千家医疗机构，年心电图检查人次逾100万。本研究将用该远程心电诊断中心的心电数据，观察基层医疗机构中窄QRS波心动过速的发生率和心电图特点，探讨窄QRS波心动过速的形成机制，以及体表心电图对形成机制的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 病例

1.1.1发作时心电图 2016年1月1日至2017年12月31日,在远程心电诊断中心数据库中，筛选出所有被诊断为“阵发性室上性心动过速”的心电图。患者来源于686家基层医疗机构，其中主要是社区卫生中心、乡村卫生院以及部分二级或专科医院。

1.1.2未发作时心电图 所有被诊断的病例，再查询在2016年1月1日至2018年12月31日期间，未发作时的心电图。

1.1.3心电图采集和初次心电图诊断 采集20 s 12导联同步心电图，在自建的远程心电平台上，用理邦SEMIP心电算法进行心电参数自动测量，然后人工复核心电参数，最后人工完成心电图诊断。

1.1.4再次心电图诊断 所有筛选出的心电图再经两次人工复核，以排除窦性心动过速、心房扑动或颤动和室性心动过速者，并排除伴有不完全性束支阻滞者。

1.1.5窄QRS波心动过速入选标准 依据ACC/AHA/HRS成人室上性心动过速处理2015指南[1]，窄QRS波心动过速入选标准为：QRS波时限≤120 ms，频率>140次/分，心律规则。

1.1.6心电图入选标准 12导联中所有导联图形清晰，可测量各项心电参数。有多次心电图记录者，以心动过速频率最高的或图形最为清晰的图，作为分析统计图。

1.1.7心动过速时P波的判断标准 依据ACC/AHA/HRS成人室上性心动过速处理2015指南[1]，心动过速发作时的心电图，与心动过速未发作时窦性或其他室上性异位心律的心电图比较，观察其QRS波、ST段和T波，若下壁导联(Ⅱ、Ⅲ和aVF)出现假s波、aVR导联出现假r波或V1导联出现假r波，判断为P波。无未发作时心电图比较者，若以上导联出现相应的改变，判断为疑似P波。

1.2 统计方法

用Excel软件处理数据，统计方法采用卡方检验和T检验，以P<0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 一般资料

2016年1月1日至2017年12月31日，心电图记录共1 673 544人次，被诊断为“阵发性室上性心动过速”者共1 184人次，总体发生率0.07%，同期宽QRS波心动过速的总体发生率0.02%[2]。1 184人次心电图采自于941例病例，其中因记录图形不佳被剔除35例，因心动过速频率<140次/分被剔除者54例，因伴有不完全性束支阻滞被剔除79例。经再次人工复核诊断为“心房扑动/颤动”被剔除者42例，经再次人工复核诊断为“室性心动过速”被剔除17例，经再次人工复核诊断为“窦性心动过速”被剔除1例，余713例入选。其中96例有两次及两次以上的心动过速心电图记录。

入选者中，男性304例(占44%)，女性381例(占56%)，余28例性别不详。平均年龄为(58.2±17.6)(9～100)岁，其中>80岁的高龄老年人100例。另48例年龄不详。心动过速频率为174.4±19.9(140～238)次/分。心动过速发生前或后(至2018年12月31日)，有窦性或其他室上性异位心律心电图对照者共316例。按有无窦性或其他室上性异位心律心电图对照，将病例分为“有对照组”和“无对照组”。

2.2 心电图与临床特点

2.2.1有对照组 316例中，有窦性心律记录者280例；有窦性并分别有其他室上性异位心律记录者18例；有窦性并分别有室性心动过速记录者2例；有其他室上性异位心律记录者18例，其中心房颤动有14例。①心动过速时有无P波：心动过速发作时的心电图，与心动过速未发作时的心电图比较，有P波者185例(占58.5%)，无P波者131例(占41.5%)(见图1)。②心动过速时P波出现的导联：有P波者，最常出现的导联是V1导联(130例，占70.3%)，其次是Ⅱ、Ⅲ和aVF导联(97例，占52.4%)，少见的是aVR导联(92例，占49.7%)。P波同时出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVR和V1导联者41例(22.2%)(见图2)；同时出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF和aVR导联者20例(10.8%)。③心动过速时RP间期与PR间期：有P波者，RP间期200 ms)者8例，心动过速时无P波者4例，RP间期<90 ms者3例，RP间期≥90 ms者1例。⑦其他：2例曾有宽QRS波心动过速记录，心电图上可诊断为室性心动过速，其中1例窦性心律时可见QT间期延长。

男性，32岁。心动过速的频率为168次/分，QRS波时间为88 ms。与窦性心律比较，P波不可见

2.2.2无对照组

无对照者397例，心动过速时无P波者多见(219例，占55.2%)，其中1例心动过速时，呈宽窄QRS波交替(见图7)。疑似有P波者少见(178例，占44.8%)，RP间期

2.2.3有对照组和无对照组总和 两组总和的总体占有率，有P波者(363例，占50.9%)多于无P波者(350，占49.1%)；有P波者中，RP间期

2.4 影响心动过速时判断P波的因素

2.4.1有无窦性或其他室上性异位心律对照 有对照组，58.5%被判断有P波，无对照组，44.8%被判断疑似有P波，有对照组显著高于无对照组(P<0.001)。

女性，75岁。心动过速的频率为180次/分，QRS波时间为86 ms。与窦性心律比较，P波可见(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波终末部负向s波，V1和aVR导联QRS波的终末部直立r波，“▲”标记处)，RP间期<90 ms

