关节镜下治疗8例肩峰下米粒体滑囊炎的近期临床疗效观察

桑 鹏，刘 毅，方 琴

(遵义医学院附属医院骨科,贵州遵义 563000)

多发米粒体的形成通常被认为是一种少见的、非特异性的慢性炎症过程[1]。因为与抛光白米的颗粒很相似，所以这些物体被称为米粒体。最常见于类风湿关节炎(RA)、肺结核(TB)、青少年性关节炎、血清阴性关节炎、骨关节炎、化脓性关节炎、创伤、慢性滑囊炎等疾病，可出现在这类患者的关节、滑囊组织及腱鞘内[1-4]。目前米粒体形成的原因尚不清楚，且临床较为少见[3-5]。虽然多数个案报道肩峰下滑囊炎合并米粒体形成是一种良性的慢性炎症性病变，但患者会有较为明显的疼痛及关节反复肿胀等临床症状，对症状严重的患者应及早进行手术干预。传统开放性手术切除滑囊及米粒体创伤大，术后相关并发症风险较高，患者恢复期较长，且由于米粒体数量巨大、肩关节解剖复杂，彻底清除较为困难，导致术后复发率较高。近年来随着关节镜技术的迅速发展，逐渐取代了开放性手术治疗，应用关节镜技术治疗米粒体滑囊炎具有创伤小、并发症少，术后康复快速等优点，术中病变性滑膜及米粒体性游离体切除及较为彻底，能有效较低术后复发，获得良好疗效[6-7]。现回顾性分析2011年6月至2016年6月于本科接受关节镜下清理术治疗的8例肩峰下滑囊炎合并米粒体形成患者的临床资料，进一步总结临床特点、肩关节镜手术操作要点及疗效分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组患者男3例，女5例；年龄29～60岁，平均44.5岁；右肩5例，左肩3例。患者主要临床表现为肩关节疼痛(3例)、关节活动受限(2例)及反复关节积液(8例)。8例患者红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CPR)、类风湿因子(RF)及结核感染T细胞(T-spot)检测均为阴性(表1)，术前患者疼痛VAS评分为 0～10分，肩关节功能以前屈、外展受限为主，平均病程1个月至 3年(表2)。

患者术前常规行X线片(肩关节正位)、MRI检查，X线片显示肩关节组成骨骨质未见明显异常，MRI显示肩关节周围软组织弥漫性肿胀，肩峰下可见中到大量积液形成，内见大量直径不同(1～10 mm)的信号均匀(在T2加权图像上比T1加权图像显示更清晰，信号均匀一致)的类圆形结节影(图1A)。

表1 患者一般资料

表2 8例患者术前VAS评分、肩关节功能状况

1.2手术方法 患者插管全身麻醉并配合控制性降压，麻醉生效后患者取侧卧位(术侧上肢外展20°～30°，前屈20°，远端用5～6 kg悬吊牵引)。建立后方入路，置入关节镜进入盂肱关节内，于前方入路探查评估肱二头肌长头肌腱、关节囊、盂唇及肩袖下表面是否有异常，根据具体情况采取相应的治疗措施。随后转换关节镜进入肩峰下间隙，可见滑膜明显增生肥厚，充血水肿，满视野“醪糟”样的灰白色半透明米粒大小颗粒，游离于肩峰下囊腔里，小部分蒂结于滑膜表面囊腔，部分有蒂与滑膜相连，部分米粒体聚集成大小不一的团块，清理肩峰下间隙后全部患者探查未见肩袖明显损伤，且并未与关节腔连通。患者由同一位手术医师完成关节镜下使用刨刀对米粒体清除及病变滑囊膜的清扫。术中交替镜检入路，根据情况增加辅助入路避免遗留病变滑膜及米粒体，以防止再次复发，同时射频电凝充分止血，术后将取出的滑膜组织及米粒体送病理检查。用大量生理盐水灌洗关节腔，无菌敷料包扎保护切口(图1B、1C)。切取的滑膜及米粒体术后送病理检查。

1.3术后随访及疗效指标评价 术后患肩前臂吊带悬吊固定，术后根据VAS疼痛评分予口服NSAIDs 药物，术后第 1 天至第 2 周，在可耐受范围内主动进行外旋、外展、内收、内旋活动及活动度锻炼；术后 4 周开始三角肌、肱二头肌、肩袖肌群肌力抗阻训练。记录手术治疗前及末次随访时欧洲肩关节协会Constant Murley 评分及加州大学(UCLA)肩关节评分。

2 结 果

手术均顺利实施并完成。术后切口Ⅰ期愈合，无血管神经损伤、术区感染等并发症。术后均将切取的滑膜及米粒体送病理检查，结果显示：滑膜组织表现为非特异性慢性炎症性改变，可见少许中性粒细胞浸润；米粒体无软骨细胞成分，部分区域可见纤维素样改变并伴坏死组织形成(图1D)。

