标准化患者模拟联合微格教学法在康复治疗学专业学生临床带教中的应用

孙伟铭，董香丽，于国华，帅浪

1.南昌大学第一附属医院康复医学科，江西南昌市330006；2.南昌大学第一临床医学院康复医学教研室，江西南昌市330006；3.南昌市医学科学研究所附属医院心理咨询门诊，江西南昌市330000

康复治疗学是一门集理论性、实践性和专业性于一体的临床学科，既需要学生牢固掌握专业理论知识，又必须能熟练掌握各种康复治疗操作技术。该专业主要培养从事医院康复治疗工作的应用型专门技术人才，突出特点是要与临床实际接轨，培养学生的临床实践能力及实际问题的应对能力[1]。

目前，康复治疗学专业学生的临床实习多采用传统实训课程教学模式[2]，即带教教师讲解基本知识和操作要领，然后学生各自进行练习和开展治疗项目。传统的实训教学模式存在一些不足[3]，如学生不能反复观看带教老师的操作示范，以致在自己操作过程中遗漏部分操作要点。此外，学生不能观看自己的操作过程，不知道自己的操作正确与否，难以自我评价与反思，教师也不能对其教学效果进行及时反馈[4]。

标准化患者(standardized patients,SP)，又称为模拟病人(simulate patients)，是指对某些患者或健康人采取标准、系统化的培训后，使其能够用复制式的方式表现各种疾病患者的症状。SP为医学生提供实操技能演练的机会，同时会对学生操作技能做出指导与评估[5]。SP兼具模拟、指导和评估三重功效，对学生的临床实操学习发挥很大的作用。

微格教学(microteaching)起源于上世纪60年代的美国，是由斯坦福大学教育学博士Dwight W.Allen教授及其同事提出[6]，是指在教学过程中把课堂小型化，利用现代多媒体摄录教学过程和学生学习过程，使受培训者直接地、具体地观察到自己的形象和表现，并让教师和受培训者从不同角度进行反馈、分析和评价，最终达到最佳的教学效果。

目前尚未见微格教学在康复治疗学专业中应用的研究报道。本研究尝试在培训康复治疗学实习学生为标准化患者的基础上，将微格教学应用到康复治疗学专业学生的临床带教实践中，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月至2018年3月在本科实习的47名康复治疗学专业本科生作为研究对象，按照随机数字表法，随机分为对照组(n=23)和实验组(n=24)。两组在性别、年龄和入科考试成绩方面无显著性差异(P＞ 0.05)。见表1。

本研究已通过本院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

由同一教师担任两组学生的授课教师，教学大纲和课时量完全一致。对照组采用传统教学法授课，实验组采用学生标准化患者模拟联合微格教学法授课，实习时间为4周。

1.2.1 传统教学方法

对照组采用传统教学法授课。教师以大纲为指导，编写教学计划，制定相应的教学方案。通过PPT等多媒体教具呈现主要课程内容，包括功能障碍的定义、康复评定及操作、康复治疗、常见的注意事项等。教学方式以教师讲授为主，同时对患者进行示范操作，教师观察学生操作，对学生进行指导，并纠正学生的错误，学生记录重点笔记，课下反复练习。

1.2.2 标准化患者联合微格教学

1.2.2.1 标准化患者

首先进行理论培训，对认知障碍病因、发病机制、临床表现、康复评定、治疗技术等进行授课，再由学生自行练习使用通俗语言描述症状及特点，以“全真模拟”患者实际疾病表现情况，最后由教师统一学生描述及疾病症状并进行修正，以塑造合格标准化患者。

康复的标准化模拟中更强调的是对功能障碍的模拟。本研究中取康复医学科常见的、典型的功能障碍，比如《语言治疗学》中的Broca失语症、运动型构音障碍，《作业治疗学》中的不同节段脊髓损伤/脑卒中患者的手功能障碍、日常生活活动转移障碍、单侧忽略，《物理治疗学》特定疾病患者的步态、运动、肌力障碍、关节活动障碍、痉挛等。然后，设计标准化患者“模拟剧本”，剧本包括基本情况、疾病诊断、病史、功能障碍表现等方面。指导标准化患者表演出相应的言语、肢体、运动、行为表情之类的障碍形象。大致步骤包括：选取障碍→设计病例→编写剧本→讲解剧本→制定评估标准→表演→反馈→再次表演→反馈……进而培养学生可以对常见功能障碍做出相应的模拟。

1.2.2.2 微格教学

让学生提前复习技能操作指导手册、评分标准，在课外自我训练。培训时先随机抽取2名实验组学生分别为“认知障碍患者”和“康复治疗师”，现场开展评定或治疗项目，一次操作约10～15 min，利用录像机全程录制操作过程。

