乙状结肠膀胱扩大并腹壁造口术后患者行清洁间歇导尿1例报道

何英，高丽娟，李秀华

1.中南大学湘雅二医院临床护理学教研室，湖南长沙市410011；2.中国康复研究中心北京博爱医院泌尿外科，北京市100068

间歇导尿是协助神经源性膀胱排空的金标准，清洁条件下实施的间歇导尿称为清洁间歇导尿(clean intermittent catheterization,CIC)。间歇导尿有一定的适应症，如有足够的膀胱容量、膀胱顺应性良好、无严重的泌尿系感染等[1]。当患者膀胱容量小、顺应性低，导致严重尿失禁和上尿路损害时，需要通过手术方式进行解决。

膀胱扩大术是目前治疗神经源性小容量、低顺应性膀胱的金标准[2]，通过新建膀胱形成储尿囊，可以改善膀胱顺应性，有效降低储尿期膀胱压，从而预防上尿路毁损[3]。若患者因尿道畸形不能经尿道实施间歇导尿，通过新建可控输出道是一种理想的控尿方法[4]。

肠膀胱扩大加可控性尿流改道并腹壁造口手术已被广泛用来治疗小儿和成人神经源性膀胱并发尿道解剖和功能障碍性疾病[5]。该类患者术后泌尿系管理较单纯肠膀胱扩大术后并发症多，护理更复杂，患者承受的心理压力也更大。

2017年10月，中国康复研究中心北京博爱医院泌尿外科收治1例神经源性膀胱患者，成功实施乙状结肠膀胱扩大术并结肠可控输出道腹壁造口术，通过精心护理与指导，患者术后自行实施CIC过程顺利，泌尿系管理良好，现将护理过程报道如下。

1 病例资料

1.1 一般资料

患者男性，27岁，出生时发现腰骶部包块，4月龄于当地医院行手术切除，自述排尿无明显异常。

7岁时外院诊断为“脊髓栓系”，行脊髓栓系松解术，术后二便失禁，小便需借助腹压，伴有尿急，未予特殊治疗。

2007年外院诊断左侧脓肾，行左肾切除术，同时行膀胱造瘘术，术后留置膀胱造瘘，保持造瘘管开放引流。

2年前复查泌尿系彩超提示右肾轻度积水，未予特殊治疗。1个月前复查提示肾积水加重。于2017年10月16日收治入院。

入院诊断：①神经源性膀胱；②右肾积水；③右侧重复肾输尿管；④泌尿道感染。

实验室检查：尿培养提示混合细菌三种以上＞10×104cfu/ml，尿白细胞(高倍)3670.6/HPF，尿红细胞(高倍)106.3/HPF，尿上皮细胞(高倍)9.3/HPF，尿酸471 μmo/L。

影像尿动力学印象：①逼尿肌过度活动；②膀胱感觉过敏；③神经源性下尿路功能障碍；④膀胱结石，见图1A。

泌尿系超声：①右肾积水伴输尿管扩张；②左肾切除术后。

利尿肾动态显影：右肾肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)73.2 ml/min。

盆底电生理检查：①阴部神经皮层诱发电位测定异常；②骶反射弧神经传导异常；③肛门括约肌自主收缩减弱。

入院护理评估：改良Barthel指数(modified Barthel Index,MBI)评分80分。

1.2 治疗过程及转归

患者接受手术治疗，因腹腔内肠道移位，术中未寻及阑尾，故改用乙状结肠作为肠补片。患者存在尿道畸形，于左侧腹壁反麦氏点造口，遂行“乙状结肠膀胱扩大术+结肠可控输出道皮肤造口术+右侧输尿管抗返流再植术+膀胱结石取出术”。

术后第36天，患者恢复可，无主诉特殊不适，尝试经腹壁造口处行CIC。

术后第45天，指导患者自行实施CIC。

术后第58天，泌尿系彩超提示肾积水情况较前好转，尿动力提示未见膀胱输尿管反流，见图1B，MBI评分为85分，于2017年12月28日出院。

4个月后患者来院复查，自诉在家规律从腹壁造口自我进行CIC，平均每天6次，每次300～600 ml。检查提示：肾功能正常，尿常规显示有炎症，尿动力显示膀胱顺应性可，膀胱容量500 ml以上，未见膀胱输尿管返流，未见明显肾积水，见图1C。患者MBI评分为100分。患者术前、术后、复查时三次尿动力结果见表1。

