多感官训练改善孤独症儿童视觉信息处理障碍的效果

王永固，王果，郭惠，李晓娟，应青

1.浙江工业大学教育科学与技术学院，浙江杭州市310023；2.山东省青岛第二中学，山东青岛市266061；3.浙江财经大学心理健康教育与咨询实验教学中心，浙江杭州市310018；4.浙江康复医院，浙江杭州市310016

孤独症是一种神经发育障碍性疾病，感觉障碍是其诊断标准之一[1]。孤独症儿童普遍存在感觉信息处理缺陷[2]，包括视觉、听觉、触觉、味觉、嗅觉、本体觉和痛觉等七种感觉通道异常[3]。每种通道异常感觉反应分为三类：反应过度(over-responsivity)、反应不足(under-responsivity)和感觉寻求(sensory-seeking)[4]。感觉异常反应不仅阻碍孤独症儿童知觉系统的发展[5]，还会影响其社会行为和家庭生活[6]。

在视觉异常反应方面，较多的孤独症儿童对周围环境和物体的颜色、光线和图案等存在反应过度现象。视觉异常一方面导致孤独症儿童讨厌颜色鲜艳的食物，如红色的西红柿、紫色的葡萄和黑色的饼干等；另一方面导致刻板行为，影响其适应生活场地变化，如保持固定的行动路线，不进入变化的房间[7]。

多感官训练(multisensory training)是一种融合基于感觉训练和感觉统合训练的感知能力干预方法[8]，在轻松的环境中，向孤独症儿童提供视觉、听觉、味觉和触觉等多种感官刺激，创设引导性感觉适应技能训练活动，以增强其感知信息处理能力[9]。我国至今尚缺乏系统的多感官训练干预方法。本研究旨在探索和建立一套适合孤独症儿童视觉信息处理障碍的多感官训练方法，验证其干预效果，为建立我国孤独症儿童感知信息处理障碍干预模式奠定基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年6月至9月，选取在浙江康复医院接受康复训练的4名孤独症儿童，经儿童孤独症评定量表(Child Autism Rating Scale,CARS)诊断为儿童期孤独症。

纳入标准：①在感知方面存在感觉过于敏感、感觉不足或过度寻求感觉刺激等不同程度的异常，异常排斥部分食物或场地；②具备一定的认知能力，能够听懂教师或照料者的指令；③除了参与康复中心对应训练活动之外，没有参加其他康复训练，且未服用过药物辅助治疗。被试的基本情况见表1。

1.2 方法

采取单一被试实验法中的跨被试多基线实验设计，自变量为被试视觉信息处理障碍设计的多感官训练方案，因变量为被试经过多感官训练后对颜色鲜艳食物和场地变化的接受数目。为排除干扰变量的影响，包括训练者、评价者、训练时间、训练场地和周围环境等因素，本研究采取恒定法控制干扰变量，保持多感官干预训练的训练者和评价者恒定不变，且保证4名被试在研究期间相互独立，排除交互影响。实验过程分为三个阶段：基线观察、干预训练和效果评估。

表1 被试基本信息和感知能力

1.2.1 基线观察

研究者采用行为观察表记录被试排斥颜色鲜艳食物和抗拒场地变化的行为。当被试连续5 d以上表现出较为稳定的拒绝行为时进入干预训练。

1.2.2 干预训练

依据被试评估结果的差异，制定多感官训练方案，以被试接受5种食物和4处场地为干预目标，对被试开展多感官干预训练。每名被试的具体干预过程包括3个干预环节。

环节一，接受颜色鲜艳食物的多感官单项训练，每次20 min，每周5次。训练目标为接受5种颜色鲜艳的食物，分为4个训练步骤：第一，视觉认知训练，以间接方式向被试呈现印有目标食物的卡片；第二，视觉对比训练，向被试呈现与目标食物外形相似的食物，丰富被试的视觉处理信息；第三，感知替代训练，开展游戏活动，给被试戴上眼罩，让其触摸和闻对应的食物；被试如果通过触觉和嗅觉能够正确报告目标食物的名称，则获得口头表扬的正强化；第四，视觉真实训练，给予被试适量目标食物，采取循序渐进原则，引导被试逐渐食用更多的目标食物。在训练过程中，被试完整食用一个单位的食物且无异常反应记为一个训练目标达成。

