社区居住脊髓损伤患者慢性疼痛的4年回顾性研究

吴丹，邓佩琳，张少军，赵正恩，王剑雄

1.绵竹市人民医院康复科，四川绵竹市618200；2.西南医科大学附属医院康复科，四川泸州市646000

脊髓损伤是严重的中枢神经系统损伤，可导致肢体瘫痪、大小便功能障碍、疼痛、自主神经功能障碍、日常生活活动能力受限等。对于社区居住脊髓损伤患者，慢性疼痛是最常见的并发症，是严重影响患者健康的重要因素[1-3]。

四川省绵竹市人民医院康复科近几年连续随访脊髓损伤患者，并对其进行国际脊髓损伤疼痛数据集调查。本研究拟回顾性分析这些调查问卷，了解社区居住脊髓损伤患者疼痛现况，为脊髓损伤患者慢性疼痛的治疗和管理提供一定的临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性观察四川省绵竹市人民医院康复科2015年至2018年间随访的脊髓损伤患者。

诊断标准：①存在导致脊髓损伤的确切病因，如外伤或脊髓炎[4]；②临床表现符合《脊髓损伤神经学分类国际标准(2011年修订)》中四肢瘫和截瘫的定义[5]；③依据美国脊柱损伤协会(American Spinal Injury Association,ASIA)制定的脊髓损伤神经病学分类标准，损伤平面以下存在感觉及运动障碍；④CT或磁共振确认存在脊髓损伤。

纳入标准：①年龄18～65岁；②ASIA分级A～D级。

排除标准：①并发有其他神经损伤，如颅脑损伤、周围神经损伤；②脊髓损伤平面以下并发其他肌肉骨骼疾病或手术，如骨折；③不愿参与调查者或随访次数＜2次。

本调查在患者回医院随访时经患者同意后进行资料收集。本研究已经绵竹市人民医院伦理委员会批准。

1.2 调查方法

调查问卷采用由国际脊髓协会(International Spinal Cord Society,ISCos)和ASIA、国际疼痛研究学会(International Association for the Study of Pain,IASP)联合设立的国际脊髓损伤疼痛数据集(International Spinal Cord Injury Pain Data Set,ISCIPDS)[6]，其内容包括：①在过去1周内有多少种不同类型的疼痛；②疼痛位置；③疼痛类型；④过去1周内疼痛强度，采用视觉模拟评分(Visual Analogue Score,VAS)评定；⑤每次疼痛持续的时间；⑥疼痛对活动、参与娱乐和社会活动、家庭相关活动中的满足感和愉悦感的影响，以及对日常活动、情绪、夜间睡眠的干扰；⑦疼痛正在得到治疗吗？

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0进行统计分析。主要为描述性统计，计量资料采用平均值表示，计数资料以构成比表示。

2 结果

共随访社区脊髓损伤患者30例，完成83份问卷；筛选后剔除其中仅随访1次的患者11例，剩余19例在2015年至2018年间至少完成3次随访，共72份问卷纳入最终分析。

19例纳入患者中，男性10例，女性9例；胸段损伤13例，腰段6例；ASIAA级9例，B级4例，C级6例；2015年患者年龄(38.6±8.2)岁，2015年时距离受伤时间(4.0±1.1)年。见表1。

2.1 疼痛强度

所有患者均诉在过去1周内存在不同强度的疼痛。所有患者近4年随访的VAS评分为2.7～9.3分，平均(5.91±0.43)分，为中度以上疼痛。其中，轻度(0～＜4分)仅占5.3%(1/19)，中度(4～＜ 7分)占73.7%(14/19)，重度(7～10分)占21.1%(4/19)。见表1。

近4年中，42.1%(8/19)患者疼痛强度VAS变化值具有临床意义；57.9%(11/19)患者疼痛强度VAS变化值不具有临床意义。

2.2 疼痛类型

共报告55人次(2016年问卷中这部分内容缺失)疼痛类型，其中仅肌肉骨骼疼痛或神经病理性疼痛人次各占7.3%(4/55)，肌肉骨骼疼痛并发神经病理性疼痛占69.1%(38/55)，内脏痛并发神经病理性疼痛占3.6%(2/55)，情况不明占12.7%(7/55)。19例患者中，有16例患者在过去几次调查中曾经报告过肌肉骨骼疼痛并发神经病理性疼痛，占84.2%。见表2。

2.3 疼痛影响及干扰

取问卷中疼痛影响及干扰6个问题评分的平均值代表疼痛影响及干扰。疼痛对日常生活、情绪、睡眠等的干扰程度评分为(3.27±1.18)分，影响及干扰程度为中度以上。疼痛低度干扰者(均值＜2.4分)占15.8%(3/19)，中度干扰者(均值 2.4～4.2分)占 68.4%(13/19)，重度干扰者(均值4.2～6分)占15.8%(3/19)。见表3。

表1 2015年至2018年脊髓损伤患者VAS评分

表2 2015年至2018年脊髓损伤患者疼痛类型(n)

