肌内效贴对膝骨关节炎治疗效果的Meta分析

侯永康，杜双，邓佩琳，朱江，吴宗辉,，王朴

1.西南大学体育学院，重庆市400715；2.金堂县第一人民医院，四川大学华西医院金堂医院，四川成都市610400；3.四川大学华西医院绵竹医院康复医学科，四川绵竹市618200；4.西南大学运动康复研究所，重庆市400715；5.上海交通大学医学院附属瑞金医院康复医学科，上海市200025

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是常见的慢性关节疾病，造成内侧关节、外侧关节和髌股关节软骨损伤、骨赘形成和软骨下骨硬化[1]。KOA症状表现为关节疼痛、僵硬和关节肿胀，是造成畸形的主要原因之一。随着人口老龄化，KOA患者的数量增加，且治疗方法效果不佳，是一个巨大的健康挑战[2]。KOA是由复杂的体质因素和机械因素共同作用的结果[3-4]，目前的治疗方法主要包括手术治疗和非手术治疗。

非手术治疗的目的是减轻疼痛和提高功能。保守的疼痛控制方法有药物治疗、日常活动的改良和关节周围镇痛[5]，但最优的方法还有争议。近几年来在物理治疗中使用了不同的治疗策略，有研究指出肌内效贴(Kinesio taping)治疗KOA的疗效有所改善[6]。肌内效贴是由日本专家加赖建造发明的[7]，它是一种弹性贴扎带，理论上可增加肌肉的柔韧性和强度，最初应用于肌肉骨骼紊乱症、肩关节撞击、运动损伤、运动防护等，目前在多个领域广泛应用。在2011年，美国风湿病学会的指导方针建议在KOA患者中使用绷带。

有研究已经证明肌内效贴缓解疼痛和消除肿胀有效，但缺乏可靠的机制和证据[8]。有综述参考个案研究指出肌内效贴治疗KOA有效[9]，但也有研究指出治疗效果不明显，或许只是安慰剂效应。对于肌内效贴治疗KOA患者疼痛、改善关节活动度和提高功能效果仍然不清楚。本文对随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)进行Meta分析，以评价肌内效贴治疗KOA和提高膝关节功能的疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究设计

肌内效贴治疗KOA相关功能的RCT。

1.1.2 研究对象

纳入标准：①KOA符合中华医学会骨科分会(2007版)和美国风湿病医学会有关KOA的诊断标准；②未服用激素类药物，无手术史；③依从性较好，愿意完成治疗。

排除标准：①有明显膝关节器质性畸形及患肢有血管、神经开放性损伤史；②患侧下肢皮肤相关性疾病；③既往进行过肌内效贴治疗；④既往对肌内效贴有过过敏反应；⑤不能配合进行康复治疗。

1.1.3 干预措施

干预组：肌内效贴或肌内效贴＋综合康复治疗或者肌内效贴+综合康复治疗+药物治疗。

对照组：假的肌内效贴+综合康复治疗或者综合康复治疗或综合康复治疗+药物治疗。

1.1.4 结局指标

临床结局指标：①视觉模拟评分(Visual Analogue Score,VAS)；②西安大略及麦克马斯特大学骨关节炎指数评分(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC)；③关节活动度、等速肌力(isokinetic muscle strength)测定伸肌肌力和屈肌肌力。

次要结局：①压力疼痛阈值(pressure pain threshold)；②容积；③周长；④Lysholm膝关节评分量表(Lysholm Knee Scoring Scale questionnaire)；⑤膝关节损伤和骨关节炎结局评分(Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score,KOOS)；⑥股四头肌等速力矩；⑦标准爬楼梯试验(Standard Stair Climbing Test,SSCT)；⑧计时“起立-行走”测试(Timed"Up And Go"Test,TUGT)；⑨每周使用止痛药总量；⑩聚合运动功能(Aggregated Locomotor Function,ALF)。

1.1.5 文献排除标准

①个案报道、动物实验、临床基础研究、综述、专家经验总结；②中文文献未发表在核心期刊上；③干预组干预措施采用非肌内效贴干预为主的临床试验；④采用其他评价结局指标的文献；⑤数据不全；⑥会议摘要；⑦文献纳入的患者未进行分级。