2 护理

2.1 心理护理

泌尿造口患者均存在心理障碍[6]。患者术后腹壁造口状态改变了正常排尿方式，且腹壁大面积的手术瘢痕导致自我形象紊乱。患者担心会存在与造口相关问题，如漏尿、皮肤问题、插管疼痛等，一定程度上影响睡眠和日常活动[7]，患者初期表现为焦虑、回避他人。责任护士通过每日与患者交谈，告诉患者新膀胱控尿性高，可以通过CIC方式排空尿液，不需担心尿失禁；介绍腹壁造口护理的方法和注意事项，通过教会患者自我进行CIC，让患者切身感受到自己能够很好地控制排尿，像正常人一样生活和社交，逐步帮助患者接纳自我，主动配合间歇导尿和护理。

图1 乙状结肠膀胱扩大并腹壁造口患者影像尿动力图像

表1 乙状结肠膀胱扩大并腹壁造口患者术前、术后、复查时的影像尿动力结果

2.2 选择合适型号、材质的导尿管

注重患者自身感觉，以舒适、不损伤尿液流出道和造口、足以自由引流为前提，同时兼顾患者经济条件和社会交往需求，选择合适型号和材质的导尿管[8]。结肠可控输出道腹壁造口外翻，肠管黏膜裸露在外，因此导尿管要求光滑，头端侧孔进行抛光处理。同时因乙状结肠补片分泌大量肠黏液，黏稠容易堵塞导管[9]，因此选用12号或更粗一号导尿管。肠膀胱扩大术后早期，膀胱形态为非光滑的圆球状，为了完全排空膀胱，选择较长的导尿管(≥40 cm)[10]。采用市售的硅胶导尿管，每根导管配有可以存放尿管的容器，便于携带；导尿管表面光滑，无需额外准备润滑剂；容器内装有消毒液，每次导尿结束后用清水冲洗干净放回容器内，每天更换消毒液，可以重复使用3个月甚至半年[11]。

2.3 指导正确进行自我CIC

肠膀胱扩大后形成的新膀胱发挥了储尿囊的作用，收缩力降低，患者需要通过间歇导尿来排空膀胱[12]。在尿动力检查指导下，指导患者憋尿不超过安全容量(345 ml)；术后刚拔除尿管时，借助A型超声膀胱测定仪监测膀胱容量，指导患者导尿时机[13]。多次测量后，让患者记住膀胱接近安全容量时的腹部感觉，逐渐掌握间歇导尿时机。

教会患者正确的CIC操作流程：①在清洁、隐私环境下操作，准备用物见图2；②操作前用肥皂水清洁双手后，在流动水下冲洗干净或使用快速手消毒液搓洗双手，自然待干，患者在外工作期间可采用方便携带的快速手消毒液；③将导管容器悬挂于随手可及之处；④患者采取坐位或立位，取下造口处敷料，清洁造口周围皮肤，一手持导管头端，另一手持导管中部将导管沿水平方向轻轻插入造口并缓慢进入可控输出道，见图3；⑤插管过程中若因肠管活动遇到阻力，稍微等待5～10 s，调整方向继续插入；⑥不同于经正常尿道排尿，患者尿液流出口高于膀胱颈，因此见尿后将导管尽量插入膀胱底部，当无尿液流出，再将导尿管往前插入1～2 cm，如此反复，直至尿液完全排空；⑦拔除导管前借助膀胱容量测定仪测量是否有残余尿量，同时测量膀胱完全排空时尿管外露长度，便于把握再次插入的深度；⑧引流完毕后缓慢拔出，在流动水下冲净导尿管并放回容器内；⑨固定好敷料，保护造口处皮肤；⑩洗手并整理用物。责任护士给患者示范2～3次后指导患者自行操作，直至患者学会为止。

