脊髓损伤患者医院感染的临床特点及危险因素分析

刘慧珍，赵国伟，李培兰，商娜，王娜，刘芦姗

1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院，a.急诊科；b.药剂科，北京市100068

脊髓损伤患者是住院患者中的一个特殊群体，损伤后住院康复时间较长、侵入性操作多，且患者免疫力较低，并发症多，是医院感染的高发人群[1-2]。这不仅影响康复治疗的效果，而且可能导致患者病情加重，甚至危及生命[3-4]。本研究分析住院脊髓损伤患者恢复期医院感染的临床特点及危险因素，以期减少医院感染的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年1月至2017年6月，回顾性分析本院526例脊髓损伤恢复期患者的临床资料，共筛选出符合条件的159例次发生医院感染的患者，其中男性112例次，女性47例次；年龄8～65岁，平均39.8岁，以青壮年为主。脊髓损伤程度参照美国脊柱损伤协会(American Spinal Injury Association,ASIA)制定的残损分级标准[5]，将损伤分为完全性损伤(A级)和不完全性损伤(B～D级)，其中完全性损伤是指S4-5感觉及运动功能全部消失，不完全性损伤是指至少骶段存在感觉或运动功能的部分保留。

医院感染根据卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》[6]进行诊断。

纳入标准：①由外伤和疾病所致脊髓损伤；②病情相对稳定，度过脊髓休克期，处于恢复期。

排除标准：①自身免疫性疾病；②原发性或获得性免疫缺陷；③恶性肿瘤或血液系统疾病；④未控制的慢性阻塞性肺病；⑤气管-食管瘘；⑥泌尿生殖系统畸形；⑦膀胱-直肠瘘或尿道-阴道瘘。

本研究经本院医学伦理委员会审查批准。

1.2 调查方法

采用回顾性调查方法，查阅脊髓损伤患者的病历资料，包括年龄、性别、有无医院感染、感染部位、病原学、住院时间、损伤程度、侵入性检查、营养风险及抗生素的使用情况等。

采用中华医学会肠外肠内营养学分会推荐的“营养风险筛查2002(Nutrition Risk Screening 2002,NRS 2002)”[7-8]进行营养风险评定，以NRS 2002≥3分作为营养风险的依据。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计数资料用百分数表示，采用χ2检验；单因素分析有统计学意义的则纳入多因素分析，多因素分析采用Logistic回归模型。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 部位及致病菌

159例次医院感染的脊髓损伤患者中，泌尿道感染占60.4%，下呼吸道感染占28.9%，其他部位感染占10.7%。主要致病菌以革兰阴性(Gram-negative,G－)菌为主，其中大肠埃希菌62株(39.0%)，铜绿假单胞菌25株(15.7%)，肺炎克雷伯杆菌18株(11.3%)，奇异变形杆菌15株(9.4%)等。见表1。

2.2 主要G－致病菌的耐药情况

总体来说，脊髓损伤患者医院感染的主要G-致病菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南耐药率较低；对第二、三代头孢菌素类，环丙沙星及左氧氟沙星耐药率较高。其中，大肠埃希菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南耐药率均较低；肺炎克雷伯杆菌对头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南耐药率较低；铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星和环丙沙星耐药率较低；奇异变形杆菌对头孢菌素类、氨曲南、亚胺培南和含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂等临床常选择的抗生素耐药率均较低。见表2。

2.3 相关危险因素

脊髓损伤患者按年龄、性别、住院时间、损伤程度、是否存在营养风险、是否有侵入性操作、是否联合应用抗菌药物进行分组，两组之间医院感染率进行比较，结果显示两组间住院时间、损伤程度、是否存在营养风险、是否有侵入性操作、是否联合应用抗菌药物有显著性差异(P＜0.05)。见表3。