2.4 疼痛治疗现状

本调查中，68.4%(13/19)患者曾经接受过疼痛相关的治疗，但其中61.5%(8/13)仅在一次调查中接受治疗。研究中共报告72人次是否接受治疗，其中接受治疗占30.6%(22/72)，治疗多为非甾体抗炎药和理疗；未接受任何治疗占63.9%(46/72)；不清楚占5.6%(4/72)。见表4。

3 讨论

3.1 流行病学

对于脊髓损伤患者，慢性疼痛是一种常见且严重的健康问题。本调查中所有患者均存在疼痛，且疼痛强度为中度以上。国外各研究中脊髓损伤相关疼痛的患病率为26%～96%不等[7-9]。高达80%的脊髓损伤患者在伤后第一年内便出现慢性疼痛[9]，大约1/3患者表示他们的疼痛严重或难以忍受[10]。邹军等[11]的研究发现，颈髓损伤患者中疼痛发生率为100%(200/200)，其中轻度疼痛占19.5%(39/200)，中度疼痛占65.5%(131/200)，重度疼痛占15.0%(30/200)。温华聪[12]从2009年至2012年4次随访四川2008年地震脊髄损伤伤员，也发现疼痛在这些伤员中普遍存在。

表3 2015年至2018年脊髓损伤患者问卷中疼痛影响及干扰6个问题评分平均值

表4 2015年至2018年脊髓损伤患者疼痛诊疗情况

本研究中样本量较小，未分析疼痛发生与患者损伤类型、损伤平面、损伤严重程度等的关系。但以往研究提示[13]，脊髓损伤后疼痛的发生率、疼痛程度在不同性别、不同年龄段、婚否、不同损伤节段、完全性与不完全性脊髓损伤间无显著性差异。脊髓损伤患者的疼痛状况随着时间的推移通常较稳定，患者平均疼痛强度随时间推移无显著降低[1]。疼痛强度有临床意义的改变需VAS评分变化33%以上[14]。本研究中，57.9%(11/19)患者疼痛强度变化无临床意义；42.1%(8/19)患者疼痛存在变化，这部分患者中多数疼痛最轻微时曾在接受治疗，考虑疼痛变化可能与其接受治疗有关。

国内外研究及本研究结果均提示脊髓损伤患者慢性疼痛非常普遍。

3.2 疼痛类型

2000年之前，脊髓损伤相关慢性疼痛并没有一致的分类方法。IASP脊髓损伤后疼痛特别工作组提出的框架，基于病因学，将脊髓损伤慢性疼痛分为神经性疼痛和伤害性疼痛[15]，这是目前最常采用的脊髓损伤慢性疼痛分类方法[16-17]。

本研究中，绝大部分患者同时经历肌肉骨骼疼痛和神经性疼痛，仅1例患者报告2次内脏疼痛。以往有研究发现，伤害性疼痛是脊髓损伤患者中最常见的疼痛类型[18]，特别是肌肉骨骼疼痛，这常常与痉挛、运动、过度使用、异位骨化、骨质疏松等因素有关。约40%～50%患者存在神经性疼痛，而且神经性疼痛通常在第一年内出现，逐渐趋于慢性[19]。Siddall等[20]的研究结果显示，58.9%脊髓损伤患者(43/73)存在肌肉疼痛，41.1%(30/73)存在神经性疼痛，5.5%(4/73)患者存在内脏痛。脊髓损伤后第5～10年仅有少数患者出现内脏疼痛，但大约30%的长期脊髓损伤患者报告内脏疼痛，内脏疼痛似乎与便秘有关，并且治疗非常困难[21]。邹军等[11]的研究发现，13.5%患者表现为一种疼痛，86.5%表现为两种及以上疼痛[11]。本研究结果与以往研究结果类似，提示脊髓损伤后慢性疼痛最常见的为肌肉骨骼疼痛并发神经性疼痛。

3.3 疼痛干扰情况

由于本研究中样本量偏小，在分析疼痛干扰情况时未分析疼痛强度与患者生活质量、焦虑抑郁评定结果的相关性，仅仅对问卷中疼痛对活动、参与娱乐和社会活动、家庭相关活动中的满足感和愉悦感、日常活动、情绪和夜间睡眠的影响进行统计。绝大部分患者的疼痛存在中度干扰。持续存在的疼痛特别是神经性疼痛会通过干扰睡眠、情绪、身体和社交活动等对生活质量和独立生活产生负面影响[22-23]。

以往研究将脊髓损伤慢性疼痛患者分为3个亚类：疼痛高度干扰(high pain impact,HPI)，疼痛中度干扰(moderate pain impact,MPI)和疼痛轻度干扰(light pain impact,LPI)[24]。不同程度疼痛干扰的患者会表现出不同的疼痛特点、疼痛诊疗需求等[3]。疼痛高度干扰患者经历的疼痛尤其是神经病理性疼痛相关的症状最多，患者自觉较高程度的生活干扰和情绪困扰以及较低的生活控制感都与疼痛有关；疼痛高度干扰患者会试图通过使用止痛药、多种应对策略和自我疗法(例如改变立场、转移注意力、休息、积极情绪等)减轻疼痛对他们的影响。疼痛中度干扰患者认为获得疼痛相关信息很重要，会使用多种方法来控制疼痛，但由于担心副作用和成瘾而较少使用药物。疼痛轻度干扰患者则认为与疼痛相关的信息和治疗不那么重要。该研究提示，治疗方法不仅需要根据疼痛类型而且还要根据个人因素和偏好制定个性化方案。