操作结束后，现场通过多媒体回放，反馈和评价操作的优点和缺点，并对存在的问题进行讨论，主要包括受训学生自评、由高年资教师点评、其他同学评价等三种形式。项目分多批次训练，实验组分批全部参与相关训练。对反馈中发现的问题按教师和集体的建设性意见修改，经准备后重新进行操作。重新操作后的反馈评价方法与上述评价方法相同。

在教学中始终贯彻改善实践技能的不足，教学结束后做好复习巩固与预习。将学生的学习态度纳入教学过程评价体系，以督促学生培训前主动学习，培训中认真操作，确保本研究的真实有效性。

1.3 评价指标

1.3.1 理论知识考核

本章节实习结束后，从《南昌大学康复治疗学专业标准化考试题库》随机抽取该章节题目，考察学生理论知识的掌握程度。主要包括选择题、填空题、名词解释、简答题、案例分析等题型。试卷满分100分。

1.3.2 实践技能考核

方便选取南昌大学第一附属医院康复医学科患者，由学生现场开展康复评定或者治疗作为实践技能考核项目，以《南昌大学康复治疗学专业技能操作指导手册》为指导制定统一评分标准。学生的实践技能考核成绩由3名高级职称教师独立评分，取3者的平均分作为学生的实践技能考核成绩。满分100分。

1.3.3 问卷调查

本章节实习结束后，由考核教师统一发放，学生自评，采用无记名方式填写，统一收回。主要用于两种教学方法的教学效果和对学生影响的主观评价。包括康复治疗方案的设计、康复评定工具的选取、沟通和表达能力、学习积极性和主动性、理论联系实际能力等5个领域。每个维度20分，问卷总分100分。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0进行数据分析，计量资料用(xˉ±s)表示，计数资料用频数表示。组间计量资料采用独立样本t检验进行比较，组内计量资料采用配对样本t检验进行比较，计数资料采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 理论成绩

实验组理论成绩优于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组学生理论成绩比较

2.2 实践技能成绩

实验组实践技能成绩优于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组学生实践技能成绩比较

2.3 问卷得分

共发放问卷47份，收回有效问卷47份，问卷回收率为100%。实验组在康复治疗方案的设计、康复评定工具的选取、沟通和表达能力、学习积极性和主动性、理论联系实际能力这5个维度的得分均优于对照组(P＜0.05)。见表4。

3 讨论

康复治疗学是一门实践性很强的学科，临床实习是康复治疗学专业学生从理论学习到实践认知的初始阶段，也是培养学生康复实践技能的重要环节。如何做好康复治疗实习教学工作，使实习生在较短时间的临床实践中得到更多的康复临床认知和感悟，是带教老师必须深入思考的问题[7]。目前，临床带教的基本方式多是带教教师反复讲、学生被动听，教师临床示教、学生一旁观看并练习，带教缺乏系统指导，实习生运用时生搬硬套[8]。

表4 两种教学方式的教学效果和对学生的影响比较

微格教学是综合考查和培训教师业务水平和教学能力的一项重要措施，近几年在医学教育中逐渐成为国内外部分高职院校培养和检验预防医学[9]、临床医学[10]、护理学[11]等专业学生技能实训效果的有效方式之一，并取得较好效果。本研究在前期教改研究基础上[12]，首次尝试将微格教学方法应用于康复治疗学学生的临床教学，取得良好效果。

知识学习是一个不断累积的过程，知识结构是知识元素的质量、数量、类别及其组合形式，构建主义的认知灵活性理论[13]认为知识建构的关键是学生通过多方式、多维度、多层次的新旧经验和知识要素之间的不断相互作用形成知识体系。教学中新知识建构的第一环节需要创设问题情境[14]。本研究由标准化患者扮演特定功能障碍患者，即问题情境的设置，随后通过学生自我探索，通过康复治疗发现问题，选择相应康复治疗方法，探索验证并进行现场治疗，利于有效地构建新认知结构。有部分知识尚处于学生的最近发展区[15]，很难靠学生独立探索实现。微格教学法中的回放视频、点评等环节，教师通过一系列问题的设置给予反馈信息[16]，使学生逐步接近教学目标，并建立起新的认知结构。合作学习模式也利于学生从不同的角度看问题，对知识形成更深层次更全面的理解[17]。

根据知识结构构建的动态性原则[18]，学生在知识结构建立后还需根据实际情况不断地对知识结构进行反思评价、调节和优化。实践是检验知识结构是否合理的最好标准。学生可根据患者康复治疗效果及时弥补知识结构中存在的不足；观察其他同学的视频等对自身知识结构进行优化，及时发现已有知识结构中的错误知识要素并予以纠正；发现原有知识结构的短缺，学习新的知识来弥补这种短缺，已掌握相应的康复评定与治疗技能。

