负压封闭引流联合重组人生长激素间断保留灌洗对糖尿病足溃疡的疗效观察

陈 卓，欧秋果，郑焱玲，梁自文，魏 平

(陆军军医大学西南医院内分泌科，重庆 400038)

糖尿病足溃疡是由下肢周围血管神经病变、足部畸形及感染等多种因素所致的，以不同程度的踝关节及足部周围皮肤感觉异常、深溃疡、感染、血管疾病、Charcot关节病和神经病变性骨折为主要表现的慢性疾病[1-2]。糖尿病患者一生中有15%～25%的风险会发生足部溃疡，糖尿病足溃疡较难治愈，目前已成为全球非创伤性截肢的首要因素[3-4]。

负压封闭引流疗法(NPWT)是一种非侵入性伤口闭合系统，其通过调控创面局部负压促进慢性和急性伤口的愈合，是目前治疗糖尿病足溃疡、压力性溃疡等慢性难愈性创面最常用且最有效的方法之一[5-6]。其促进创面愈合的机制主要包括：(1)保护创面，防止病原微生物感染；(2)改善局部血运，促进肉芽组织生长；(3)充分引流，减轻创面水肿；(4)提供湿润环境，促进创面再上皮化[7]。相比于传统创面换药治疗，负压封闭引流能够减少创面换药次数，减轻患者换药痛苦并且缩短住院时间。

人生长激素(human growth hormone,hGH)是由垂体前叶分泌的一种具有促进生长作用的激素。研究发现hGH可以通过刺激创面表皮细胞、成纤维细胞及巨噬细胞等的分裂增殖，从而促进创面愈合；重组人生长激素 (recombinant human growth hormone,rhGH)是一种与人生长激素具有同等作用的注射用激素[8]。早在1987，WAAG[9]在Lancet发表文章报道局部使用rhGH成功治愈难愈性糖尿病足溃疡的案例。国内方面，王丽芳等[8]2010年报道使用rhGH创面湿敷治疗老年糖尿病皮肤感染。本研究通过局部使用负压封闭引流联合rhGH间断保留灌洗技术，评价其对糖尿病足溃疡的临床疗效，现将研究报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入、排除标准 病例纳入标准：(1)2型糖尿病，踝肱比值(ABI)0.6～0.9,经皮氧分压 20～40 mm Hg；(2)Wagner分级为Ⅱ～Ⅲ级；(3)患者同意参与本研究，并自愿签署知情同意书。排除标准：(1)癌性创面、骨髓炎、未经治疗的蜂窝织炎；(2)伴有严重的全身性疾病、多器官严重疾病、精神神经疾病；(3)孕妇及哺乳期妇女。

1.2一般资料 纳入的40例糖尿病足溃疡患者中，男23例，女17例；年龄45～83岁，平均(61.0±5.4)岁；糖尿病病程：6～23年，平均(14.0±4.6)年；糖尿病足溃疡病程：7 d至1年，平均(5.0±1.1)个月；所有纳入患者入院检查均存在周围神经病变。按照Wagner标准分类：Ⅱ级27例、Ⅲ级13例。将其按治疗方法分为对照组和试验组，每组20例；两组患者在年龄、性别、糖尿病病程、临床分型、血压、空腹血糖、经皮氧分压、踝肱比值及创面大小等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.3治疗方法

1.3.1常规治疗 两组均进行常规治疗，指导患者合理控制饮食；控制血糖、血压、血脂；改善微循环、营养神经；彻底清创并取创面分泌物进行细菌培养，根据药敏结果选择敏感抗生素抗感染，进行糖尿病专科护理。

1.3.2试验组(NPWT+生长激素组) 彻底清创后按照创面大小和形状修剪KCI负压敷料，使其与创面大小及形状吻合。然后取一根无菌头皮针，剪掉针尖部分，在塑料管侧面剪出若干侧孔，丝线将塑料管固定于KCI负压敷料中，注意固定时力度适中，保持管腔畅通。将头皮针的输液管道末端引出，用乙醇棉球清洁创周皮肤并擦干后用生物透气膜封闭创面，覆盖范围超出创缘5 cm，然后连接KCI负压引流装置，调整压力为125 mm Hg，持续负压吸引模式，认真检查确保无漏气。其后每日使用重组人生长激素溶液(安苏萌，4 IU，用生理盐水配成3 mL溶液)经留置的头皮针注射端进行局部灌洗1次，每次灌洗前暂停负压治疗，溶液保留时间为20 min。20 min后继续负压治疗的同时使用20 mL无菌生理盐水经头皮针注入冲洗创面。操作过程中注意保持负压引流装置的气密性，如发现引流不畅或漏气时立即纠正。KCI敷料每7天更换1次，每次更换敷料时观察创面愈合情况并留取创面分泌物行药敏试验。