环节二，适应场地变化的多感官单项训练，每次10 min，每周5次。训练目标为适应4处场地的变化，分为三个训练步骤：第一，视觉认知训练，以间接方式呈现视觉信息，向被试展示目标场地的图片，并辅以语言介绍；第二，模糊视觉训练，两个场地布置成相似的场景，通过呈现相似刺激对被试开展视觉过渡性训练；第三，游戏引导训练，给被试戴上眼罩并带至目标场地，引导其对场地进行触觉和听觉的感官体验；如果被试接受性较好，则摘下其眼罩，陪伴被试在场地中做游戏；如果被试接受性较差，则带领其返回上一步骤。在训练过程中，被试进入一处目标场地且无异常哭闹和想要逃离的行为表现记为完成一个训练目标。

环节三，多种感觉整合训练，每次15～30 min，每周5次。基于模拟黑屋环境给予被试多种感觉信息刺激，播放被试喜爱的儿歌，与被试一起玩多种发光教具，对其视觉、听觉和触觉等进行统合训练。如果被试排斥发光物体，则逐步引导被试注视或触碰该物体；如果被试能够融入模拟黑屋并愉快玩耍，则立即给予口头赞扬等类型的正强化。

1.2.3 效果评估

效果评估在干预结束的10 d后进行。向被试呈现干预前排斥的食物，引导被试进入曾经抗拒的场地，不安排任何多感官干预训练，不给予被试任何提示或强化，观察并记录其真实反应行为，分析被试颜色鲜艳食物接受和场地变化接受适应的维持效果。

1.3 工具

1.3.1 CARS

该量表包括15个项目，每个项目按1、2、3、4四级标准评分，每一级评分依次代表“与年龄相当的行为表现”“轻度异常”“中度异常”和“重度异常”，不同等级的评分对应具体的描述说明，确保不同评分者之间的一致性。量表分数临界值为30分，即总分≥30分则诊断为孤独症；总分≥36分，并且＞3分的项目有5项以上，则诊断为重度孤独症；总分30～＜36分，并且少于5项的评分＜3分，则诊断为轻-中度孤独症[10]。本研究使用该量表的标准评估被试的症状程度，为制定多感官干预方案提供依据。

1.3.2 感知能力评估量表

感知能力评估量表由中国残疾人联合会组织的专家组编制[11]，用于评估智力残疾儿童的感知能力发展水平。该评估表分为五个感知领域：视觉、听觉、触觉、味觉和嗅觉，共有78个评估项目。每个项目按全体提示、半体提示、手势提示和独立完成分别进行1～4级标准评分。被试得分越高，表示其在该感觉领域中的感知能力越强。本研究使用该评估量表测定被试在干预前和干预后的视觉、听觉和触觉等感知能力的发展程度。

1.3.3 行为观察记录表和干预成效访谈表

行为观察记录表记录实验过程中被试的目标行为频次，统计被试在干预过程中目标行为的数据变化。干预成效访谈表调查被试家长对干预效果的陈述，深入了解干预训练效果，分析干预训练的社会效度。

1.4 观察者一致性信度

康复师与研究者分别同时记录4名被试实验中的目标行为，抽取50%干预阶段的数据计算观察者一致性信度。

观察者一致性信度=两名记录人员一致的标记数量/(一致标记数量+不一致标记数量)×100%

2 结果

2.1 接受颜色鲜艳食物

3名被试的基线观察时长均为5 d。行为分析发现，被试B拒绝多种颜色鲜艳的食物，仅食用白米饭。被试C强烈拒绝颜色鲜艳的食物，会出现哭闹反应。被试D面对拟干预的颜色鲜艳食物，接受度不稳定。