1.2 文献检索策略

计算机系统检索Cochrane Library、PubMed、CNKI、Web of Science和Physiotherapy Evidence Database(PEDro)等数据库，文献检索时限均为建库至2018年11月，并追溯纳入文献的参考文献，语种只包括中、英文。

英文检索策略：

#1 osteoarthritis OR knee

#2 Kinesio taping OR KT OR tape

#3#1 AND#2

中文检索策略：

#1膝骨关节炎OR膝骨性关节炎

#2肌内效贴OR功能型贴扎布

#3#1 AND#2

1.3 文献筛选和资料提取

1.3.1 文献提取

首先，由2名研究人员根据已确定的策略，独立对每篇RCT的文题和摘要进行审查和评价，确定符合纳入标准的文献。最后由2名独立的研究人员根据纳入标准进行讨论，达成共识后，形成最终纳入或排除的决定。

1.3.2 资料提取

阅读全文后由2名研究人员对资料进行提取并交叉核对，内容包括：①纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者及时间等；②研究对象的基线特征，包括各组的样本数、诊断标准、Kellgren-Lawrence(K-L)分级；③干预措施的具体细节，包括贴扎的时间、干预组具体贴扎方式；④所关注的结局指标和结果测量数据。

如果原文中未报道标准差，则根据Cochrane Handbook的方法将所提供的可信区间和t值转换为标准差值。

1.4 文献质量评价

根据Cochrane协作网推荐的偏倚风险评估方法对纳入的RCT进行评估，评估的方法学标准如下：①随机分配方案的产生；②分配隐藏；③不完整的结果报道；④选择性的结果报道；⑤影响真实性的其他潜在风险；⑥对患者实施盲法；⑦对结局测量或评定者实施盲法；⑧对治疗师或数据分析人员实施盲法。“是”表示低偏倚风险；“否”表示高偏倚风险；“不清楚”表示文献对偏倚评估未提供足够的或不确定的信息。同时采用Jadad评分对文献质量进行评价，1～3分为低质量，4～7分为高质量。2名研究人员根据以上标准和方法进行讨论，必要时根据第三方意见进行商议，最后达成一致性意见。

1.5 统计学分析

采用RevMan 5.0软件对资料进行定量综合分析。首先通过χ2检验确定研究间是否存在异质性，若P＞0.1，I2＜50%，可认为多个同类研究结果具有同质性，选用固定效应模型进行Meta分析；如果P＜0.1，I2≥50%，判断各研究结果间具有异质性，选择随机效应模型进行Meta分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初检出相关文献250篇，其中中文26篇，英文224篇。剔除重复发表的文献162篇，经阅读文题和摘要，纳入31篇临床对照研究。进一步查找和阅读全文，排除不符合纳入标准及定性的文献25篇，最终纳入6篇英文RCT。文献筛选流程及结果图见图1，纳入研究的一般情况见表1。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入研究的基本特征

续表

2.2 文件质量评价

选择偏倚：纳入的6个RCT[10-15]均对患者的基线情况进行报道，都介绍了随机序列的产生；3个[11-13]介绍了分配隐藏的方法，其余均未使用。实施偏倚：2个RCT设计采用单盲[13,15]；3个为双盲[10-12]，1个未交代是否采用盲法[14]。测量偏倚：6个评估者使用盲法且结果为测量数值及量表结合[10-15]。随访偏倚：6个RCT数据报告均完整。报告偏倚：6个报告均无失实报道。其他偏倚不确定。纳入研究的偏倚风险评价结果见图2、图3。

质量评价：根据Jadad评分，纳入的6项研究中，5项研究[10-13,15]为高质量文献。1项研究[14]为低质量文献。6项研究中，有2项研究[11,14]说明了随机方案，但随机分配方案不清楚，2项研究[14-15]未说明如何进行随机化隐藏，1项研究[14]未报告脱落或退出的数目及理由。见表2。

图2 纳入文献偏倚风险情况

表2 纳入研究质量评估

2.3 Meta分析结果

2.3.1 VAS评分

共5个研究[10,12-15]报道了KOA患者肌内效贴治疗后VAS得分情况，共计98例患者。采用随机效应模型 Meta分析结果显示，Anandkumar等[10]、Aydoğdu等[13]和Park等[14]3个研究肌内效贴连续治疗3周时干预组与对照组比较差异无统计学意义(WMD=-1.07,95%CI-2.73～0.59,P=0.21)。Kaya Mutlu 等[12]和 Taheri等[15]2个研究贴扎治疗结束后间隔1个月随访显示，两组间VAS评分差异有统计学意义(WMD=-1.28,95%CI-2.36～-0.20,P=0.02)。见图4。

