作业治疗专业思维在中国的发展历程(1986-2006)——历史文献研究(上)

崔金龙，施晓畅，廖鹏,3，赵美莉

1.湘雅博爱康复医院工伤职业与社会康复部，湖南长沙市410100；2.黄土学说研究组，香港999077；3.云南省残疾人康复中心社区康复部，云南昆明市650100

1982年，现代康复医学理念引入中国，作业治疗(occupational therapy,OT)作为其中一个重要的手法在中国已经有36年的发展历程。作业治疗理论和实践起源于西方，它的一个重要原则是基于文化[1]。中国拥有独特和灿烂的文化，作业治疗在与中国文化的融合过程中，必然会产生有趣的碰撞，呈现出独特的面貌。

1996年《综合医院康复医学科管理规范》颁布[2]，该文件对中国作业治疗乃至康复医学的发展起到重要的规范和引导作用。专业思维是在专业理论和实践基础上形成的特定视角下的逻辑思维方式，具有专业思维的人在专业临床推理诊疗活动中往往更具有优势。作业治疗专业思维在世界范围内的发展历程描述比较多[3]，中文文献中也有关于作业治疗实践、教育的记录，但作业治疗专业思维在中国的发展呈现怎样的面貌，罕有文献、书籍等资料进行系统描述与分析。为了认清作业治疗专业思维在中国的发展历程，从而更加深入和全面了解作业治疗在中国的发展，本文选取1996年前后各10年，即1986年至2006年共21年有关作业治疗专业思维描述的中文文献，通过历史文献研究的方式，尝试梳理出这21年间作业治疗专业思维在中国的变迁，供读者了解作业治疗专业思维在中国的发展历程。

1 方法

本研究采用Dunne等[4]推荐的作业治疗历史文献系统回顾与分析的方法。

1.1 文献获取

检索文献内容或题目含有“作业治疗”或“作业疗法”关键词的文献，由研究员检索中国知网，搜集1986年1月1日至2006年12月31日公开发表的研究文献，以期刊为主。共获取1308篇文献。

1.2 文献筛选与分析

1.2.1 基本资料审阅

通过查阅数据库等获取文献原文或拷贝件，进行基本资料审阅，排除1090篇，剩余218篇。排除主要原因：①文献全文及作者基本资料不完整；②文献内容与作业治疗相关性低；③出版类型非期刊；④出版源质量低。

3名研究员(作业治疗学硕士)[5]分别整理218篇文献，详细记录每一份文献的基本资料，包含作者、年份、单位、省份、城市、题目、出版源、出版种类、有无全文、作者背景、资料来源，同时标注审阅者、审阅日期等。

1.2.2 文献质量筛选

3名研究员采用《文献审阅与分析表》根据时间段分工进行文献质量筛选。筛选依据文献质量的3个方面，即真实性、可信度和代表性[6]。真实性：①作者当时背景是否符合文章内容；②文献是否为原版本未经修改。可信度：①文献的参考文献是否可信；②文献中作业治疗的研究方法、服务是否可信；③文献的研究限制。代表性：是否存在内容相似的文献。经过以上3个方面的质量筛查，共有166篇文献被排除，剩余52篇具有一定质量的文献。

1.2.3 深入文献分析

3名研究员将52篇文献进行深入分析。主要分析以下几个方面：①文献作者当时的身份背景与作业治疗的关系；②文献中作业治疗专业思维的定位、比例和深度；③仔细提取文献中能够反映作业治疗专业思维的内容。

1.2.4 文献分析审阅

在3名研究员各自完成深入文献分析后，第4作者将所有分析结果进行审阅，审查资料有否脱离文献原意，确定分析内容的准确度。

1.2.5主题分析

根据Patton[7]定性研究的分析方法进行主题分析，梳理出其中的主线，通过频数统计、趋势观察提取52篇文献背后的轴心，将文献所反映的作业治疗专业思维在中国的历程进行呈现，并进行相关的描述和解释。

2 结果

2.1 客观结果

以1996年作为时间节点，前10年共分析文献22篇，1996年分析文献2篇，后10年共分析文献28篇。

从文献中作业治疗内容占比来看，前10年22篇文献中，有10篇以作业治疗为治疗重点，占45.5%；后10年28篇文献中，有14篇以作业治疗为重点，占50.0%。

从文献作者的身份来看，1986年至1994年9年间18篇文献第一作者在发表期间都不是作业治疗师，直到1995年的1篇文献第一作者是以作业治疗师的身份发表；后10年的28篇文献中，有6篇文献第一作者为作业治疗师，占21.4%。见表1。