A：术前MRI；B：镜下见充血增生滑囊及灰白“醪糟”样米粒体；C：肉眼观米粒体；D：显微镜下见纤维蛋白并纤维素样坏死，慢性炎症改变

图1典型病例(男，29岁，肩关节疼痛及肿胀13个月，肩峰下米粒体滑囊炎)

表3 8例患者术前、末次随访时肩关节Constant功能评分分)

a：P<0.01，与术前比较

A：术后1年复查肩关节MRI未见米粒体复发；B、C、D：术后末次随访时肩关节前屈、外侧及体侧内旋情况

图2典型病例随访

表4 8例患者术前、末次随访时肩关节UCLA功能评分分)

b：P<0.01,与术前比较

患者均获6～18个月随访时间(平均12.37个月)。术后1年时复查肩关节MRI未见米粒体复发。患者疼痛及肿胀症状明显缓解或消失，肩关节功能恢复正常。8例患者肩关节Constant评分、UCLA功能评分由术前的(78.63±8.55)、(19.25±3.45)分提升至末次随访时的(92.00±2.14)、(32.63±2.33)分，获得明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3、4。典型病例：男，29岁，左肩部疼痛，反复积液13个月，伴活动受限，关节镜下清理术治疗肩峰下米粒体滑囊炎。术后1年复查肩关节MRI未见米粒体复发(图2A)，术后末次随访时肩关节前屈、外侧及体侧内旋情况见图2B、2C、2D。

3 讨 论

3.1米粒体形成的病因及病理 米粒体的形成十分罕见，可能是由于潜在的类风湿性或结核性感染，患者可能合并有类风湿性关节炎或结核性关节炎[8]。根据文献报道，米粒体的形成与其他疾病有关，如血清阴性类风湿性关节炎、非典型分枝杆菌关节炎、年轻型关节炎、成人Still病、非特异性炎[1-4]，甚至骨性关节炎[9]。目前该病的病因尚未完全确定，可能是病变滑膜组织继发于微血管病变后微梗死，脱落后被纤维蛋白层层包裹，表现出一种罕见的非特异性炎症过程[1,10]。组织学研究表明它来源于胶原(嗜酸性)和纤维蛋白，二者包裹后构成，其内无软骨、肉芽肿或血管翳形成[11]。有学者认为其形成原因是成纤维细胞活化形成胶原，随后被包裹在纤维蛋白中[1]；也有学者认为胶原成分来自法氏囊组织[2]；另外也有学者认为米粒体组织成分中含网状及弹性纤维，类似于结缔组织[12]。术后8 例患者的滑囊组织及米粒体，病理组织学改变符合上述描述：纤维素样改变，中性粒细胞浸润，一种非特异性慢性炎症性改变。本组研究中的8例患者实验室相关检测指标均阴性，与多发于类风湿性或结核性感染这类患者的文献报道并不一致，而是一种非特异性慢性炎症性改变。由于既往病例报道均为个案，且病例数有限，需进一步通过大量病例报道来加以证实。

3.2临床表现 本组研究中8例患者的主要临床表现为不同程度的关节肿、痛及活动受限。追问病史在发病初期通常自感无明显不适，因此早期不易发现，未予重视。当滑囊内肿物(米粒体)数量剧增后，反复炎性刺激产生中到大量积液，患者自觉肩部肿胀突然加重，伴不同程度疼痛及活动受限。8例患者均先出现肩部肿胀，院外曾多次进行肩关节穿刺抽液并对症治疗，但病情反复发作。随着病情进展、逐渐加重出现关节不同程度疼痛及活动范围的降低，严重影响患者日常生活及工作而就诊。

3.3诊断与鉴别诊断 肩峰下滑囊炎临床较为多见，但合并米粒体形成的临床病例却很少见，多数病例均为个案报道。在本组8例患者的诊治过程中发现，X线片及CT检查均未发现异常，院外以“滑膜炎”对症反复保守治疗，但效果欠佳。本科以“慢性滑膜炎”收入院治疗，经MRI检查，结合术中关节镜探查、术后病理检查结果证实。由于X线片和CT仅能发现关节内钙化游离体或软组织结节，对米粒体这种纤维蛋白为主的胶原组织(非骨性或非软骨性)缺乏检查特异性，早期很难发现并明确诊断。

MRI对软组织具有较为良好的分辨率，是早期评价米粒体形成的首选检查方式[1,13-14]。MRI表现为T1和T2加权像之间的中等强度图像，在T1加像上呈中低信号，而在T2加权像上呈低信号，相比于T1加权像而言，T2加权像上能更好地显示。本研究中所有患者MRI均表现为肩峰下中到大量积液形成，内大量直径不等(1～10 mm)类圆形占位，与周围肌肉组织相比呈等T1稍长T2信号。MRI可早期发现肩峰下米粒体的形成，并能准确观察米粒体位置和数量，为术中彻底清除病变发挥指导作用，彻底清除病变组织也可以有效地防止术后复发[6,9]。

