1084株肺炎克雷伯菌的临床分布特点及耐药性变迁*

谭福燕，庞载元，胡雪飞

(1.攀枝花学院附属医院 617000；2.四川省攀枝花市中心医院检验科 617000； 3.南昌大学第一附属医院检验科 330006)

肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae,KPN)是重要的革兰阴性菌，位居院内致病菌感染的第二位，存在于人体的肠道和呼吸道，是免疫缺陷者感染和院内感染的重要机会致病菌之一，可引起原发性肺炎及肺外感染，如：泌尿系统感染、消化道感染、菌血症、新生儿败血症等，具有较强的毒力和致病性，易造成医院感染的暴发流行[1]。研究[2-4]发现，近年来，由于广谱抗菌药物特别是第三代头孢菌素的广泛应用，肺炎克雷伯菌的耐药率逐渐升高，且多重耐药严重，其耐药机制主要与外膜孔蛋白缺失、生物被膜形成、产生抗菌药物灭活酶包括超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases,ESBLs)、碳青霉烯酶等水解酶和氨基糖苷类钝化酶、抗菌药物主动外排、gyrA和parC基因变异等有关[5-6]。由于抗菌药物的使用种类和使用数量与耐药性密切相关，调查攀枝花市中心医院临床细菌对常用抗菌药物耐药性的差别，对于指导临床合理使用抗菌药物具有一定的参考意义。为了解肺炎克雷伯菌在本院的临床分布特征及耐药性变迁，本文对2013-2016年本院临床分离的1 084株肺炎克雷伯菌进行了回顾性分析。

1 材料与方法

1.1标本来源 收集攀枝花市中心医院2013-2016年临床分离的1 084株肺炎克雷伯菌(同一患者相同部位分离的菌株不重复计算)。标本来源于男性患者721例，女性患者362例，男女比例1.99∶1，患者年龄0～91岁，平均42.43岁。

1.2质控菌株 肺炎克雷伯菌标准菌株ATCC700603购自四川省临床检验中心。

1.3方法

1.3.1菌株鉴定和药敏试验 采用法国梅里埃公司生产的Vitek2 Compact全自动微生物鉴定和药敏分析系统对分离菌株进行鉴定及药敏试验。药敏试验结果判定根据临床实验室标准化协会(CLSI)2016版标准。

1.3.2ESBLs确证方法 由Vitek2 Compact仪器对ESBLs进行自动确证判断。

1.4统计学处理 采用SPSS13.0软件进行数据统计处理，计数资料用百分率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1标本来源分布 1 084株肺炎克雷伯菌主要分离自痰液(50.0%)、全血(13.0%)、脓汁(12.0%)标本，其中痰液标本构成比最高。而来自血液(13.0%)、分泌物(8.0%)、引流物(2.0%)等无菌部位的标本较少。

2.2不同标本来源的肺炎克雷伯菌的耐药率 各标本来源的肺炎克雷伯菌对氨苄西啉/舒巴坦、头孢唑林、呋喃妥因的耐药率均较高，分离自尿液标本的肺炎克雷伯菌耐药率普遍高于来源于其他标本的肺炎克雷伯菌(表2)。

2.3标本科室分布 在肺炎克雷伯菌的科室分布中，儿科(18.0%)、ICU(18.0%)、呼吸内科(14.0%)这些与呼吸道感染疾病相关的科室构成比最高。

2.4不同科室来源的肺炎克雷伯菌的耐药情况 不同科室来源的肺炎克雷伯菌对相同抗菌药物的耐药性存在差异。各科室分离的菌株对碳青霉烯类药物的耐药率最低，但耐药率差距较大。ICU和神经外科分离的肺炎克雷伯菌对多种药物的耐药率均高于儿科、呼吸内科等科室(表2)。

2.51 084株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率 18种常用抗菌药物中，肺炎克雷伯菌对头孢唑啉的耐药率最高，对亚胺培南的耐药率最低。ESBLs阳性率为24.1%。ESBLs阳性菌株对各种抗菌药物的耐药率明显高于ESBLs阴性菌株(表3)。

2.6不同年份肺炎克雷伯菌耐药性变化 4年间医院分离的肺炎克雷伯菌对氨苄西林/舒巴坦及头孢唑啉的耐药率呈明显上升趋势,对亚胺培南和美罗培南的耐药率维持在较低水平(表4)。

表1 不同标本来源肺炎克雷伯菌的耐药率(%)

*：P<0.05，不同标本来源的肺炎克雷伯菌对同一抗菌药物的耐药率比较

表2 不同科室来源肺炎克雷伯菌的耐药率(%)

*：P<0.05，不同标本来源的肺炎克雷伯菌对同一抗菌药物的耐药率比较

表3 1084株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药的耐药率

续表3 1084株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药的耐药率

*:P<0.05，与ESBLs阴性菌株对同一抗菌药物的耐药率比较

表4 2013-2016年肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率(%)