表1 52篇文献每年的数量、作业治疗内容比重、作者背景的客观结果(n)

2.2 作业治疗专业思维在中国发展的两条主线

2.2.1 不断演变的专业思维或影响思维的现象

从总体趋势上来看，在这21年间，作业治疗专业思维经历着以下3个方面的演变。

2.2.1.1 作业治疗从业者由康复相关者(并不一定是作业治疗)演变成专职作业治疗师

1995年之前，所有作业治疗文献的第一作者都不是专职作业治疗师(表1)，而是其他康复工作者，包括康复治疗师、康复医师、其他专科医师、中医医师、护士等。这表明，在中国作业治疗的早期，作业治疗并不是一个专人专职的专业，而是多种专业从业者都被允许开展的服务，并且当时的从业者大部分都是非作业治疗专业人员。1995年，恽晓平等[8]提倡以患者为中心的模式，使用加拿大作业表现测验(Canadian Occupational Performance Measure,COPM)让患者主动发现生活需要。第一作者曾在加拿大女王大学医学院获得康复医学硕士学位，1988年开始任中国康复研究中心北京博爱医院康复评定科主任，职称主任医师。

1996年至2006年间，作业治疗师作为第一作者的文献数量是6篇，这表明作业治疗服务的从业者中专职作业治疗人员数量逐渐增加。1995年，王丽春等[9]首次在国内的期刊上介绍人类作业模式(Model of Human Occupation,MOHO)、运动及处理技能的评测(Assessment of Process Skills,AMPS)等，明确指出“Occupation”为作业治疗专业思维的核心。2000年，王丽春、闫彦宁两位作者作为作业治疗实施人员(时任河北省人民医院康复中心作业治疗室作业治疗师)，大篇幅描述作业治疗实施过程中的主要问题和医务人员、患者对于作业治疗的认识和反映，讨论作业治疗思维及其应用[10]。2006年，王丽春、闫彦宁、贾子善一同发表《在综合医院实施作业治疗初探》，提出作业治疗专业思维中有关文化背景的考虑[11]。王丽春、闫彦宁等作者专职从事作业治疗专业，她们通过文献研究、专业实践、科室建设、教育培训等多种方式持续参与到作业治疗在中国的发展历程中。

2.2.1.2 对作业治疗专业思维的理解由浅入深

1990年赵正全等[12]发表文章，将辅助器具的设计方案交给患者，让其独立思考、加工；制作器具时，能考虑到娱乐性和趣味性，以利于患者的精神享受和情绪改变，提高患者主动训练的自觉性，坚持治疗。这些论述反映了作者的临床思路，体现出作者能理解与患者有关的人、事、物是一个整体，也明白做事与情绪的关系。这篇文章表明，作者理解作业治疗专业思维已经有一定的深度。1994年赵正全又发表一篇关于作业治疗培训的文章[13]，其中描述了正统的西方作业治疗理论与技术的教学，接近当时国外作业治疗专业的情况：“作业治疗是一项专业性较强的技术，有它自己的理论基础及应用基础。它的目的是让病伤残者通过有选择的作业活动，使其躯体、心理和社会功能等最大限度地恢复或改善。它鼓励病伤残者积极主动参与治疗，充分调动其主观能动性，增强自主、自立的信心”。但是，正统的理论在国内却还没有普遍在临床得到应用，文中提到“一些单位仅摆上一些工具和玩具，让病人任意摆弄，称为作业疗法，这是急功近利……导致医生、治疗师、病人及其家属的误解……怀疑……轻视……某些单位的作业治疗治疗室病人少或者无，这种做法与观念就是原因之一”。这篇论文，不但描述作业治疗专业思维在中国应用的可行性，也分析了没有充分应用专业思维的后果。两篇文章相隔4年，但是不难看出，作者对于作业治疗专业思维和应用的认识更加深入。产生这一变化的原因，是“6年来，我们参加了WHO康复医师培训班的培训工作，在外籍教师的帮助下，不仅掌握了作业治疗的教学内容与方式方法，而且在实践中探索出有益的经验”[13]。

