硬膜外麻醉对下肢骨科手术患者术后镇痛的效果比较*

伍志超，王 涵△，冯 艳，包晓航

(1.四川省南充市中心医院麻醉科 637000;2.陆军军医大学新桥医院麻醉科,重庆 400030)

硬膜外麻醉能够提供满意的镇痛和肌松效果，在下肢骨科手术中广泛使用[1]。术后可以通过硬膜外留置的导管给予镇痛药物，是治疗急性术后疼痛安全有效的方法。研究表明与使用单一药物通过一种技术进行术后镇痛相比，通过不同技术的多模态镇痛能减少阿片类药物的用量，有更好的止痛效果[2]。罗哌卡因是一种酰胺类局部麻醉药，有较少的中枢神经系统和心血管毒性，且具有更好的感觉运动神经差异性阻滞，在下肢骨科手术中使用有利于患者快速康复[3]。阿片类药物与局部麻醉药复合应用于硬膜外镇痛时，具有显著的协同作用，可以增强镇痛效果，延长镇痛时间，降低局部麻醉药物的浓度和用量，提高患者满意度[4]。但阿片类药物与局部麻醉药复合使用时可能产生难以避免的副作用。右美托咪定作为新型的α2受体激动剂与局部麻醉药复合使用，在临床上被越来越多的应用。本研究选择罗哌卡因分别复合右美托咪定和芬太尼进行硬膜外麻醉，比较在下肢骨科手术患者血流动力学的变化、镇痛的效果和不良事件的发生率，为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年1月至2018年5月南充市中心医院在硬膜外麻醉下行下肢骨科手术患者80例，年龄20～50岁，体质量指数(BMI)20～28 kg/m2，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：有严重心血管疾病，肾功能、肝功能障碍，慢性肺部疾病和糖尿病，神经肌肉疾病，感染，出血性疾病，有药物过敏史，硬膜外麻醉失败，手术时间超过2 h。采用随机数字表法将患者分为两组：右美托咪定组(D组，n=40)和芬太尼组(F组，n=40)。本研究经南充市中心医院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2方法 本研究的所有手术均由同一组手术医师和麻醉医师完成。患者术前常规禁食禁饮8 h，入室后连接多功能心电监护，连续监测心电图、脉搏氧饱和度，开放上肢静脉通道，输注醋酸林格液20 mL·kg-1·h-1。患者严格按照无菌原则消毒铺巾后，使用18G的Tuohy硬膜外穿刺针在L2～L3棘突间隙进行穿刺，穿刺针成功到达硬膜外腔由失去阻力法确定，硬膜外导管在硬膜外腔内留置3～4 cm。硬膜外给予试验剂量(2%利多卡因5 mL加上0.2%肾上腺素)后观察5 min，患者无全脊麻等不良反应后，D组患者硬膜外缓慢推注1%罗哌卡因10 mL与1 μg/kg右美托咪定；F组患者硬膜外缓慢推注1%罗哌卡因10 mL与1 μg/kg芬太尼。观察并记录患者感觉神经阻滞起效时间(感觉神经阻滞达到T10的时间)及维持时间；观察运动神经阻滞起效时间(改良Bromage量表测试评1分)及维持时间(Bromage恢复到1分)。手术结束前半小时静脉注射昂丹司琼0.1 mg/kg预防恶心和呕吐。术后使用视觉模拟评分(VAS)评估疼痛，其中评分0分表示“无疼痛”，评分10分表示“可以想象的最严重的疼痛”。当患者术后VAS>4分立刻给予术后镇痛治疗：硬膜外给予0.2%罗哌卡因10 mL[5]，手术结束到患者VAS>4分即为术后要求行镇痛的时间。在接下来的24 h内每次疼痛发作(VAS>4分)给予术后镇痛治疗，记录硬膜外给药的次数。记录恶心呕吐，寒战，瘙痒和尿潴留等不良事件的发生率。

2 结 果

2.1两组一般情况比较 两组患者年龄、性别、BMI、手术时间等资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 一般情况比较