多因素Logistic回归分析结果显示，住院时间、损伤程度、侵入性操作、营养风险和抗菌药物联合使用是脊髓损伤患者医院感染的独立危险因素。见表4。

表2 主要G－致病菌的耐药情况

3 讨论

3.1 泌尿系及呼吸道医院感染

脊髓损伤后住院期间发生医院感染的患者中，泌尿系感染率高达60.4%；致病菌以G－菌多见，以大肠埃希菌为主，其次是奇异变形杆菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌。这与非脊髓损伤患者医院感染的病原菌分布情况相似[9-11]。神经源性膀胱是脊髓损伤患者最常见的并发症之一，常导致不同程度的排尿功能障碍，容易发生尿潴留，需要导尿，极易引起尿路感染。在临床护理中应制定合理的排尿方法，注重间歇导尿，加强膀胱功能训练；同时要加强无菌观念，减少患者间交叉感染，有效降低脊髓损伤患者泌尿系感染的发生率[9,12-13]。

本组病例中下呼吸道感染发生率较高，致病菌主要有铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌和金黄色葡萄球菌。分析可能原因如下：呼吸道由于其特殊的解剖位置和生理功能，是人体的易感部位；脊髓损伤特别是高位脊髓损伤患者，因神经支配障碍导致膈肌及其他呼吸肌群运动功能受损，从而影响肺功能；严重者出现呼吸肌麻痹，需要机械通气支持，亦是脊髓损伤患者呼吸道感染的高危因素[13-14]。据报道[15]，颈部脊髓损伤患者呼吸道感染发生率超过50%。

因此，加强高位脊髓损伤的护理，重视呼吸道管理，早期开始呼吸肌训练，加强排痰训练，严格进行呼吸机管路消毒，尽量减少机械通气的时间，做好病房内空气的通风和消毒，避免交叉感染等，是减少脊髓损伤患者呼吸道感染发生的重要措施[16-17]。

表3 脊髓损伤患者医院感染率及单因素分析

表4 脊髓损伤患者医院感染的多因素Logistic回归分析

3.2 主要致病菌的耐药性

脊髓损伤患者医院感染常见的G－致病菌中，大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌对二、三代头孢菌素，氨曲南及喹诺酮类抗生素耐药率较高；对头孢西丁耐药率分别为12.9%和33.3%；对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦及亚胺培南耐药率均较低。这说明G－菌中的主要类型发酵菌对β-内酰胺类抗生素的耐药性与产β-内酰胺酶密切相关。铜绿假单胞菌对二、三代头孢菌素，头孢西丁和氨曲南耐药率较高；对亚胺培南耐药率为12%；但对含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂、氨基糖苷类及环丙沙星耐药率较低。奇异变形杆菌对喹诺酮类以外的抗生素均较敏感。

综上所述，主要G－致病菌对二、三代头孢菌素及喹诺酮类耐药率相对较高；而对含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂及碳青霉烯类较敏感。与既往研究[18]一致。

3.3 危险因素

本研究显示，住院时间超过30 d是脊髓损伤患者医院感染的独立危险因素。随着住院时间延长，机体与病原菌接触可能性增加，在一定程度上增加医院感染风险。

损伤程度是脊髓损伤患者恢复期医院感染发生的影响因素之一。本研究发现，完全性与非完全性脊髓损伤患者之间医院感染的发生率有显著性差异。这表明脊髓损伤程度越重，医院感染发生的可能性越大。由于损伤程度不同，患者有不同程度的排尿功能障碍，损伤重者残留尿液增加，膀胱防御机制受损，导致尿路感染的风险增加[19]；同时高位损伤可导致患者的呼吸肌麻痹，呼吸道分泌物难以排出，从而使呼吸道感染发生率明显增高。

本研究证实侵入性操作和医院感染存在密切相关性。侵入性操作主要包括气管切开、气管插管、机械通气、深静脉导管置入及留置导尿等操作。侵入性操作如导尿、气管插管等在脊髓损伤患者治疗过程中经常使用，在操作过程中，为病原菌入侵机体提供了机会；加之侵入性操作不可避免地对机体造成不同程度的损伤，破坏了机体的黏膜，削弱了屏障保护作用，造成医源性感染机会增多。因此，应尽可能减少不必要的侵入性操作[20-21]。

