透析患者维生素D水平与衰弱表型的相关性分析

王娅迪,刘 玲

(重庆医科大学附属第二医院肾内科 400010)

衰弱综合征被定义为促使健康状况恶化的状态，研究发现其患病率升高，与老龄化趋势密切相关[1-2]。衰弱综合征所致血红蛋白、25-羟基维生素D、维生素B12等缺乏，暗示慢性肾脏病(CKD)与衰弱之间可能存在相同的病理途径[1,3]。衰弱综合征患者会经历严重的身心障碍，甚至导致患者缺乏行为能力和社交能力[4-5]。衰弱是维生素D缺乏的潜在后果，而在CKD患者中维生素D缺乏就更为明显，后果也更为严重[6]。衰弱正在成为罹患CKD的非老年人口健康状况恶化因素[7-9]。本研究旨在调查透析患者的维生素D水平与衰弱表型之间的关系，特别是非老年透析患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究是在2018年1月1日至12月30日期间在本院血液透析中心进行的。所有接受血液透析至少12个月的稳定CKD受试者被邀请参加该研究，患者年龄18～65岁。排除标准：接受血液透析不到12个月，双臂动静脉瘘，痴呆，肾脏或其他系统疾病或准备肾移植的受试者。患者的病史和实验室检查结果来自血液透析中心的医疗记录，源于2018年12月透析中心质控的血清钙、磷酸盐、钾、血红蛋白、血肌酐、甲状旁腺激素和25-羟基维生素D (25-OH VitD)水平，其中25-OH VitD水平低于25 nmol/L被归类为维生素D严重缺乏，25～75 nmol/L为维生素D缺乏，大于75 nmol/L为维生素D充足。

衰弱综合征的5种表型分别为：虚弱，迟缓，低水平的身体活动，自我报告的疲惫和无意识的体质量减轻。每存在一个衰弱表型记1分，衰弱评分为5种表型得分的总和(0～5分)。根据衰弱评分，受试者被分为正常(0～1分)，中度衰弱(2分)和衰弱(3～5分)3组[8]。其中虚弱定义为根据年龄，性别和BMI调整的握力的最低五分位数。患者在站立位置的非瘘管侧测量握力强度3次。将测力计保持在大腿水平，并且要求患者尽可能地挤压器械3 s。在分析中使用3次测量的平均值。基于MASSY等[11]的研究根据年龄和性别调整握力。迟缓被定义为步幅减慢，绘制了一条14 m长的直线，并标出了距离线两端2 m的直线。在透析期前2 h进行测试。记录行走10 m所需的时间，并在两次评估后计算平均值[12]。低水平的身体活动根据最近7 d患者坐姿，步行，中等强度活动和剧烈活动持续时间的信息进行评估，分为足够的体力活动(3 000 MET-min /周)，低体力活动(600～3 000 MET-min /周)和身体不活动(<600 MET-min /周)[13]。自我报告的疲惫被定义为过去12个月内普遍虚弱或缺乏精力的感觉。自我报告的无意识体质量减轻是指在过去一年中患者体质量无意中损失超过4.5 kg(干体质量)。

1.2方法 使用标准自动分析仪在生物化学实验室中分析血清样品。使用化学发光免疫测定法测定血清甲状旁腺激素水平。使用放射免疫测定试剂盒检测血清25-OH VitD水平。使用香山凯美瑞电子握力器(型号EH101)评估握力；使用10 m步行试验评估迟缓状况；使用国际体育活动问卷(IPAQ)评估活动水平(包含坐姿，步行，中等强度活动和剧烈活动持续时间的信息)。

2 结 果

2.1一般情况 91例血液透析患者中57例(62.64%)为男性患者，年龄(49.80±11.77)岁，平均BMI(21.81±3.50 )kg/m2，平均维持透析治疗时间(6.03±1.84)年。其中合并糖尿病、高血压、冠状动脉疾病、脑血管疾病、外周动脉疾病患者占统计样本的比例分别为33%、86%、8%、15%、5%、5%。透析前血肌酐均值为(976±220.81)μmol/L，血红蛋白均值为(1 177.29±18.28) g/L，血清钙均值为(2.46±0.22) mmol/L，磷酸盐均值为(2.04±0.63) mmol/L，25-OH VitD均值为(14.01±8.67) ng/L，血清甲状旁腺激素水平为379.87 pg/dL。