*：P<0.05，与2013年分离菌株的耐药率比较

表5 不同年龄和性别来源肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率比较(%)

续表5 不同年龄和性别来源肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率比较(%)

*:P<0.05,与其他年龄组比较；a：P<0.05,与男性比较

2.7不同年龄和性别来源肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率比较 不同性别和年龄患者标本分离的肺炎克雷伯菌对相同抗菌药物的耐药性有差异，71岁以上年龄段人群对大多数抗菌药物的耐药率明显高于其他年龄段人群(表5)。

3 讨 论

本文分析了近4年来1 084株肺炎克雷伯菌的临床分布特点及药敏结果，肺炎克雷伯菌的标本来源中，痰液所占比例最高，为50.0%，与已有报道[7]一致。各标本中分离的肺炎克雷伯菌对厄他培南、亚胺培南均较敏感，特别是从脓汁中分离的菌株对碳青霉烯类抗菌药物高度敏感，这可能与不同标本来源菌株所携带的基因不同，产生耐药机制也不同有关。在肺炎克雷伯菌的科室分布中，儿科、ICU、呼吸内科这3个科室所占比例最高，主要的原因可能是:儿科患者免疫力低下，容易受到致病菌的侵袭，ICU患者病情复杂且严重，接受气道侵入性治疗多，造成下呼吸道感染的概率增高。ICU和神经外科分离的肺炎克雷伯菌耐药率最高，这是由于2个科室均为重症科室，抗菌药物使用频率高、时间长，导致细菌耐药率增加。肺炎克雷伯菌极易以生物膜形式定植于患者呼吸道和插管内，因此医院应加强这两个科室的耐药性监测,以及对呼吸机插管类器具的使用管理，包括：消毒、带菌监测、消毒效果监测。

对临床分离的1 084株肺炎克雷伯菌总体耐药率进行分析，结果表明肺炎克雷伯菌对头孢唑啉的耐药率最高，为37.7%，对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率最低。在头孢类抗菌药物中，头孢吡肟和头孢替坦的耐药率最低，分别为4.0%、6.2%。ESBLs阳性率为24.1%，与国内报道[8]有所不同，可能的原因是ESBLs的检出率与地区分布有关，由于各地用药习惯的不同，细菌在不同抗菌药物选择性压力下生存状况不一致， 从而导致引起呼吸道感染的病原菌存在明显的地区差异[9]。ESBLs阴性菌株对亚胺培南、头孢替坦的耐药率明显高于ESBLs阳性菌株，这可能与测定ESBLs的筛选、确认方法有关，产AmpC酶碳青霉烯酶菌株会干扰ESBLs测定。

研究结果显示：2013-2016年间临床分离的1 084株肺炎克雷伯菌的 ESBLs阳性率为19.4%～27.8%，其中2013-2015年有下降趋势，2015年ESBLs产率最低，这可能与医院控制了第三代头孢菌素的使用有关。近年来ESBLs产率有增长的趋势，这需要加强抗菌药物使用的管理。4年间，厄他培南、亚胺培南、头孢吡肟的耐药率均维持在较低水平，分别为0.7%～3.8%、1.0%～2.9%、5.0%～7.3%，这一结果低于国内同期耐药率数据[10]。不同年龄段患者标本分离的肺炎克雷伯菌对各种抗菌药物的耐药性有差异性，其中71岁以上患者来源的肺炎克雷伯菌对各种抗菌药物的耐药率普遍高于其他年龄组，可能与患者住院时间长、抗菌药使用多、容易出现交叉感染有关。研究[11]显示：年龄大于或等于65岁、使用头孢菌素类抗菌药物和使用碳青霉烯类抗菌药物是肺炎克雷伯菌引起肺部感染的独立危险因素。因此对老年人应尽量减少这两类药物的使用。男性和女性患者标本ESBLs阳性率差异无统计学意义(P>0.05)。从女性患者标本分离的肺炎克雷伯菌对头孢替坦、厄他培南、阿米卡星、复方新诺明、呋喃妥因的耐药率明显高于男性，二者差异具有统计学意义(P<0.05)，男性患者标本分离的肺炎克雷伯菌检出率明显高于女性患者，为女性的1.99倍，提示肺炎克雷伯菌的定植与感染存在性别差异，这与男女性体内的激素水平有关。研究[12]发现：雌激素的释放能激活一氧化氮合酶(NOS3)，使雌性小鼠对细菌性肺炎更具抵抗力。

综上所述，本院肺炎克雷伯菌的耐药问题日趋严重，应加强医院重点科室如ICU、儿科、呼吸内科的肺炎克雷伯菌的环境监测，加强医务人员的手卫生、侵入性设备的消毒灭菌管理，有利于控制院内感染的暴发流行。控制院内感染和限制广谱β-内酰胺抗菌药物特别是第三代头孢菌素的使用是遏制ESBLs传播和蔓延的重要措施，且临床根据不同科室来源和不同年龄及性别差异针对性的合理用药，能有效减少肺炎克雷伯菌耐药。