起源于流出道及连接处室性早搏的体表心电图特征

孟鑫 刘素云

目前认为射频导管消融术是可以有效根治流出道及连接处室性早搏(简称室早)的治疗方法。而术前通过体表心电图特点定位其起源部位可以帮助术中快速、精准的标测靶点位置。笔者结合近年来相关研究，就起源于流出道及连接处室早的心电图定位做一概括性总结。

1 流出道室早的心电图的一般特点

由于流出道位于心室的最高处，此部位起源室早时心室由上向下除极，对应体表心电图特点为下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上，多呈高振幅的R波形态。结合胸前导联V1形态可初步区分左、右室流出道位置。一般起源于左室流出道(LVOT)的室早其体表心电图胸前导联表现为右束支传导阻滞(RBBB)，而体表心电图胸前导联呈左束支传导阻滞(LBBB)图形的室早多起源于右室流出道(RVOT)。但由于部分LVOT(多见于主动脉窦部起源)与RVOT的解剖位置相毗邻，其除极方向及电生理学机制相似。多数起源于主动脉窦内的室早，其体表心电图胸前导联V1也会呈LBBB图形，造成两者的鉴别较为困难。

2 RVOT与LVOT起源室早的鉴别方法

从解剖角度分析，RVOT呈圆锥形，位于主动脉窦部的前方，其间隔部后方是右冠窦(RCC)，RVOT的左前间隔靠近左冠窦(LCC)，所以起源于主动脉窦部的室早和起源于RVOT间隔部室早在形态上极为相似。Alasady 等[1]、Yamada等[2]曾提出胸导移行可以作为甄别二者的重要依据。RVOT起源室早胸前导联移行较晚，V1、V2导联主波向下，V5、V6导联以正向波为主，而LVOT起源室早胸前导联移行早，V1、V2导联往往呈大R波，即在V1、V2导联发生移行，很少移行于V3导联。对于窦性心律(简称窦律)下存在心脏转位的患者，单纯应用室早时胸前导联移行方法做室早起源点的鉴别诊断时准确性下降，显著影响其敏感度及特异度。Yoshida 等[3]学者对于上述情况进一步提出了移行区指数概念。其将发生移行的胸导联所在的序列数定义为移行区积分值(若在两导联之间，则取中间值)，分别算出室早及窦律下移行区积分值， 然后二者相减的差值即为移行区积分指数，认为主动脉窦内起源室早，其移形区积分指数多小于0，而RVOT起源室早，移行区积分指数往往大于0。如果胸前导联移行发生于V3导联，此时室早为RVOT或LVOT的可能性均等。 Ouyang等[4]发现对于V3导联移行的室早，通过V1或V2导联的R波时限指数和R/S波幅指数可以鉴别LVOT起源和RVOT 起源。判断标准为R/S波幅指数≥30%和R波时限指数≥50%时提示室早为LVOT起源。Betensky等[5]将V2移行指数作为一个新的定位方法的指标，即分别测量室早与窦律时V2导联的R波及S波振幅，具体计算公式为：V2移行指数=(R/R+S)室早/(R/R+S)窦律。研究发现LVOT起源室早的V2移行指数显著大于RVOT起源，认为当V2导联移行指数≥0.6提示LVOT起源可能性大。梁延春等[6]依据先前学者研究结果，认为将“V2导联移行指数>1” 定义为LVOT起源，其灵敏度及特异度分别为80%及 94.18% 。Hachiya 等[7]研究发现流出道室早中，若I导联出现S波、V1或V2导联R/S振幅比值>1，则提示成功消融靶点位于LVOT瓣上位置。Yoshida等[8]提出了SV2/RV3指数的概念，其以室早时V2S波振幅与V3R波振幅的比值作为判断标准，SV2/RV3指数≤1.5提示LVOT起源，若>1.5提示RVOT起源；研究发现，SV2/RV3指数作为一个新的判断指标，其鉴别LOVT、RVOT起源的灵敏度为89%，特异度为94%。