2.3.2 WOMAC

共3个研究[11-12,14]报道了KOA患者肌内效贴治疗后WOMAC评分情况，共计49例患者。采用随机效应模型Meta分析结果显示，Park等[14]使用“I”形、“Y”形对＞2级患者(K-L分级)膝关节周围组织进行2条贴扎，连续治疗6周时其膝部WOMAC评分与对照组比较差异有统计学意义(WMD=-1.79,95%CI-2.87～-0.72,P=0.001)。Wageck 等[11]和 Kaya Mutlu等[12]2个研究采用爪形、“Y”形对2～3级患者(K-L分级)进行贴扎，治疗结束后间隔2周随访，其膝部WOMAC评分与对照组比较差异无统计学意义(WMD=-0.11,95%CI-0.56～0.33,P=0.62)。见图5。

图3 纳入文献偏倚风险项目百分比

图4 VAS评分

图5 WOMAC评分

2.3.3 屈膝关节活动度

共2个研究[12-13]报道了KOA患者肌内效贴治疗后屈膝关节活动度情况，共计48例患者。采用随机效应模型Meta分析结果显示，干预组与对照组比较差异无统计学意义(WMD=-0.04,95%CI-0.60～0.51,P=0.88)。见图6。

2.3.4 膝部周围肌力

2.3.4.1 股四头肌肌力

共2个研究[12-13]报道了KOA患者肌内效贴治疗后股四头肌肌力变化情况，共计48例患者。采用随机效应模型Meta分析结果显示，干预组与对照组比较差异无统计学意义(WMD=-0.1,95%CI-1.33～1.12,P=0.87)。见图7。

2.3.4.2 腘绳肌肌力

共2个研究[12-13]报道了KOA患者肌内效贴治疗后腘绳肌肌力变化情况，共计48例患者。采用随机效应模型Meta分析结果显示，干预组与对照组比较差异无统计学意义(WMD=-0.35,95%CI-0.81～0.1,P=0.13)。见图8。

图6 屈膝关节活动度

图7 股四头肌肌力

图8 腘绳肌肌力

2.4 肌内效贴对其他结局测量指标的影响

由于纳入研究数量有限，各研究的评价方法及评定时间差异较大，且个别研究提供的数据不够具体，故未对全部数据进行Meta分析，其余数据仅作描述性分析。

Anandkumar等[10]将肌内效贴与假性安慰贴扎进行效果对比，并采用VAS评估疼痛，等速测力仪测量股四头肌峰值力矩，SSCT评估膝关节功能，结果显示肌内效贴在增加股四头肌等速力矩、提高膝关节功能和降低疼痛方面有效。

Wageck等[11]对膝关节进行肌内效贴贴扎与假性无弹力贴扎的对比研究，并采用60°/s等速测力法测量两组治疗第4天及治疗后19 d膝关节伸展肌和膝关节外展肌肌力；采用Lysholm膝盖评分量表和WOMAC综合评估膝关节功能情况。结果显示，两组间两个时间节点的伸膝、外展肌肌力及膝关节功能改善并不具有差异性。因此，对于膝关节肌力和功能的改善，肌内效贴在治疗当时、治疗后作用延续上与其他无弹力贴扎效果并无差别。

Kaya Mutlu等[12]也采用肌内效贴与假性安慰贴扎方式设计两组对比，并于第1次、第3次贴扎，治疗后1个月随访时，测量患侧膝部VAS、WOMAC评分，股四头肌肌力及关节活动度和ALF。结果显示，接受肌内效贴治疗的患者在VAS评分和步行任务评分方面与安慰剂贴片组相比，从最初的贴片应用到第3次贴片应用后到1个月随访时，其值均显著降低；但关节活动度和肌力指标上两组差异不大。因此，肌内效贴能降低膝关节疼痛，改善功能；但对于膝关节周围肌力和活动范围效果一般。