图2心动过速时P波可见且RP间期<90 ms的心电图

女性，28岁。心动过速的频率为197次/分，QRS波时间为74 ms。与窦性心律比较，P波可见(V1导联 “▲”标记处)，RP间期≥PR间期

图3心动过速时P波可见且RP间期≥PR间期的心电图

男性，36岁。心动过速的频率为160次/分，QRS波时间为84 ms。与窦性心律比较，P波可见(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波终末部负向s波，V1和aVR导联QRS波的终末部直立r波，“▲”标记处)，RP间期≥90 ms

图4心动过速时P波可见且RP间期≥90 ms的心电图

男性，69岁。心动过速的频率为151次/分，QRS波时间为79 ms。P波可见(V1和aVR导联QRS波的终末部直立r波，“▲”标记处)，RP间期≥90 ms

图5心室预激，心动过速时RP间期≥90 ms的心电图

男性，55岁。窄QRS波心动过速的频率为223次/分，QRS波时间为84 ms。P波可见(V1导联QRS波的终末部直立r波，“▲”标记处)，RP间期≥PR间期。宽QRS波心动过速的频率为179次/分，QRS波时间为176 ms。窦性心律时可见间歇性心室预激

图6心室预激，分别呈宽或窄QRS波心动过速的心电图

女性，43岁。宽和窄QRS波心动过速的频率相等，201次/分，P波不可见

图8 总体占有率的构成比

2.4.2心动过速时的心率 有对照组和无对照组，心动过速时的心率见表1。无P波者的心率显著高于有P波者(表1)。

表1 心动过速时的心率/(次/分)

3 讨论

根据ACC/AHA/HRS成人室上性心动过速处理2015指南[1](以下简称2015指南)，室上性心动过速主要包括窦性心动过速、房性心动过速、心房扑动或颤动、房室结折返性心动过速(AVNRT)、房室折返性心动过速(AVRT)和交界性心动过速6种。近年来发现部分较为少见的QRS波不宽但伴有室房分离的“希氏束旁”室性心动过速。在心电图上窦性心动过速和心房扑动或颤动，常能被确诊，本研究将这三类心动过速排除在外，同时也不包括特殊类型的室性心动过速。本研究旨在相对狭义的窄QRS波心动过速中，分析体表心电图诊断价值，并推测窄QRS波心动过速中，不同形成机制的占有率。

在体表心电图上分析窄QRS波心动过速，寻找逆行P波和观察逆行P波与QRS波的关系，有助于鉴别窄QRS波心动过速的形成机制。2015指南建议根据逆行P波与QRS波之间的关系，先将其分为RP间期>PR间期，RP间期90 ms，RP间期<90 ms两大类。通常认为RP间期>90 ms多为AVRT、不典型AVNRT和房性心动过速，而RP间期<90 ms为典型AVNRT。典型AVNRT和AVRT的逆P多数靠近前面的QRS波，形成“短RP间期”心室律规整的室上性心动过速。两者相比，AVNRT的RP间期更短。过去鉴别两者的RP间期为70 ms，而2015指南中将该值变更为90 ms，即体表心电图中RP间期<90ms者为 AVNRT，>90 ms者为AVRT。

本研究中，有对照组58.5%被判断有P波，无对照组44.8%被判断疑似有P波，提示约半数的患者能在体表心电图上，对窄QRS波心动过速的形成机制，做出初步的诊断。因此心动过速发作时，及时记录心电图极为重要。同时有对照组，判断有P波的比例显著高于无对照组，提示心动过速终止后再记录心电图，同样极为重要。

在有P波者中，分析P波与QRS波之间的关系，结果是有对照组77.3%和无对照组86%的患者RP间期

在RP间期

有资料认为典型AVNRT(慢径路下传，快径路逆传)，由于快径路的快速逆传，使心房肌与心室肌几乎同时激动，部分逆行P波可埋于QRS波群中无法显示[3]，因此推测无P波的窄QRS波心动过速为典型AVNRT可能较大。本研究中，有对照组41.5%和无对照组55.2%的患者无P波。无P波和有P波且RP间期<90 ms两者总和，提示约70%的窄QRS波心动过速是AVNRT(见图8)。

有研究报道，AVNRT和AVRT逆行P波落在QRS波的终末部位，形成Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波终末部负向的假性s波，而V1导联或aVR导联QRS波的终末部直立的假性r波[1,4-5]。本研究有对照组中，有P波者，最常出现的导联是V1导联，其次是Ⅱ、Ⅲ和aVF导联，少见的是aVR导联，与报道的结果相符。提示观察相应导联QRS波的终末部形态，有助于发现逆行P波。

本研究的病例来自基层医疗机构，病例的年龄差异跨度大( 9～100岁)，且老年人居多。提示窄QRS波心动过速是预后相对良好的心律失常，可在年幼发病，可长期生存至高龄老人。

本文的不足之处是缺乏相关的临床资料和心电生理检查结果，尽管如此，在远程心电诊断中，仍可根据体表心电图的特点，对心动过速的形成机制做出初步的诊断，为临床进一步治疗，提供有价值的信息。