3 RVOT室早体表心电图鉴别

3.1间隔部与游离壁 解剖上，RVOT游离壁位于间隔部右前方，由于位于心脏边缘远离间隔，室早的心室除极时间相对较长，相应导联QRS波时限较长伴切迹。Dixit等[9]学者的研究结果显示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波切迹在起源于游离壁部的患者中阳性率高达95.2% 。Joshi等[10]学者也得到了一致的研究结果，即起源于游离壁部位室早Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈明显宽大R波伴切迹，且大部分切迹在降支，而间隔部室早下壁导联绝大部分没有R波切迹，极少数有的为升支或顶峰切迹。Ito等[11]认为Ⅰ导联及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈RR′型，且V2导联的S波振幅>3.0 mV是RVOT游离壁起源特征。狄文成等[12]的研究得出一致结论，由于解剖上RVOT游离壁与V2导联相隔最近, 所以RVOT游离壁起源室早除极时方向背离V2导联方向，表现为胸前导联V2的S波较深，且本研究还发现RVOT游离壁起源的室早胸前导联移行多发生于V4导联以后，于V5导联移行表现强烈提示RVOT游离壁起源。潘涛等[13]提出可根据Ⅰ、aVL导联的QRS波形态结合Ⅰ、aVL导联QRS波振幅比值(即QRSI/QRSaVL)来鉴别RVOT游离壁、间隔起源室早，其灵敏度及特异度均较高；郑黎晖等[14]采用“Ja-donath”九分法，对107例进行前瞻性研究，分析RVOT游离壁、间隔起源室早其Ⅰ导QRS波形态区别，研究发现I导联在游离壁部起源室早中多表现为R或RR′波形态，在间隔部起源室早中则以Qs、Qr型为主。结合解剖分析其原理，RVOT位于心脏右前方，游离壁侧较间隔侧偏右，所以ROVT游离壁起源室早其激动从RVOT指向左室向后除极，由于除极方向面向Ⅰ导联，因而出现高R波形态。同理，起源于RVOT 间隔部的室早，其除极方向自左向右，自后向前，除极方向背离Ⅰ导联，故主要以负向波或低振幅多相m或w形态为主。此研究结果也证实了Ⅰ导联QRS形态对RVOT游离壁与间隔部起源室早定位具有相对高的准确性，其灵敏度、特异度分别为75%和98%(图1[15])。

间隔部胸导联移行V3、V4，下壁导联无顿挫；游离壁下壁导联有顿挫，胸导联移行≥V4,V2、V3导联S波较深。详细说明见正文

图1右室流出道不同部位起源室早心电图特征[15]

3.2前部与中后部 Ito等[11]研究得出，RVOT前部与中后部起源室早体表心电图I导联形态存在明显差异，前者呈QS或rsr型，后者表现为大R型。依据流出道解剖学特点，RVOT走形为左上方向，RVOT室早起源越偏前，其部位则越靠近左侧，投射在I导联的向量越小，其主波多为负向波呈QS或rsr′型，相反，如果RVOT室早起源部位偏后，则相对较偏右侧，其除极方向面向I导联，从而在I导联投射出较大向量，即出现R或Rr波。

3.3高位与低位 体表心电图下壁导联的QRS波振幅大小与RVOT室早起源部位的高低密切相关。即室早起源越靠上，其Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波的振幅越高大。此外，RVOT高低不同起源的室早其胸前导联移行规律亦表现出不同。Wang等[16]研究表明，RVOT室早起源点越靠上，胸前导联移行相对越早，往往在V3～V4导联，而偏中下部室早多在导联V5～V6移行，研究认为RVOT位置与V1、V2导联相对，RVOT室早起源位置越高，其V1、V2导联表现为起始r波越宽大，而偏中下部起源室早胸前导联的表现则相反。