表1 两组患者一般资料比较

TcPO2:经皮氧分压

1.3.3对照组(NPWT组) 除每日使用3 mL生理盐水局部保留灌洗外，其余创面观察及处理操作同试验组。

1.4观察指标

1.4.1创面愈合率 参照既往相关文献[10]计算创面愈合率的方法，以开始治疗时的创面面积为原始面积，于第7天、第14天、第21天更换负压敷料时，对创面拍照并采用IPP软件计算出未愈合创面面积，创面愈合率=(原始创面面积-未愈合创面面积)/原始创面面积×100%，计算并比较两组在3个时间点的创面愈合率。

1.4.2创面完全愈合时间 即从开始治疗到创面愈合所需要的时间，观察并比较两组平均创面愈合时间有无差异。

2 结 果

2.1创面愈合率比较 治疗后第7天，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后第14天及第21天，试验组创面愈合率明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

2.2创面愈合时间比较 试验组平均创面愈合时间为(24.4±1.4)d，对照组平均创面愈合时间为(36.0±2.1)d，两组平均创面愈合时间比较差异有统计学意义(P<0.01)，见图1。

表2 两组患者不同时间点创面愈合率

*：P<0.05，与对照组比较

**：P<0.01，与对照组比较

图1两组创面愈合时间比较

3 讨 论

目前全球有超过30亿糖尿病患者，其中有2%～4%的患者伴有糖尿病足溃疡，且其发病率呈逐年上升趋势[11]。糖尿病足溃疡是糖尿病患者截肢的最主要原因，如何提高其治愈率，是医务工作者致力解决的问题。近年来，随着新技术、新药物以及新型敷料的研发，其治愈率也逐渐提高。目前，负压封闭引流技术是临床上治疗糖尿病足溃疡最常用且最有效的方法之一，其主要通过充分引流创面渗出液、改善局部微循环、从而促进肉芽组织形成及再上皮化[12]。此外，现已衍生出负压封闭引流与胰岛素、生长因子等药物局部冲洗联合疗法[13-14]。

重组人生长激素是临床上治疗大面积烧伤患者的常用药物，其可以通过多种途径刺激皮肤中的表皮细胞、成纤维细胞等的分裂增殖，从而促进创面愈合[15-16]。此外，国内外已有相关文献报道局部使用重组人生长激素治疗烧伤创面及慢性下肢溃疡的案例[17-18]。既往文献报道，胰岛素样生长因子-1(IGF-1)具有促进组织修复与创面愈合的重要作用[19]，而糖尿病足溃疡患者血浆及创面的IGF-1水平不足是导致难愈性创面形成的重要原因[20-21]。有文献报道将重组人生长激素局部应用于糖尿病足溃疡创面周围可以显著增加血浆及创面中的IGF-1水平，从而加速溃疡创面愈合[22]。此外，重组人生长激素联合乳酸依沙吖啶注射液、慷舒灵等药物局部应用于糖尿病足也取得较好的治疗效果[23-24]。

尽管目前已有负压封闭引流联合其他药物局部灌洗治疗糖尿病足溃疡，但目前国内外尚无负压封闭引流联合重组人生长激素局部保留灌洗治疗糖尿病足溃疡的报道。本研究将负压封闭引流与重组人生长激素联合应用的科学意义在于其充分结合了负压封闭引流和重组人生长激素的优势，使二者协同发挥作用，更好地促进创面肉芽组织形成及再上皮化；此外，重组人生长激素间断保留灌洗也可以一定程度上降低长时间负压封闭引流导致的堵管率并减少负压敷料中细菌的定植率。

本研究结果表明，相比于创面单纯负压封闭引流治疗，负压封闭引流与重组人生长激素联合应用可以显著提高糖尿病足溃疡的创面愈合率，缩短创面愈合时间。综上所述，负压封闭引流联合重组人生长激素间断保留灌洗技术可以作为治疗糖尿病足溃疡的新技术，为糖尿病患者带来更好的预后。