Aydoğdu等[13]在物理治疗与运动治疗基础上加用肌内效贴贴扎，并采用VAS、膝关节损伤和KOOS评分，通用测角仪测量、肌力计测量评估治疗1周、3周、6周时膝关节疼痛、关节活动度和功能状态。结果显示，两组间疼痛指标、活动范围、股四头肌肌力及功能状态在治疗1～3周时有显著性差异，6周时无显著性差异。因此，肌内效贴应用对KOA患者的运动范围、疼痛和功能状态有明显的即时效果，在3周后的临床疗效并不优于单纯常规治疗。

Park等[14]将K-L分级＞2级的KOA患者分为3组(理疗+磁疗组、理疗+磁疗+非弹性贴扎组、理疗+磁疗+弹性贴扎组)进行干预，并在治疗后采用VAS来评估疼痛，WOMAC评估膝关节功能。结果显示，经贴扎干预的两组与对照组相比，VAS和WOMAC评分有显著性差异，但弹性与非弹性贴扎组之间无显著性差异。因此，肌内效贴扎能减轻疼痛，改善膝关节功能，但其效果与非弹性类无异。

Taheri等[15]在综合康复及药物治疗基础上加用肌内效贴，采用TUGT以及每周使用止痛药总量来评估膝关节功能及肌内效贴的疗效，结果表明，肌内效贴能改善膝关节功能状态并减少药物使用量，是治疗KOA的一种有效的短期治疗方法。

3 讨论

本研究显示，肌内效贴总体上可以改善KOA疼痛，但对改善KOA的膝关节相关的功能疗效并不太确定。临床更建议将肌内效贴作为KOA的辅助治疗手段，而非主要治疗方式。

3.1 纳入风险来源

纳入的6个RCT[10-15]都介绍了随机序列的产生，利用随机数字表法或者计算机软件生成随机序号；因此随机分配方案均选择“是”。3个研究[11-13]采用不透明信封进行分配隐藏，其余均未使用。2个研究[13,15]设计对患者实施盲法。3个研究[10-12]对评估者和患者实施盲法。1个研究[15]未交代是否采用盲法。6个研究[10-15]评估者使用盲法、结果为测量数值及量表结合，且数据报道均完整且无失实报道，故随访偏倚为低风险。其他偏倚为不清楚。

肌内效贴在操作中，对患者无法实行盲法，只能对评估者实施盲法，故可能会对研究结果产生一定的影响，因此建议在后续的RCT中对患者实施盲法，例如在治疗过程中戴眼罩。

3.2 肌内效贴贴扎策略的选择

KOA的主要临床症状与体征是关节疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿胀、关节畸形、骨摩擦音和关节活动障碍。其治疗目的是减轻或消除疼痛、矫正畸形、改善恢复关节功能、改善生活质量[16]。纳入研究中的贴扎策略不尽相同。1个研究[11]的贴扎策略是第一层利用爪形贴扎膝关节肿胀部位，自然拉力；第二层用“X”形贴扎疼痛点，以缓解疼痛；第三层用“I”形贴扎放松或促进相应肌肉。1个研究[10]采用三条“I”形贴扎，采用50%的拉力和自然拉力。1个研究[12]采用两条“Y”形贴扎，采用25%的拉力。3个研究[13-15]应用“Y”形和“I”形贴扎，其目的是加强膝关节周围肌肉，但拉力和部位不完全一致。

肌内效贴材料的回缩力与外在拉力、贴布形状及长度有关。特定的拉力大小下，肌内效贴可影响局部贴扎处的皮下间隙，但力学因素可能大于方向因素[18]。由于每个研究的贴扎策略都不尽相同，其结果就可能不相同。因此，在操作中应根据实际情况，充分了解膝关节炎的症状和体征，并在专业医务人员指导下进行贴扎。基于现阶段贴扎方式尚待规范，本文推荐陈文华等[17]的贴法。

具体贴法如下。观察组：第一步淋巴贴扎，患者膝关节屈曲到最大位置摆位，采用两条爪形贴布，将锚分别固定于大腿前面(股骨内、外侧髁上方)，以自然拉力向下延展，整个包覆膝关节；第二步肌肉贴扎，患者取仰卧位，膝关节屈曲，采用“Y”形贴布，将锚固定于股直肌中上部，以自然拉力向下延展，从髌骨内、外侧缘包绕髌骨。对照组：采用无弹性的白贴，贴法与观察组一致。