3.4肺动脉瓣上与瓣下 从解剖角度分析，肺动脉瓣是RVOT与肺动脉的连接处，较RVOT偏左前，其瓣下即为RVOT心肌组织。肺动脉瓣由3个半月瓣组成，分别被称为前半月瓣(AC)、左侧半月瓣(LC)、右侧半月瓣(RC)，其解剖位置分别对应于瓣下RVOT的前间隔及前游离壁部位、中后间隔部位、后游离壁部位。胚胎发育初期，肺动脉与RVOT的心肌组织起源于同组细胞，由于心肌组织经过细胞凋亡和退化过程，从而形成肺动脉血管平滑肌与RVOT心肌两种不同组织。但是当心肌组织退化不完全时，肺动脉内残存的心肌组织围绕在肺动脉瓣，形成了肺动脉瓣起源室早的基质。Yokokawa等[17]通过对初次消融失败且初判RVOT 起源的室性心律失常病人进行再次消融，结果发现其中18%位于肺动脉瓣上，研究提示肺动脉瓣上起源室早并不少见，是导致初判RVOT起源室早初次消融失败的主要原因之一。Liu等[18]研究报道，通过心腔内超声证实了所观察的特发性RVOT室性心律失常患者中约半数患者成功消融靶点位于肺动脉瓣上，并再次证实了多数初判起源于RVOT的特发性室早，实际上为心肌束延伸至肺动脉内触发的心律失常。正是由于肺动脉瓣上起源室早多数来源于RVOT心肌束的延伸，使肺动脉瓣上起源室早与瓣下(即RVOT)起源室早的体表心电图特征无明显差异，肺动脉瓣上起源室早多在胸前导联V2、V3移行，由于不同瓣上起源室早出口位于RVOT不同部位，其I导联形态各有特点并与瓣下对应RVOT室早相一致。既往研究报道[19]，V1导联 R 波>0.5 mV 和 I 导联 R/(R+S) ≤ 0.75 对判断肺动脉瓣周围起源的室早的敏感度78%，特异度72%。Sekiguchi等[20]通过比较肺动脉瓣上及瓣下起源室早心电图形态，发现肺动脉瓣上起源室早，其下壁导联R波振幅普遍明显高于RVOT起源者。研究显示，Ⅱ导联R波高度大于1.8 mV判断肺动脉起源的灵敏度及特异度分别为63%、69%；若以Ⅲ导联 R波振幅大于1.8 mV 为切点，则其灵敏度及特异度分别为58%、71%，然而其预测价值不高。研究发现71%肺动脉起源患者aVL/aVR Q波振幅比值大于1，但研究的重叠病例较多，其临床鉴别价值不尽人意。笔者认为肺动脉瓣上、瓣下起源室早难以通过体表心电图进行鉴别，需要采用心腔内标测技术帮助鉴别。由于肺动脉瓣上电压偏低，即使较高能量起搏也难以夺获心室，故相比起搏标测，激动标测更占优势，肺动脉瓣上室早局部双极电位往往可以记录到近场高频尖峰电位和远场低钝的心室波，在窦律下，尖峰电位出现在心室波终末，而室早时尖峰电位跃至心室波前方出现局部电位极性逆转现象(图2[15])。近年来国内外多项研究证实，当心电图定位于RVOT起源室早时，若在 RVOT内消融失败或形态发生改变时，则需考虑肺动脉瓣上起源的可能[21-22]。王芸等[23]研究发现大多数图似RVOT起源的室早行腔内激动标测，其最早激动点在肺动脉瓣上，且在肺动脉窦内成功消融。研究提出，对于体表心电图初判为RVOT起源的室早, 首选肺动脉瓣上标测和消融可提高手术成功率。

详细说明见正文

4 LVOT室早体表心电图鉴别

4.1瓣上及瓣下 根据LVOT周围的解剖结构分析，以主动脉瓣为界，将LVOT室早分为瓣上与瓣下起源，瓣上起源主要为主动脉窦起源(多数起源于LCC，其次LCC、RCC交界处，RCC和NCC少见)，瓣下起源包括主动脉瓣二尖瓣连接处(AMC)、二尖瓣环前缘、室间隔上基底部及左室顶部。LVOT的主动脉瓣上位置相对位于RVOT后方，其中LCC的位置最高，NCC位置最低，RCC紧靠RVOT的室间隔侧。根据LVOT瓣上的解剖结构可以理解LVOT瓣上起源室早V1导联多数呈LBBB图形而与RVOT室早心电图形态相似。而瓣下起源的室早其体表心电图中V1导联多呈RBBB图形而易与RVOT室早相鉴别。较早的研究中，Hachiya 等[7]认为LVOT起源室早通过判断V5、V6导联是否为高振幅R波、无s波，可以有效预测室早起源可否在瓣上成功消融，其灵敏度100%，特异度88%。此外，张劲林等[24]得出相同结论，提出对于LVOT室早，若其胸导联V1和V2上有明显s波，V5、V6导联无s波，则成功消融靶点位于主动脉瓣上，特异度90%。若V5、V6导联或单独V6导联有s波，并且胸导联大多以高R波为主，成功消融靶点位于瓣下，其灵敏度100%。