3.4 疼痛诊疗情况

尽管本研究中绝大部分患者经历中等强度以上的疼痛，且疼痛对日常生活、睡眠、情绪等造成中度以上的干扰，但患者因疼痛就诊的比例很低，且多数患者接受的疼痛治疗为非甾体类抗炎药及理疗，仅仅针对肌肉骨骼疼痛，神经性疼痛则较少处理。本研究未进一步调查患者未就诊的原因。既往研究显示[3,12]，患者未寻求疼痛治疗可能基于以下几种原因：认为脊髓损伤后出现疼痛是正常现象而不需要医疗干预，担心副作用、害怕形成药物依赖、认为止痛药疗效差等。

脊髓损伤慢性疼痛的治疗应基于疼痛的病因学。肌肉骨骼疼痛的治疗取决于潜在的原因，并应针对性治疗痉挛、炎症、无力、关节不稳定、僵硬、姿势不良和肥胖等。预防过用综合征对疼痛治疗非常重要。由肌肉痉挛引起的疼痛最好通过解痉药缓解。阿米替林[25]、加巴喷丁[26-27]、普瑞巴林[28-29]和曲马多[30]用于控制脊髓损伤神经性疼痛已被证明有一定疗效。但有研究表明[31]，脊髓损伤慢性疼痛往往难以进行药物治疗。不良副作用以及担心成瘾或依赖是药物使用的重要影响因素。Putzke等[32]的研究发现加巴喷丁存在相对较高的断药率(6/27，22%)。

非药物治疗如脑磁刺激技术或脑电刺激、经皮神经电刺激、运动疗法、针灸、认知行为疗法等治疗脊髓损伤慢性疼痛也有相关的研究。经颅磁刺激能改善外伤性脊髓损伤后神经病理性疼痛，并能改善患者疼痛相关情绪障碍、睡眠情况及生活质量[33-34]。最近，一篇脊髓损伤慢性疼痛非药物治疗的Meta分析显示[35]，这些研究的总体质量偏低；经颅直流电刺激可以在短期和中期减轻疼痛；脊髓损伤肩痛患者可以通过肩部运动减轻疼痛；而其他的非药物治疗尚没有充足的证据证明有效。15%～35%脊髓损伤患者尝试过针灸缓解疼痛，且疗效存在个体差异[36]。因此，非药物治疗的有效性尚不确定。采用针刺、按摩和药物的综合方法治疗脊髓损伤患者中枢性疼痛，治疗后患者McGill疼痛问卷得分和疼痛VAS评分明显降低，Barthel指数提高，提示综合疗法治疗脊髓损伤后中枢性疼痛效果明显[37]。

尽管很多学者在致力于研究如何直接减少脊髓损伤患者疼痛强度，但疼痛并不总是能得到理想的控制，尤其是神经性疼痛。而疼痛与患者情绪、睡眠、生活质量、心理、行为等密切相关，因此很多学者研究如何减少疼痛对患者生活的影响[38]。对于脊髓损伤慢性疼痛患者，包括教育在内的跨学科计划、一些关于疼痛管理的技巧，如包括分心技术在内的自我疗法等，可以减少疼痛对患者生活的影响；脊髓损伤患者可能通过增强自我效能感而减少药物使用[39-40]。在一项研究中[41]，22例脊髓损伤慢性疼痛患者参加包括疼痛教育、认知行为疗法、自我管理策略、运动引导放松等内容的跨学科项目，尽管该项目并没有直接减轻疼痛强度，但是却减少了疼痛干扰，患者自诉其生命控制感得到增强。

目前，脊髓损伤患者慢性疼痛的管理面临巨大挑战。在疼痛管理上，患者如何获得有关疼痛及其治疗方案的更好信息、如何掌握疼痛自我管理的技能和知识以减少对日常生活的影响，学习如何最好地应对持续性疼痛，促进疼痛接受，并改善健康，可能是未来需要关注的问题[42-43]。

3.5 局限性

本研究分析了社区居住的脊髓损伤患者慢性疼痛的现状，但存在一些局限性。本研究是回顾性研究，问卷内容部分缺失，且样本量偏小，因此，仅进行定性分析，未能深入探讨疼痛与生活质量等的关系。

综上所述，脊髓损伤患者存在中度以上的疼痛，常常同时经历肌肉骨骼痛和神经性疼痛，疼痛对日常生活、睡眠等存在中度以上的干扰。绝大部分脊髓损伤患者未接受疼痛相关的治疗。脊髓损伤慢性疼痛需要进一步的关注，并寻找多学科合作的疼痛综合管理模式，以改善患者疼痛，减少其对日常生活的干扰，提高患者生活质量。