1999年，林国徽发表《应用促通技术加作业疗法改善偏瘫患者上肢功能》[14]，内容是1993年至1996年进行的27例脑卒中患者功能改善的研究，其中作者将作业治疗描述为引用促进技术为理论基础的上肢治疗手法，为25～30 min的“患侧上肢与健侧上肢的协调运动”。到2005年，荆志伟等[15]的研究搜集的是2001年6月至2004年12月河南省中医中风病工程技术研究中心50例患者的数据，作者在讨论中展现了作业治疗专业思维，“学习的不是某种运动的模式，而是有现实意义的日常的有功能的动作，这样才能真正提高患者的生活能力和生活质量”。这表现出作者对作业治疗神经科学理论的复杂性有所掌握，从“身体运动功能”的单线思维，改为多方思维，作者考虑到作业活动是基于多方因素的协调，从而治疗手法更有层次，更接近作业治疗的专业思维。以上两篇文章在作业治疗思维和应用方面都有涉及，但后者更加深入和全面。

2.2.1.3 作为一种专业思维和手法，作业治疗在中国经历了从学习西方到逐渐本土化的演变

在早期，作业治疗作为康复技术的一种，其临床应用并不容易，实际应用的数量也不多，更多的只是照搬国外的模式，或呼吁要像国外作业治疗一样去发展。2000年，王丽春等[10]描述“目前的临床康复主要照搬了西方的康复模式，有些忽视自己的现状、国情以及有着几千年实践经验和理论的传统医学”。2006年，闫彦宁等[11]结合自己和所在单位在作业治疗方面多年的实践经验，提出“在实施治疗中不能照搬国外的治疗方式，必须结合我国的国情和医院的实际情况开展工作，针对不同的人群采取不同的方式，不断开展新业务、新技术，切实为患者解决问题，只有这样才能使更多的人了解作业治疗，接受作业治疗”。这两篇文章充分表明国内作业治疗专业发展的转变，从呼吁单纯地向国外学习，转变为具有了本土化思维，并且鼓励大家，“作业治疗是一种创造性工作，没有固定的方式，更多情况下需要发挥治疗师的灵活性和创造性”[11]。

2.2.2 维持不变的专业思维或影响思维的现象

在这21年间，中国作业治疗的发展历程中有一些专业思维或影响思维的现象并没有随着时间的推移而发生改变。

2.2.2.1 作业治疗专业人才数量严重不足

1988年，陈仲武[16]描述“我国康复医疗所需的各项专业人员都十分缺乏，但需求量又很大”。1991年，缪鸿石等[17]通过计算得出“国内需要作业治疗1.65万～9万人”。到了2002年，王玉龙等[18]提出“目前的课程设置既不是面向于专业的物理治疗专业，也不是面向于专业的作业治疗专业，而是针对我国当前的特殊情况和迫切需求，为培养实用型康复人才所制订的”，表明当时培养专职作业治疗人才的工作依然任重道远。2004年，李奎成等[19]对作业治疗师专业人才数量严重不足再次进行详细的论述，“作业治疗师极其缺乏，人员层次偏低”。

2.2.2.2 大众对作业治疗存在误解，专业人员对作业治疗专业思维理解不准确

患者、家属、各类医务人员等对作业治疗概念和方法存在不理解甚至误解，社会认同和支持不足，接受作业治疗服务的人数比例并不高。1994年，赵正全[13]《如何进行作业疗法教学——参加WHO康复医师培训班教学体会》一文中，描述“医生、治疗师、病人及其家属的误解，对作业治疗的作用产生怀疑，轻视作业活动”。同年，千怀兴等[20]再次对这一现象进行了总结，“①很多临床医务人员对康复知识了解较少，对作业治疗的内容、作用、意义了解更少......②作业治疗中有一些种类如油漆、印刷、模拟职业培训等，目前与患者心理需求较远......③康复医生无主动权......④当地部分患者经济收入不高，一到恢复期就出院回家用药治疗”。1995年，恽晓平等[8]谈到“这个专业发展的过程中，最大的问题莫过于对作业治疗学的误解。人们常常怀疑损伤或疾病后的患者是否需要接受作业治疗。对于我国现状，作业治疗是否过于超前。这些误解来自患者、患者家属、社会甚至医学专业人员”。2000年，王丽春等[10]提到“大多数医务人员仍缺少康复医学知识”。2003年，闫彦宁[21]站在患者的角度描述了这一状况，“他们(患者)认为康复治疗就是功能锻炼，并且只有徒手的手法治疗才是治疗，而作业活动简单，自己在家训练就可以了”，同时提出“一方面要加强宣传教育，提高社会对作业治疗的认识，在治疗过程中要讲解作业活动的目的及治疗效果，并进行正确的指导，使其了解必要性及有效性，并由重视功能恢复转向生活的自立和自理；另一方面要努力提高治疗水平，获得患者及家属的认可，社会的承认”。