4.2不同主动脉窦间 Yamada 等[25]认为室性心律失常，V1导联呈RBBB图形，额面电轴向右下，认为RⅢ/RⅡ的振幅比值>0.9对预测LCC起源，其灵敏度100%，特异度64.2%。RCC侧起源的室早则多具有RVOT室早的特性。根据既往学者研究[26]，LVOT-LCC相比于RCC起源，侧壁导联Ⅰ、aVL等QRS波形态大多符合rs，rS ，QS型；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联其R波振幅偏大，且RⅢ>RⅡ， QSaVL>QSaVR；胸导联移行多偏早，常发生在V1、V2导联。根据主动脉窦解剖结构分析，LCC较RCC偏左且靠上，RCC位置较低，紧靠RVOT室间隔部，即与RVOT后壁相毗邻，所以对于起源于LCC的室早，其除极向量由左向右，即背离Ⅰ、aVL导联而面向V1、V2导联，所以导联Ⅰ、aVL的 QRS波形态大多为负向波，即rs、rS、QS型，且V1、V2导联出现正向波而使胸前导联移行较早，同时LCC位置高于RCC，其在额面电轴产生一个较RCC起源室早更大的向下除极向量，故R波振幅在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联亦偏大，并且由于除极向量由左向右偏，使得RⅢ>RⅡ， QSaVL>QSaVR。而当RⅡ>RⅢ，Ⅰ导联主波以正向波为主，QRS波多呈R(Rs)型或R 波顶端有切迹时，对于诊断RCC起源室早有意义。Lin等[26]认为RCC起源室早的心电图特点为 V1导联主波呈QS、Qr型，V2有小而宽的 R 波，胸前导联移行多在 V3导联。Ebrille等[27]认为主动脉窦起源室早，当V1导联呈LBBB图形且额面电轴向下时，若V1导联的r波振幅≥2.0 mV，Ⅰ导联的 R 波振幅≥1.5 mV，成功消融靶点多位于RCC。认为在向量方向上，Ⅰ导联指向左侧，当室早的激动朝向I导联向量方向除极时，在心电图上会产生正向的波群。主动脉内除极向量的水平部分与Ⅰ导联在同一轴向，RCC位于LCC右下侧，其产生的向量与I导联同向，其除极向量指向左侧，因此I导联多为正向。

Bala等[28]研究分析了19例起源于LCC、RCC之间交界处的室早心电图，发现I导联大部分呈多相M型，V1导联多呈qrS型、w型或QS型伴降支有切迹，且多在V3导联移行(R/S转换多发生于导联V3)。分析其原因主要是由于主动脉偏上方部位恰好V1导联体表投影位置，LCC与RCC间的异位起源点先使少量局部心肌面向左下方除极，使得V1导联上出现q波，然后该激动传至RVOT及室间隔， 使得向左向下的除极向量更加背离V1导联，而形成了V1导联上随后的大S波。