3名被试的干预训练时长分别为25 d、23 d和19 d。被试B在初始阶段愿意接受常见的食物，如饼干和虾条；在随后颜色的接受训练中，被试B接受苹果和海苔需花费较长时间；当面对颜色较深的食物时，被试B表现出明显的情绪波动。被试C愿意接受颜色鲜艳的水果，如荔枝和葡萄；随着训练次数的增加，被试C能够少量增加食物用量，对食物颜色的抗拒程度相对缓和；在识读相应卡片时，其神情表现得较为自然；随后，被试C愿意食用红心火龙果和黑色奥利奥饼干等食物。被试D对外形类似条状的食物接受程度明显提高，如虾条和饼干；面对颜色较深的果冻和西瓜时，被试D需要花费较长的时间才能接受，接受每种食物的时间约为5 d。

3名被试的效果评估时长均为5 d。行为分析发现，被试B没有表现自主尝试新食物的意愿，对海苔的接受行为不稳定；被试C能够较为稳定地接受食物，不拒绝已能够食用的食物，且愿意尝试食用其他颜色鲜艳的食物；被试D能够较为平稳地接受之前所有食物。见图1。

图1 3名被试接受颜色鲜艳食物数目的目标行为效果分析图

2.2 适应场地变化

3名被试的基线观察时长均为5 d。行为分析发现，被试A拒绝进入变化的场地，并伴随哭闹反应；被试B强烈拒绝进入教室，并哭闹不止；被试C进入教室时多数时间会哭闹，反应较为强烈，但偶尔会表现得相对安静。

3名被试的干预训练时长分别为23 d、33 d和11 d。被试A逐渐接受所在教室，并且能够逐渐接受其他教室，情绪略有波动，但接受度稳步提升。被试B反应异常次数逐渐减少，能够完全接受其所在教室，能稳定接受其他场地变化。被试C能够安静地待在本人所属教室且无逃离行为，被试能够接受洗手台、儿童活动中心和其他场地变化，且在变化场地过程中无过多异常行为反应。

3名被试的效果评估时长均为5 d。行为分析发现，被试A能够完全接受儿童活动中心，被试B偶尔会对洗手台的接受表现出情绪波动，被试C能够自主适应场地变化。见图2。

图2 3名被试适应场地变化数目的目标行为效果分析图

2.3 感知综合能力

4名被试的感知综合能力均有不同程度的提高。其中，视觉能力提升显著，听觉感知能力有较大提升，触觉感知能力有小幅度提升，味觉和嗅觉的感知能力变化不大。见表2。

在视觉感知方面，4名被试得分提升最大。被试A对发光物体实现从无至有的视觉追随，视觉记忆能力有较大提高。被试B的视觉追随能力和视觉分辨能力均有提高。被试C对物体形状的视觉分辨能力和视觉记忆能力提高，场地变化的排斥度降低，能适当适应场地的变化。被试D的形状分辨和分辨定位能力均有提高。

在听觉感知方面，4名被试得分提升较大。被试A能对教师的声音和其他熟悉的听觉刺激做出反应，听觉刺激反应能力有一定程度提高。被试B能够分辨其熟悉的声音，在适应场地变化中得到体现，听觉记忆能力有较大增强。被试C的声音辨别能力有提高，能够对听觉刺激做出恰当的反应。被试D对熟悉声音的分辨能力和听觉反应能力均有一定程度提高。

在触觉感知方面，4名被试得分略有提升。被试A的触觉反应能力有所增强，能够对不同触觉刺激做出适当的反应。被试B能有效分辨不同的触觉刺激，触觉反应能力略有增强。被试C的触觉分辨物体能力增强，主动触摸行为次数明显增加。被试D的触觉分辨与反应能力有一定程度增强，主动触摸物体行为的次数明显增加。