2.2感觉、运动神经阻滞起效及维持时间 患者感觉神经和运动神经阻滞起效时间D组早于F组，差异有统计学意义(P<0.05)；患者感觉神经和运动神经阻滞维持时间D组长于F组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 感觉、运动神经阻滞时间

a:P<0.05，与F组比较

2.3镇痛的时间和次数 患者第一次要求术后镇痛的时间D组晚于F组,差异有统计学意义(P<0.05)；D组镇痛次数少于F组,差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4不良事件发生率 D组瘙痒的发生率低于F组，差异有统计学意义(P<0.05)，恶心呕吐、寒战和尿潴留的发生率无明显差异(P>0.05)，见表4。

表3 镇痛的时间和次数

a:P<0.05，与F组比较

表4 不良事件发生率[n(%)]

a:P<0.05，与F组比较

3 讨 论

国际疼痛研究协会(IASP)将疼痛定义为“躯体有实际或潜在性的组织损失时所产生的令人不快的感觉及情绪性体验”。患者围术期最关心的问题是“术后疼痛”，但术后疼痛目前仍被严重低估或未被妥善治疗，导致患者对医疗过程高度不满[6]。术后疼痛如果不加以控制会导致急性和慢性的损害：神经内分泌应激反应的激活；交感神经刺激引起心动过速、高血压和心肌耗氧量增加；分解代谢激素增加，合成代谢激素水平降低，导致钠和水潴留，血糖升高，高血糖导致伤口愈合不良和免疫抑制；肺活量、潮气量和功能残余容量减少导致肺部并发症等[7]。如何进行安全有效的术后镇痛是临床医师必须高度重视的问题。

近年来麻醉医生通常在硬膜外局部麻醉药添加使用辅助药物，目的是延长阻滞的持续时间、更好的麻醉成功率及更快的恢复[8]。本研究中发现右美托咪定复合罗哌卡因比芬太尼复合罗哌卡因有更短的起效时间及更长的维持时间。阿片类药物如吗啡、芬太尼等作为经典的辅助药物在临床上广泛使用，研究表明加入芬太尼可提高术中和术后早期阻滞的质量，但是瘙痒、尿潴留、恶心呕吐和呼吸抑制的发生率有增加的可能性[9]。另外酰胺类局部麻醉药和阿片类药物进行硬膜外镇痛后，运动阻滞的发生率为4%～12%，这也违背了早期康复的目的[10]。右美托咪定是α2受体激动剂的新成员，当通过硬膜外途径使用时具有许多益处：作用于突触前后交感神经末梢和中枢神经系统，减少交感神经传出和去甲肾上腺素的释放，产生镇静、抗焦虑、镇痛的作用[11]。多模式镇痛是采用多种用于缓解疼痛的药物(如局部麻醉剂、阿片类药物、NSAID和α2激动剂等)相加或协同。研究证明右美托咪定已被成功用作多模式镇痛的一部分，并且可以作为阿片类药物耐受患者的替代选择。

本研究发现右美托咪定组患者感觉神经和运动神经阻滞起效时间均明显早于芬太尼组。表明与芬太尼加入罗哌卡因相比，右美托咪定加入罗哌卡因硬膜外推注能更快地起效。这一结果与JOR等[12]的研究类似，其可能的机制是右美托咪定通过激动α2受体阻断C纤维和A纤维(Aδ)内在的传导能力，从而增加局部麻醉剂传导阻滞的强度，缩短起效时间[13]。右美托咪定组患者感觉神经和运动神经阻滞维持时间显著长于芬太尼组，而且患者第一次要求镇痛的时间也更长，证明右美托咪定组患者镇痛维持时间更长。其机制可能是右美托咪定收缩血管导致局部麻醉剂吸收减少，最终延长镇痛时间。右美托咪定组镇痛需求更低，笔者分析可能与右美托咪定通过增加钾离子的电传导从而增强了局部麻醉药的阻滞效果有关。在本研究中，芬太尼组患者术后瘙痒的发生率明显多于右美托咪定组，证明了阿片类药物在硬膜外使用后患者有很大概率发生瘙痒。在右美托咪定组笔者发现有1例患者发生了瘙痒，原因无法确定。两组患者术后恶心呕吐发生率均较低，与KAWANO等[14]的研究不一致，可能与本研究术中给予了昂丹司琼有关。

综上所述，右美托咪定复合罗哌卡因比芬太尼复合罗哌卡因硬膜外麻醉在下肢骨科手术患者能更快起效，延长镇痛时间，减少镇痛的次数，不良事件发生率更低。