部分作业治疗从业者不能准确理解作业治疗核心思维，例如认为作业治疗是“上肢物理治疗”，或“游戏”，专业技术水平、人才的质量与康复医学发展不相适应。1994年，方定华[22]描述物理治疗与作业治疗的异同：“运动疗法是以改善下肢运动功能为重点，作业疗法是以改善上肢应用运动功能(精细、技巧运动方面)为重点”。1995年，恽晓平等[8]提到，“将作业治疗学的专业范围限制过窄(如上肢有问题才给予作业治疗等)是对作业治疗专业很片面的理解”。2000年，王丽春等[10]就作业治疗的教育培训进行了分析，“目前系统、完整的作业治疗的理论、概念、技术及操作方法的介绍不多，不能使学生掌握完整的知识、技能，也不能为其今后开展工作提供更多的参考”。2003年，闫彦宁[21]也描述，“目前全国开设作业治疗专业的医院(康复中心)不仅数量少，从治疗方式上来看手法治疗多，活动少”。

2.2.2.3 作业治疗服务范围局限于肢体康复和医院服务

深入分析的52篇文献中，作业治疗专业思维的运用主要集中在综合医院康复科，如1993年南登昆等[23]、1994年千怀兴等[20]、2002年孙强三[24]、2006年闫彦宁等[11]的研究。

有11篇文献是论述作业治疗在中枢神经系统损伤中的应用，而作业治疗专业思维在养老、社区、精神科、职业康复、学校、残疾预防、慢性病管理等方面的应用则非常少。1986年，王善澄等[25]提到针对慢性精神分裂症应用康复技巧，但并没有作业治疗专业思维的描述和运用。2002年吴冬梅等[26]对慢性精神分裂症开展生活技能训练，虽然称为“作业疗法”，但是所应用的临床思维缺乏作业治疗基本治疗过程。1994年，赵正全[13]提到在境外学习作业治疗时，“到残疾人工厂、家庭、学校等参观考察”以及“在农村CBR实习”。1994年赵良羚[27]描述老年福利院的康复模式，只有“作业疗法有各种手工、绘画、书法等”这一句关于作业治疗的描述。1998年卓大宏[28]呼吁，“康复的范围扩展需要至心理和精神康复、职业康复，支持社区及远程康复模式”。2000年，闫彦宁等[10]表达了对作业治疗服务开展的看法：“康复和康复医学是两个不同的概念。康复不仅仅包括医院内的临床康复，还包括社区康复、特殊学校内的教育康复、职业康复和康复工程等。因此，康复不是在医院内完成的，应该是在患者的生活、学习及工作环境内同步进行”。2002年王玉龙等[18]描述作业治疗引进国内初期的两年制的课程设置，其中的精神医学和儿科学在“专业基础课”里面，但是“专业课”没有独立的“精神科作业治疗”和“儿科作业治疗”，而只有不是基于作业治疗专业的“医学心理学”和“儿科康复”课程；作业治疗列入18门“专业课”中，称为“作业疗法”。

通过文献时间梳理可以发现，以上作业治疗发展面临的主要问题在本文研究时间范围内普遍、反复地被提出。其中的部分问题，如人才数量、质量不足，作业治疗教育不系统，社会各方对作业治疗的误解，作业治疗服务范畴局限于医院和身体病伤残，在如今的中国依然存在。

3 讨论

3.1 研究限制

作业治疗历史文献是作者在特定时间、特定环境下发表的，所以需要尽量站在作者当时的角度来进行分析[29]。而由于年代久远、社会变革快以及部分作者已经不在作业治疗专业发展等原因，要真正体会、理解原作者的思维存在一定难度。