6个研究[10-15]在纳入标准中考虑了KOA的分级，这个分级标准与X片显示的关节间隙有关，但在贴扎策略中并无特殊之处。2个研究[13,15]都纳入了美国风湿病学会2～3级的患者，但在贴扎策略、贴扎疗程、临床结局指标、疗效上都不尽相同。所以推测贴扎策略和KOA分级之间并无相关性，还需大量的研究加以证实并且规范不同级别的KOA贴扎方案。

3.3 临床结局指标

目前，肌内效贴治疗的有效性主要有止痛与消肿。对疼痛治疗的机制普遍认为，当肌内效贴附着于皮肤时，对皮肤的机械性感受器产生刺激，这种信息与痛觉一同传递到脊髓背角时，抑制了痛觉的传入，从而缓解了疼痛[17]。肌内效贴贴扎完成后产生皱褶一直被认为是其重要的起效机制之一，通过产生的皱褶提起局部皮肤，可增加皮下间隙，促进局部血液和淋巴循环[17]。KOA机制也未明确，普遍认为是由于体质原因、机械因素等综合作用的结果，常见症状包括疼痛、肿胀、活动受限和下肢畸形等。从肌内效贴的起效机制而言，肌内效贴理论上能够改善KOA患者的疼痛、肿胀。

图9 陈文华等的膝关节肌内效贴贴法

本文纳入的6个研究中选用的临床结局指标有VAS、WOMAC、等速肌力、压力疼痛阈值、容积、周长、Lysholm膝关节评分量表、关节活动度、KOOS、股四头肌等速力矩、SSCT、TUGT、每周使用止痛药总量和ALF共14个。这些指标都是用来评判KOA的肿胀、疼痛、膝关节活动、本体感觉等功能。本系统评价主要针对VAS评分、WOMAC评分、屈膝关节活动度、股四头肌肌力和腘绳肌肌力进行Meta分析。结果显示肌内效贴在缓解KOA疼痛方面有一定疗效，但对WOMAC评分、屈膝关节活动度、股四头肌和腘绳肌肌力整体效果并不满意。

对于疼痛的评估有多种工具，包括多维度的工具，如简式McGill疼痛问卷、简式McGill疼痛问卷-2、简明疼痛评估量表和整体疼痛评估量表；以及单维疼痛评估工具，如VAS、数字评分量表(Numeric Rating Scale,NRS)、描述疼痛量表(Verbal Rating Scale,VRS)和面部表情疼痛量表(Face Pain Scale-Revised,FPS-R)。单维度的工具仅被用来测量疼痛强度[19]。VAS是一种单维度的测量工具，并存在一定的主观性，因此可能会对最终结果产生一定影响。有研究者[20]建议综合评估疼痛，除了个人描述以外，还要结合行为学指标评价疼痛。

WOMAC是评估疼痛、僵硬和身体功能障碍的一个多维的疾病特异性自我评估问卷调查量表。该量表包括5个疼痛项目、2个僵硬项目和17个涉及日常活动完成困难程度的功能项目。最初的WOMAC有2个应用版本，VAS法和五方格评分法，两者的度量属性相似[24]。本文纳入的研究均选择五方格评估法，每个项目最高4分，最低0分，故整个量表最高分96分，最低分0分，分值越高越严重。WOMAC中也包括5个项目的疼痛程度评估，与VAS有相似之处，疼痛程度降低也能影响WOMAC评分。不同之处是VAS评分比较单一，而WOMAC疼痛评估项目从行走、站立、上下楼梯、床上睡觉和坐位5个方面评估，相对全面。但肌内效贴对两者分值的影响，有一定的相关性。

Meta分析显示，肌内效贴改善KOA患者膝关节屈曲活动度、股四头肌肌力、腘绳肌肌力短期内有一定的积极作用，可能与肌内效贴的镇痛和消肿作用有关。

综上所述，本研究通过对6篇相对较高质量的RCT进行Meta分析，指出肌内效贴可以作为KOA疼痛治疗的一种辅助手段，对临床具有一定的指导意义。但基于现有证据，肌内效贴在改善KOA综合效果方面，受纳入研究数量和质量的限制，特别对于受试者的盲法、肌内效贴方案的规范、结局指标的测评和各量表计分方式的统一等问题，尚待更多高质量RCT验证。