2.4 观察者一致性

被试A观察者一致性信度97.1%，被试B 95.3%，被试C 94.1%，被试D 96.6%。

表2 被试基线期及训练终点五种感知能力评分比较

3 讨论

与正常发展儿童相比，孤独症儿童的视觉和听觉信息整合能力明显欠缺[12-13]，这直接影响限制性和刻板性的兴趣与行为，造成社交、情绪和生活自理障碍[14]。本研究以其视觉信息处理障碍为干预领域，设计多感官训练方案，开展视觉信息处理障碍干预研究，发现以下结论。

首先，多感官训练能增加孤独症儿童接受颜色鲜艳食物和场地变化的数目，并具有维持效果。相关研究已证实[15-16]，多感官训练能够有效改善孤独症儿童多种问题行为，提升其社会交往能力[17]。与以往研究不同，本研究的多感官训练方案有两个特点：一方面，感觉刺激通道由单通道向多通道逐渐过渡，首先通过视觉、听觉、触觉、味觉或嗅觉的单一感觉通道向被试提供感觉信息输入，然后整合多种感觉通道进行综合性多感官训练；另一方面，刺激呈现方式由间接呈现向直接呈现过渡，首先通过照片或视频的形式引导被试接收所抗拒的视觉信息，然后再引导被试直接接触真实的视觉刺激，包括颜色鲜艳的食物和变化的场地。

其次，多感官训练能显著改善孤独症儿童的视觉和听觉感知能力。本研究发现，4名被试对颜色鲜艳食物和场地变化的接受数目均有不同程度提高，多感官训练与视觉信息处理障碍改善之间存在明显的功能相关。感知综合能力评估发现，4名被试维持期的视觉和听觉感知能力较基线期均呈现明显进步。另外，干预成效访谈分析显示，多感官训练产生泛化效果，被试在家中能够尝试其他从前未接受的食物，在家长引导下愿意进入变化的场地。可见，干预不仅提高被试的感知能力测评分数，而且改善被试在日常生活中的感知适应能力。本研究结果与Donohue等[18]和Özcan等[19]的研究结果一致，证明多感官训练能显著改善孤独症儿童视觉和听觉感知能力。

本研究所构建的多感官训练对孤独症儿童的视觉和听觉感知能力显著提升可能原因有三个方面。第一，采取间接感觉信息呈现向直接感觉信息呈现过渡方式，使得被试的感知过程与贝叶斯决策模型中的感知加工阶段相符合，使其前后接收的感觉刺激信息具有相似的属性特征，有利于被试提取感知目标的先验知识，然后对目标对象形成统一知觉[20]。第二，在本研究中，干预目标为接受颜色鲜艳食物和接受场地变化，两者均属于简单的非社会性视觉感知任务，4名被试对该干预训练任务具有感知增强的认知优势，符合增强感知功能模型[21-22]。第三，感觉系统间存在交互作用，与单独呈现一种感觉刺激相比，呈现多种感觉刺激能提升被试对周围环境信息的探测能力和辨别效果[23]。同激活模型认为，在某个特定的加工阶段，来自两个通道的信息汇聚并融合为统一的知觉信息，其强度和可靠度均高于任一单通道信息[24]。针对4名被试存在较明显的视觉与听觉整合障碍，先采用单感觉通道刺激训练，发挥孤独症儿童在视觉和听觉非社会性感觉刺激的感知增强功能，然后采用多感觉通道整合训练，增加视觉、听觉和其他感觉通道之间的整合，因而能显著改善孤独症儿童的视觉信息处理障碍，提高视觉和听觉的感知能力。

综上所述，本研究设计的多感官训练方法能够有效改善孤独症儿童对颜色鲜艳食物和场地变化的接受程度，能够显著提升其视觉和听觉感知能力。但是，该方法对触觉、味觉和嗅觉等感知能力的改善有待于进一步探索，对不同认知水平孤独症儿童的感知能力提升程度存在差异。原因在于，不同孤独症儿童的感觉通道阈值和阈限存在差异，而且感觉通道的阈值与外界感觉刺激信息的特征有关[25]。后续研究将扩大被试数量，按照感知能力将被试分组，制定个别化的多感官训练方案，以进一步改善孤独症儿童的感知信息处理障碍。