通过MRI成像，两种相当常见的关节病变：色素绒毛结节性滑膜炎(PVNS)和滑膜软骨瘤病，应包括在关节内的米粒体的鉴别诊断中。前面已提到米粒体在MRI成像上是介于T1和T2加权像之间的中等强度型号，滑膜软骨瘤病在MRI上表现为均匀的高信号T2加权成像[2]。而PVNS可以使用梯度回波序列进行区分，由于PVNS病变组织内的含铁血黄素， PVNS患者梯度回波序列中存在敏感伪影，但在米粒体中却不存在[10]。

3.4治疗 虽然本病发病机制目前尚未明确，且临床报道较少，但对于临床症状严重的患者建议应及早进行手术的干预。手术最终目的是切除病变滑膜囊组织，清理关节腔内游离体(米粒体)。传统开放手术与微创关节镜手术均取得了满意的疗效，但传统开放手术创伤大、并发症多，术后患侧肢体恢复慢，且术中视野模糊，难以彻底清理，易残留病变组织，导致术后较高的复发率[15]。近年来，关节镜技术突飞猛进，因其创伤小，正常组织破坏少，恢复快，滑膜清除彻底等优势，临床上逐渐取代开放手术用于肩关节相关疾病的诊断与治疗，特别是影像学阴性病例，取得了满意的疗效及低复发率。本组病例全部在关节镜下进行米粒体清除及病变滑膜清扫，术后随访时患者症状缓解明显，无复发者。肩关节功能评分术后与术前相比差异有统计学意义。

3.5注意事项 (1)关节镜下可见米粒体绝大多数处于游离体状态，且米粒体数量较多，这时应认真探查清理，术中可适当提醒巡回护士放松牵引装置并挤压肩部以释放可能隐匿的米粒体，避免米粒体残留。(2)术前MRI可准确定位病变滑膜及米粒体具体位置及相应数量，对于盂肱关节的探查，如术中盂肱关节内无异常，应避免扩大探查入路及打破盂肱关节与肩峰下间隙之间的屏障，尽量避免二者完全相通，导致米粒体或脱落的病变滑膜进入盂肱关节腔内发生种植可能，导致再次复发。(3)对镜下发现充血增生的异常病变滑膜及附着的软组织结节，应彻底清扫至正常滑膜，必要时可行滑膜全切，以防止术后复发可能，但需注意的是避免损伤并打破正常关节囊屏障。(4)患者全身麻醉，控制性降压，使用低温3L等渗冲洗液(加入1 mL肾上腺素)。这些措施可以减少充血滑膜切除后的出血，保证镜下手术视野清晰，减少等离子射频止血过程可能带来的热损伤，同时减少出血量和缩短手术时间。(5)除了对肩峰下滑囊进行清理外，还应包括三角肌下前、后、外侧滑囊。通常从肩峰前外侧角开始，由前向后、从外向内，交替使用刨削器和等离子射频清除病理滑囊及滑膜并充分止血，始终保持术中良好视野。同时推荐使用无齿刨削刀头，减少对正常滑囊及滑膜的过度清除。(6)手术体位的选择除了根据手术医师的经验和习惯决定外，还需考虑所在医院现有的设备(沙滩椅)，以及高风险的低压麻醉。严格掌控患肢牵引重量及手术时间，可完全避免因牵引时间过长或重量过大所带来的皮肤损伤及臂丛牵拉伤。本组患者全部采用侧卧位进行关节镜手术治疗，术中麻醉易掌控，术中视野清晰，出血量及手术时间均获满意，术后无1例并发症出现。(7)相对于膝关节，肩部肌肉丰厚，骨性结构复杂、邻近部位血管神经较多，肩关节镜外科医师需要熟悉掌握肩关节周围解剖结构，术前需准确描述重要体表标志。从最基本的镜检开始，到熟悉掌握这门技术，需要经历较长时间的“学习曲线”。

综上所述，关节镜下治疗肩峰下滑囊炎合并米粒体形成具有创伤小、正常组织破坏少、滑膜清除彻底、术后恢复快、复发率低等优点，特别是影像学阴性病例，具有早期诊断价值，术中可一并处理病变，具有一定优势，临床上值得推广。但肩关节镜技术“学习曲线”周期较长，难度远大于既往传统开放式手术。本研究不管是病例数还是随访时间均有限，对于米粒体形成的确切病因和预后意义仍然不确定，对该疾病的相关研究需进一步深入。