高危儿神经系统发育的评估：236例报道

吕攀攀，高文婷，赵娜，刘芳，徐冲锋，邓玉琴

1.滨州医学院附属医院，a.儿童保健科；b.产科，山东滨州市256603

近年来，随着围产期保健逐步完善以及新生儿重症监护和抢救技术的进步，围产高危儿存活率明显提高[1]，但由此带来的脑损伤、脑瘫、智力低下及其他神经系统后遗症的发病率也在上升[2-3]。早期发现高危儿中枢神经系统发育异常，是进行早期干预，减少残疾发生的前提[4]。综合研究资料表明[5-7]，尽管采取干预和监测的方法各异，获得效果不同，但从远期效果来看，高危儿的早期干预确实可减少中枢神经系统发育后遗症的发生，对改善儿童神经精神发育起到积极的作用。

目前国内外尚无统一的评估工具能早期预测高危儿中枢神经系统发育的异常，对神经发育障碍进行诊断。为早期发现神经系统发育异常的高危儿，本院儿保门诊广泛开展婴幼儿神经系统筛查工作，现采用全身运动(general movements,GMs)质量评估、0～1岁神经运动20项检查(鲍秀兰研制)和Gesell发育量表三种神经系统评估方法进行综合筛查及评估，以达到早期发现的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年3月至2016年3月，本院新生儿科及产科出院的新生儿，有一项指标符合下列指征即为监测对象：羊水异常、胎盘异常、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、足月小样儿、早产儿、低出生体质量儿、过期产儿、新生儿高胆红素血症、新生儿缺氧缺血性脑病(符合韩玉昆等新生儿缺氧缺血性脑病诊断分度标准[8])和新生儿肺炎。共收集高危新生儿336例。

1.2 方法

1.2.1 GMs质量评估

方法参照文献[9-11]。通过拍摄录像观察婴儿在非干扰状态下自发的GMs是否正常。GMs是指整个躯体参与的运动，臂、腿、颈和躯干以变化运动顺序的方式参与。由经过专业培训、获得GMs质量评估资质的专业人员进行评估并记录结果。正常的GMs评估阶段：①扭动运动，即出生至纠正胎龄44周的全身运动；②不安运动，即足月后至纠正胎龄49～55周的全身运动。

1.2.2 0～1岁神经运动20项检查[12]

本研究过程中，每例随访的高危儿自生后1个月起至生后1岁在本院儿童保健门诊进行0～1岁神经运动20项检查。测试者为儿童保健医师，均经过专业培训。检查包括视觉追踪红球、视觉追踪说话的人脸、听觉反应、非对称性紧张性颈反射、持续手握拳、拉坐姿势和头竖立、俯卧位抬头和手支撑、围巾征、内收肌角、腘窝角、足背屈角、瞬间独坐姿势、主动抓物、翻身、主动爬、膝反射、侧面支撑反应、降落伞反应、立体悬垂反应和俯卧位悬垂反应。所有检查项目以表格形式记录，每项中有一方面异常记为异常。

1.2.3 Gesell发育量表

由于以上两项检查均为儿童运动方面的检查，故进入随访的高危儿在6个月和1岁时均采用Gesell发育量表进行评估，并作为发育结局，包括大运动、精细运动、适应行为、语言和个人-社会性行为5大能区，发育商≥86分为正常；75～85分为临界水平；＜75分为发育迟缓。测试时允许陪护，使患儿发挥最佳水平。

1.2.4 早期干预训练

以上三项有一项检查异常者，均在医院专业康复师指导下及时进行家庭早期干预训练，后期随访家庭训练效果不佳的患儿则由专业的康复师进行早期干预训练。

1.3 统计学分析

应用Microsoft Excel 2000进行数据录入和统计学分析。

2 结果

共236例完成随访。

2.1 GMs质量评估

扭转运动阶段，正常者203例，异常者33例，敏感性76.47%，特异性90.87%；不安运动阶段，正常者218例，异常者18例，敏感性70.59%，特异性97.26%。见表1、表2。

表1 GMs质量评估(扭转运动)结果(n)

2.2 0～1岁神经运动20项检查

正常者202例，异常者34例。确诊脑瘫5例，7例运动发育迟缓，敏感性70.59%，特异性89.95%。见表3。

表2 GMs质量评估(不安运动)结果(n)