根据上述ECG特点不难鉴别主动脉窦RCC与LCC起源部位室早。对于NCC，由于与左心房位置相近且很少有心室肌存在，故起源于NCC的室早极少。

4.3瓣下起源室早 AMC 是指由LCC、NCC和二尖瓣前叶围成的三角纤维区域，由室间隔和前壁包绕，是容易引起室性心律失常的特殊区域。Kumagai等[29]研究表明AMC起源室早由于位于左纤维三角区域，其初始除极方向多朝向左，因此 V1导联呈qR型，为其最具特征性的心电图表现，且V6导联呈R型。而Yamada 等[30]研究发现三角区域室早有时可能并不出现V1导联qR型特征，而是胸前导联QRS波群主波呈一致正向的高大R波且V6导联无s波。他们发现50% 的 AMC室早的 V1导联呈qR型且 V5或 V6导联有 S 波。从而得出由于AMC的位置存在差异，各具不同的心电图表现，Chen等[31]通过将 AMC 分为前部和中部，总结了 AMC 起源室早的典型心电图表现，AMC 前部起源的室早，V1导联QRS波呈rS、qr型，胸前导联移行发生于V2导联以前；而起源于AMC中部者，V1导联主波向上或 R 波振幅较大(qR) ，几乎无 S 波，V2导联呈RS型，V3～V6导联多呈单相高振幅R波， I导联以S波为主，R波振幅Ⅱ>Ⅲ导联。研究认为V1、V2导联S/R振幅比值在前、中部AMC起源室早中有显著差异(P<0.01)，考虑其原因是前部AMC位置更靠近V1导联，使得V1导联出现“r”波，而相比之下中部AMC位置远离其导联使之出现高大的“R”波。

4.4内膜与外膜面室早 心脏 summit 区代表左室最高位，其广义代表此部位常见消融区域， 包括: 心外膜的心大静脉(GCV)/前室间静脉(AIV) 区、LCC)、心内膜的主动脉窦-二尖瓣连接处(AMC) 及RVOT后部[32]。而狭义的summit区是指由左冠状动脉回旋支、前降支和GCV形成的三角区域，由于GCV和AIV都位于此处，该区域又命名为GCV /AIV区。郭琦等[33]研究显示，大多数心外膜起源的室早位于GCV /AIV区，该部位起源的室早胸前导联均呈R 波或Rs波，V1导联R波大于75 ms，且最高R波振幅位于V3或 V4导联。而且大多数心外膜起源的室早其 QRS波起始部上升缓慢, 即假性δ波。该研究证实心外膜起源室早，其假性δ波时限(Pdw)、R峰时间及最大曲率指数(MDI)均明显大于内膜起源室早。有报道提示下壁导联及Ⅰ导联起始 q 波以及Pdw≥75 ms 对于预测心外膜起源室性心律失常的特异度可达 95% ，但灵敏度仅为20%[34]。

解剖上心大静脉将左室顶部区域分为上部和下部，上部区域由于邻近冠状动脉且覆盖大量脂肪组织，导管很难到达及消融成功，故称为消融不可到达区域，而下部区域起源室早多数可以通过心外膜导管成功消融，所以根据解剖结构及消融导管到达的难易程度可以将左室顶部室早分为起源于可到达区、不可到达区室早以及GCV或AIV内的室早[35]。Yamada等[36]研究发现所有可到达区、大部分GCV或AIV内的室早可出现RBBB图形，而不可到达区室早极少出现此图形特点；大部分可到达区、GCV或AIV内的室早胸前导联移行早于V1导联，而不可到达区室早没有此特点；可到达区室早RⅢ/RⅡ及QSaVL/QSaVR振幅比值明显高于GCV或AIV内以及不可到达区室早；所有不可到达区室早V5或V6导联无S波，而GCV或AIV内以及可到达区室早很少出现此图形特点。根据研究结果提出GCV 或 AIV 内以及可到达区起源室早，其体表心电图多表现为RBBB图形、移行在V1导联之前、QSaVL/QSaVR>1.1和V5或V6导联出现S波，而不可到达区室早无此特点。可通过上述指标有效鉴别出左室顶部起源于GCV 或 AIV 内以及可到达区的室早，其灵敏度分别为78%、70%、87%、74%，特异度分别达到75%、100%、100%、100%。对于GCV或AIV内室早与可到达区室早的鉴别，Yamada进一步提出通过判断RⅢ/RⅡ振幅比值>1.25及QSaVL/QSaVR振幅比值>1.75可有效预测室早起源于可到达区。其灵敏度100%、特异度74%。

综上所述，流出道室早的解剖结构即相互毗邻又各具特点，通过不同部位起源流出道室早的心电图表现可以有效判断室早相对更为精确的起源部位。对导管消融有一定的临床指导价值。