本研究结果显示，实验组理论成绩和技能操作成绩均优于对照组。标准化患者系统呈现患者的病例资料，积极配合学生完成病史采集工作，加深了学生对典型病例认识的准确性，提高对理论知识的理解和掌握[19]，标准化患者也可缓解临床带教教师资源的不足问题。实验组教学方案可使实习生集中精力有针对性地解决某一特定的行为，是一种系统训练实践技能的高效的方法。给实习生营造真实的康复临床环境，标准化地模拟临床患者的阳性症状和体征，实习生以练代学[20]，具有情景化、直观性、互动性等多重优势，即在标准化患者“角色扮演”的基础上，运用摄录像设备实录另一名受培训实习生的操作行为并分析评价，利于短期内掌握一定的技能[21]。

社会学习理论为教学中的观察模仿提供了理论基础。班杜拉等认为观察可通过有益的模仿影响功能而产生学习，微格教学方法的创始人阿伦和麦克唐纳都认同该理论有关榜样的作用和通过观察和模仿进行学习的研究成果[22]。在微格教学中，临床带教老师可通过回放视频，将操作逐层分解，针对技术要点、存在的问题给予评估与指导，并与学生逐点讨论，加深对常见错误和操作要点的理解。通过多次进行练习，学生的实践操作技能得以较大提升[23]。杜威等从获取知识的角度指出教育是经验的继续不断改造，进而提出学生应该由做事而学习[24]。在做中学和在集中的经验中学是微格教学法所依据的另一条主要原则。

此外，因标准化患者非权威性，该教学组的实习生敢于质疑实操演练中的问题，使得教学中存在的问题能够及时得以讨论解决。同时，实习生也可以从“旁观者”的角度来审视自己的康复治疗过程，有助于实习生职业素养的提升，教学效果得以提高。

行为主义理论认为直接反馈能促进行为的变化。微格教学不仅能为学生提供指导老师和学生主观感觉的间接反馈，同时通过多媒体设备为学生提供即时和大量有关自己操作实践行为的直接反馈，便于学生客观分析和调整自己的操作行为。于利伟[25]采用导生制联合微格教学法对护理学实习生进行教改，同样提高了基础实训课的操作成绩。

本研究还显示，实验组教学效果的5个维度得分均高于传统教学组。微格教学形式灵活、新颖、形象有趣，实习生可通过对自己视频回放与分析或与同伴操练视频观摩对比，相互取长补短，克服畏难情绪，增强技能操作自信心。布鲁姆的教育目标分类理论促成实践操作技能分解的可能性和教学行为评价的实现，为临床带教行为训练的具体操作与测量提供了借鉴。在与带教老师和同学讨论的过程中，可提高其发现问题、分析问题、解决问题的能力[26]，利于实习生针对患者存在的问题选用合适的康复评定工具；也可以训练应急能力和评判性思维能力。

标准化患者模拟教学可以有效将理论知识与实际操作相联系，端正学生的学习动机和态度[27]，提高实习生因人而异地设定个性化方案；也可以提高自主学习的积极性和主动性，以及与他人协作能力等综合能力[28]。标准化患者能够克服使用模型或者患者进行考核和练习的不足，使用患者存在学生不能与患者进行有效的沟通交流的缺陷[29]；而在标准化患者模拟教学中，学生可以耐心认真地与标准化患者进行交流，评估认知功能，需要与标准化患者做好相应的解释和安慰工作，可以很好地提升实习生的交流沟通能力。

孙琳琳[30]在中医护理技能训练中采用微格教学法联合客观结构化考核模式，有效提高了护生的应变能力、思辨能力、人文关怀等综合能力。罗杰斯的人本主义学习理论为教学实践中学生的“自我实现”提供了另一个理论依据。该理论以人的整体研究为基础，崇尚人的尊严和价值，关心人的理性和非理性发展，反对传统教学中忽视学生的情感需求，而仅进行刻板的技能训练。良好的职业道德和素养不仅需要学习丰富的专业知识，而且要在实践中进行磨练。实习生和SP之间互相尊重、互相学习，建立起良好的医患关系，营造和谐的教学氛围；这种积极而又逼真的学习氛围，对康复治疗实习生职业态度的培养有很大意义。常颖颖等[31]在妇产科护理实训教学中发现，标准化患者情境模拟教学不仅能够提高实训教学质量，也能够提高护理专业学生的综合护理能力。王兰芝等[32]应用微格教学方法带教护理学实习，有效地激发了护生学习兴趣，提高临床教学质量，与本研究结果一致。

综上所述，将标准化患者模拟联合微格教学应用到康复治疗学专业的临床实习带教中，具有良好的教学效果，可在康复治疗学的教学中不断推广。