表3 0～1岁神经运动20项检查结果(n)

2.3 Gesell发育量表

6月龄时发育商≥86分者179例，75～85分者35例，＜75分者22例；1岁时发育商≥86分者199例，75～85分者25例，＜75分者12例。脑瘫5例，运动及精细动作发育迟缓5例，运动及语言发育迟缓2例，语言发育迟缓4例，精细动作发育迟缓1例。

3 讨论

随着新生儿重症监护病房抢救技术的不断提高，高危儿存活率也逐年提高，但随之而来的是高危儿以后的生活质量问题及神经系统后遗症发生率的提高[13]。国外研究显示，脑瘫患病率0.2%～0.3%，我国大陆地区脑瘫患病率约0.192%[14]。既往研究显示，高危儿神经系统发育异常发生率明显高于正常儿[15]。早产儿、低出生体质量儿、高胆红素血症、严重的感染、新生儿缺氧缺血性脑病和围生期窒息都是脑瘫的高危因素[16-18]。追踪高危儿的神经发育结局是一个连续的长期过程[19]。儿童0～2岁是大脑发育最迅速和代偿能力最强的时期，高危儿神经发育随访主要依靠各种神经学评估工具，对其进行跟踪随访和神经发育评估，及早发现神经系统发育异常并进行早期干预和治疗，是保证高危儿潜在能力最大程度发挥的有效途径。

0～1岁神经运动20项检查作为一套完整可靠的神经行为测试方法，在一定程度上可预测高危儿的预后，可以早期发现运动发育、姿势及感知觉是否异常[12]。GMs质量评估可对4月龄以内的高危儿进行评估，在脑瘫等严重的神经学异常的预测中效果显著。国外许多研究表明，GMs质量评估作为一种针对新生儿和婴儿的新型神经运动评估，能敏感地提示特定的神经损伤，能对脑瘫等神经学发育障碍做出早期可靠的预测[20]。Gesell发育量表是一种较全面的婴幼儿发育检查量表，广义上它以大运动、精细运动、适应行为、语言和个人-社会性行为五大能区来评价小儿的神经运动整体性、功能的成熟度及智力发展的潜能，能较客观地反映正常小儿的神经运动和精神心理发育规律，同时亦可以作为神经运动损伤和智力障碍的诊断工具[21]。

有研究认为，GMs质量评估与0～1岁神经运动20项检查法均可对婴儿进行早期中枢神经系统的发育情况评价，两者具有一致性[22]。

本研究神经行为监测发现，GMs质量评估与0～1岁神经运动20项检查敏感性、特异性有着良好的一致性。虽然GMs质量评估在早期发现高危儿中枢神经系统发育异常方面具有很高的预测价值，但是该方法较难掌握，且评估的条件和场地要求较高，操作程序比较复杂，评估结果也存在一定主观性。而0～1岁神经运动20项检查对评估场地要求不高，操作简单，易于掌握和推广实施。因此，在GMs质量评估前提下，0～1岁神经运动20项检查也亦同时进行。由于GMs质量评估和0～1岁神经运动20项检查均为儿童运动方面的检查，故本研究结合Gesell发育量表综合评估高危儿神经系统发育情况，有助于更完善地早期或超早期发现和诊断，抓住判定高危儿预后和进行早期干预的关键时期，及早纠正发育偏离。

本研究显示，高危儿神经行为异常表现随年龄增长呈下降趋势，与本科对出现异常神经行为表现的随访高危儿进行早期训练有关，在随访中出现异常高危儿，均建议家长在医院专业康复师指导下及时进行家庭早期干预训练，对于后期随访家庭训练效果不佳的患儿则由专业的康复师进行早期干预训练。

随着更多危重新生儿得到救治，临床医生应意识到，高危儿的治疗不能仅限于新生儿重症监护室的抢救使其脱离生命危险，更应该注重出院后系统的随访和早期干预以提高高危儿的生活质量[23-25]。因此，建议高危儿应建立专门的随访登记，定期进行跟踪随访，用有效方法筛查出可疑神经系统发育异常患儿，对家长进行具体的宣教，进行早期干预，减少脑损伤的发生，提高高危儿生活质量，提高人口素质。