营养风险是脊髓损伤患者发生医院感染的独立危险因素。营养风险是指现存的或潜在的营养和代谢状况所导致的疾病或手术后出现相关临床结局的可能性。营养风险的范围比营养不足广泛，不仅包含营养不足，还包括对营养状况有潜在影响的因素[8-22]。存在营养风险的患者免疫力下降，增加医院感染发生率。感染加重机体对营养的需求，糖原和脂肪大量消耗后，只能依靠组织蛋白分解产生氨基酸来供给能量，维持生命活动，继而出现营养不良；感染及营养不良互为因果，形成恶性循环[7]。因此，对有营养风险的患者进行积极合理的营养支持，有助于改善患者的营养状况，提高机体免疫力，减少医院感染的发生[22-24]。从而提高脊髓损伤患者的生活质量，改善预后。

联合应用抗生素者的医院感染发生率显著增加，而且是作为脊髓损伤患者医院感染的独立危险因素存在。本研究调查的526例脊髓损伤患者有356例次使用至少1种抗生素，抗生素使用率为67.7%。其中，经验性用药或预防性用药较多；广谱抗生素(主要为喹诺酮和头孢菌素类)使用较多。因预防性使用抗菌药物缺乏针对性，一旦出现使用不合理，可能诱导细菌耐药，会进一步增加感染风险；而使用广谱抗生素易造成患者自身细菌定植改变，使正常菌群失衡或产生新的耐药菌株，增加医院感染的机会[25-26]。有研究表明，预防性应用抗菌药物对医院感染率的降低效果不明显，且预防性使用抗菌药物存在一定的盲目性，长期应用对宿主防御机制及正常菌群定植有显著的破坏，对耐药菌株的增多及二重感染的增加有明显影响[27]。

3.4 抗菌药物治疗

本研究中大多数患者经验性应用抗生素为联合用药，早期即予广谱抗生素治疗。但临床工作中往往对部分患者初始经验性选择抗菌药物的针对性不强，或因使用的广谱抗生素对耐药菌无效，导致治疗失败。抗菌药物的使用不仅应根据当地抗菌药物的耐药情况来选择，而且还应根据抗菌药物的药理、药代动力学特点，结合患者病原学检查及病理生理情况，制定出合理的给药方案。对于时间依赖性抗菌药物如青霉素类、头孢菌素类、碳青霉素烯类等，药物浓度超过最低抑菌浓度(minimum inhibitory concentration,MIC)的时间(T＞MIC)是此类药物杀菌效果的最佳指标。当T＞MIC占给药间隔的50%～60%时，其杀菌效果最佳；但当其浓度＞4倍MIC时，其杀菌作用不再随之增强；当T＞MIC低于给药间隔的40%，往往治疗失败。因此要注意每次给药量、每日给药次数和静脉滴注时间，若给药方法不当，易导致耐药菌株的产生。对于浓度依赖性抗菌药物如氨基糖苷类，在日剂量不变的情况下，日剂量单次给药可以获得较一日多次给药更高的峰浓度(peak concentration,Cmax)，Cmax/MIC值更大，可使抗生素后效应(post antifiotic effect,PAE)延长，单次给药较一日多次给药能获得更好的抗菌活性和临床疗效。喹诺酮类抗菌药应考虑每天1～2次给药[28-30]。

综上所述，脊髓损伤患者极易发生医院感染，病原菌主要为G－菌，具有多重耐药性，治疗难度大，影响患者预后。医务人员应提高对医院感染的重视程度，尽可能减少侵入性操作的次数，严格无菌操作，防止交叉感染，减少相关导管留置时间及住院时间，有营养风险的患者及时给予营养支持，增强患者免疫力；对于发生医院感染的患者应尽早完善病原学检查并进行药敏结果监测，合理使用抗菌药物，减少耐药菌株的产生。这对预防和治疗脊髓损伤患者的医院感染具有重要意义。