作为历史文献研究，所筛选出来的历史文献的质量，要有真实性、可信度、代表性。由于数据库资源有限，只选择了中文文献等原因，不排除部分高质量文献未被纳入分析。

3.2 研究优势

作业治疗的发展历程是作业治疗专业思维演变的缩影。本研究可以填补作业治疗专业思维在中国作业治疗发展历程中的空白，进而促进作业治疗在中国的发展。

本研究分析得到21年间专业思维的两条主线，有不断演变或维持不变的结果，共6个主题。这些主题时至今日依然呈现出类似的面貌，值得我们加以重视。2.2.1.1中提到的作者闫彦宁，现任中国康复医学会作业治疗专业委员会主任委员，带领中国作业治疗于2018年5月正式加入世界作业治疗师联盟(World Federation of Occupational Therapists,WFOT)大家庭。

2.2.2.1 中提到的作业治疗人才严重不足的状况，近年的调查结果仍然有这样的描述，“相比发达国家如美国总人口与作业治疗师人数比值为35∶1，而我国13亿人口中作业治疗从业人员仍然严重不足”[30-31]。2018年闫彦宁等[31]发表的调查结果显示，在综合医院工作的作业治疗从业者占比70.21%，而在社区工作的仅占1.69%(其中社区卫生中心1.51%，社区康复机构0.18%)，特教机构占比1.38%，文章指出“作业治疗从业人员服务领域局限”，“作业治疗服务领域单一，服务内容局限”，作业治疗主要开展工作领域为神经系统疾病，占78.41%；其次是肌肉骨胳系统疾病，占56.02%；精神心理疾病仅占6.47%，“表明精神心理疾病相关的作业治疗在我国还未受到应有的重视和发展”。这与本文2.2.2.3关于过去21年间的描述依然十分吻合。

历史文献研究是国际上常用的作业治疗研究方法，通过本研究的实践再次证明，这一研究方法可以很好地体现作业治疗从业者的反思、批判精神[4]，值得中国作业治疗从业者、研究人员学习借鉴。

3.3 深入探究

本文的研究团队有两个深入探究的方向。

第一个方向是扩大文献研究范畴。作业治疗专业思维不止存在于文献中，在教科书等出版物，会议论文、培训讲义等资料中也留有大量的信息、重要的价值。本文作者已经展开了另一项历史文献研究——书籍分析。我们检索并筛选出1984年至2005年在中国公开出版的42本与作业治疗有关的书籍，正在对这些书籍中所蕴藏的中国作业治疗专业思维进行深入的分析。

第二个方向是优化本土作业治疗专业思维。为了解决作业治疗专业思维发展历程中一直延续至今的诸多问题，急需要优化中国作业治疗专业思维，研究团队努力研究《黄土学说——OT做事之道》，创建一门以汉语为载体、符合中国本土文化的作业治疗新思维。有关结果曾在2018年WFOT会员大会发表。

4 小结

回顾作业治疗历史可以帮我们理清作业治疗专业思维的发展轴心[4,29]，本文通过历史文献研究，梳理出1986年至2006年21年间的两条主线，还原了中国作业治疗专业思维的历史面貌。

1986年至2006年是中国作业治疗专业思维发展历程的重要时期，在早期作业治疗作为一门治疗技术而不是专业被引入中国后，历经了作业治疗从业者由康复相关者(并不一定是作业治疗)逐渐演变成专职从事作业治疗的治疗师；对作业治疗专业思维的理解由浅入深；从向国外学习到逐渐本土化等3个方面的演变。这是第一条主线。虽然作业治疗思维渐趋专业化，可是重要的专业发展问题过了21年仍然存在。第二条主线就是3个维持不变而足以影响专业思维发展的状况，包括作业治疗专业人才数量严重不足，大众对作业治疗有误解和专业人员对作业治疗专业思维理解不准确，以及作业治疗服务范围局限于肢体康复和医院服务。

两条主线构成1986年至2006年作业治疗专业思维在中国的发展轴心，作业治疗专业思维发展的历程仍然不断延伸。现在的发展，是基于过去的历史，将来的专业，是基于今天的努力，希望有心人共同努力优化本土作业治疗专业思维，把作业治疗精神在中国延伸下去。

注：本文于2018年5月在南非开普敦举行的WFOT 2018年会员大会(WFOT Congress 2018,Cape Town)发表，进行了15 min大会分论坛发言。第一、第四作者获得WFOT研究分组特邀，在大会中的作业治疗研究方法工作坊中，主持并分享了本文研究方法。