2.2衰弱评分 针对91例透析患者分别评估5种衰弱表型：衰弱用握力反应，均值为31.66±15.2 N/m；迟缓用平均步态速度反应，均值为(1.18±0.75)m/s；低水平的身体活动使用IPAQ评分，均值为(689.15±543.95) MET /周；50例患者(55%)有自我报告的疲惫感；32例(35%)患者在过去1年中报告无意识的体质量减轻。根据衰弱评分分为衰弱组(37例)、中度衰弱组(26例)和正常组(28例)。

表1 衰弱相关性系数

PTH：甲状旁腺激素；Hb：血红蛋白；K：血清钾；Ca：血清钙；P：血清磷酸盐

表2 人口特征、检验参数在不同衰弱组间差异

2.3衰弱与各检查指标相关性结果 衰弱评分和年龄呈明显正相关(r=0.430，P=0.0001)。衰弱评分与血红蛋白和25-OH VitD水平呈负相关(r=-0.308，P=0.004;r=-0.396，P=0.002)。衰弱评分与甲状旁腺激素呈弱的负相关(r=-0.221，P=0.035)。衰弱评分与BMI、性别、透析持续时间、血清钙、磷酸盐和血清钾之间没有相关性(表1)。

根据虚弱评分将患者分为3组：37例(41%)为衰弱组，26例(28%)为中度衰弱组，28例(31%)为正常组。各组间25-OH VitD和血红蛋白水平差异有统计学意义(P=0.012，P=0.030);然而BMI、性别、维持透析时间以及甲状旁腺激素方面没有观察到差异(表2)。

3 讨 论

本研究发现，91例CKD患者有41%为衰弱表型和28%为中度衰弱表型。衰弱评分与年龄之间存在正相关关系。衰弱与血红蛋白和维生素D水平低有关，与甲状旁腺激素水平呈弱相关，与性别、BMI、维持透析治疗及钙磷水平无关。衰弱组中的25-OH VitD和血红蛋白显著降低。

VAN MUNSTER等[14]在系统评价中指出透析前CKD患者的衰弱患病率为7%～42%。据报道，年龄大于65岁的CKD患者的衰弱患病率为44%[14]。衰弱的患病率随年龄增长而增加，然而在透析患者中衰弱的发生也不完全依赖年龄[8,15-16]。

衰弱在有并发症的患者中更为常见，在以往的研究中证明心脑血管疾病、糖尿病、中风和低水平的血清清蛋白与衰弱显著相关。本研究的结果还表明衰弱和血红蛋白水平之间存在相关性。

最近有研究指出严重的维生素D缺乏与透析患者病死率增加有关[17]，THEOU等[18]研究发现维生素D水平与甲状旁腺激素水平有关，在该研究组中，衰弱受试者的维生素D水平显著低于非衰弱受试者。一项关于老年妇女25-OH VitD水平和虚弱状况的队列研究发现，基础维生素D水平较低者的衰弱患病率比较高，基础维生素D水平较低的女性更容易发展成为衰弱综合征或病死率升高[19]。这些研究表明，维生素D缺乏与透析患者病死率升高有关。考虑到衰弱与病死率增加之间的关系，有必要研究维生素D水平与衰弱之间的相关性。本研究也检测到衰弱和维生素D水平之间存在(负)相关性，以及衰弱与甲状旁腺激素水平的微弱的(负)相关性。

情绪和经济负担也影响衰弱的预防或逆转过程[20]，定期运动可能有助于维持或恢复老年人的功能和独立性，并且已被证明可预防CKD患者的衰弱综合征和残疾，并有可能逆转低水平的身体活动。老年人和CKD患者的体育锻炼可以提高生存率。衰弱是衰老和CKD中残疾的必经途径，可以通过多学科方法预防，其中体育锻炼是必不可少的[21]。

本研究的一个重要方面是揭露了非老年透析患者组中衰弱综合征的高患病率。然而，这项研究存在一些局限性。首先，横断面研究设计有其自身的局限性，包括选择偏倚、回忆偏倚以及在暴露和结果之间建立时间关系的困难。CLEGG等[22]描述的衰弱表型在以前的研究中已被广泛使用，但有研究人员质疑其评估衰弱高发人群中衰弱程度的有效性，故本研究使用CLEGG等描述的衰弱表型也存在一定局限性。

总之，控制衰弱发展速度对预防终末期肾病的早发性残疾十分重要，衰弱的形成也是维生素D缺乏的潜在后果，维生素D水平降低与身体活动下降有关。迫切需要确定导致衰弱的潜在因素及其对CKD患者的总体健康和生活质量的影响。有必要对CKD患者进行包含体育锻炼计划在内的长期随访研究。