2.4 腹壁造口的护理

造口处皮肤问题是尿流改道皮肤造口并发症的主要类型[14]，结肠可控输出道腹壁造口因尿液反复刺激，护理难度加大，若护理不当，容易引起造口异味、皮肤感染、漏尿和造口狭窄等问题[15]。每次导尿前用清水或无刺激的湿纸巾擦净造口处外翻肠管表面分泌物，导尿后再次清洁，避免拔除导尿管过程中有尿液残留而刺激造口黏膜。保持造口周围皮肤清洁干燥，造口采用纱布覆盖，不但能吸收肠管黏膜分泌物，且透气性好，从而保护周围皮肤。纱布敷料每天一换，若被渗湿，随时更换。更换过程简单，价格低廉，患者完全能够接受。及时修剪腹壁造口周围毛发，避免纱布粘贴不牢固，修剪时动作轻柔，避免损伤外翻长管黏膜。

指导患者反复训练，插管做到一步到位，避免因找不到造口开口而反复插管，从而刺激外翻肠管造成出口狭窄。复查时，该患者造口皮肤完好，外翻肠管红润，插管过程顺利，未发生感染。见图4。

图2 患者外出时自我CIC用物

图4 腹壁造口的护理

2.5 泌尿系感染的预防及护理

泌尿系感染是神经源性膀胱最常见的并发症之一[1]，预防泌尿系感染对长期行间歇导尿患者的预后具有重要作用。

2.5.1 定期冲洗膀胱黏液

乙状结肠膀胱扩大术后肠补片具有长期分泌功能，肠液黏稠呈块状，容易堵塞导尿管致引流不充分，导致泌尿系感染或膀胱结石[16]；黏液堵塞出口，造成膀胱过度膨胀，容易引起膀胱吻合口瘘[12]。

指导患者定期用生理盐水冲洗膀胱。冲洗方法：导尿结束后暂不拔管，用80 ml的推注器或注射器连接导尿管，将生理盐水轻轻注入膀胱腔，随即缓慢抽吸，若抽不动，停止抽吸，将抽出液体弃去，反复冲洗直至抽出液体清亮为止。冲洗的量和次数视肠黏液多少而定，冲洗液量250～500 ml，每周1～2次[9]。随着时间推移，肠绒毛逐渐萎缩，肠管上皮膀胱化，肠黏液逐渐减少[17]，可以相应减少冲洗次数，一般每两周1次。每日观察尿液的颜色、气味，若尿液浑浊，有沉淀或絮状物，且散发臭味，提示有尿路感染，可给予生理盐水500 ml+碘伏5 ml冲洗[18]。

2.5.2定时更换导尿管和消毒

按照说明书要求，配置0.2%醋酸氯己定溶液于保护套内，将导管全部没入，每24小时更换一次消毒液，确保消毒液的有效浓度。每个月用煮沸的开水浸泡导尿管和保护套10 min。

2.5.3 养成良好的生活习惯

注意手卫生，导尿前后清洁双手；遵从饮水计划，指导患者每天饮水量控制在1500～2000 ml，均匀饮水，每小时100～150 ml，20:00后尽量少饮水[19]。指导患者在导尿初期记录排尿日记，掌握饮水和排尿规律，从而调整导尿间隔时间。避免摄入浓茶、咖啡、碳酸饮料等利尿饮料，摄入具有利尿作用的水果后缩短导尿间隔时间为2～3 h。患者夜里因膀胱过度涨满、体位改变、腹压增加等原因导致造口处漏尿，指导患者不要憋尿，睡前排空膀胱，尽量采取仰卧位或右侧卧位，使造口开口处于高位，纱布敷料渗湿要及时更换。

出院前患者未发生泌尿系感染。患者自诉出院后1个月复查尿常规提示白细胞增高，未出现尿液浑浊或沉淀，行膀胱冲洗后未做其他处理。

2.6 长期随访管理

神经源性膀胱患者行肠膀胱扩大术后需要终身随访，因为有些并发症出现较晚[20]，随访内容包括体格检查、实验检查(尿常规、尿培养、肾功能)、泌尿系超声和影像尿动力等[1]。科室组建肠膀胱扩大术患者微信群，出院前由责任护士邀请患者入群，群内有医生和护士解答患者的各种疑问，责任护士定期向患者推送有关神经源性膀胱护理知识。责任护士建立患者随访单，分别在出院后1个月、3个月、半年、1年随访患者康复情况，并督促患者定期复查，避免泌尿系发生病理改变引起相关并发症。

该患者术后4个月来院复查，自我间歇导尿规律且顺利，未见明显肾脏积水，尿液有感染。遵医嘱予以口服消炎药，指导患者继续规律间歇导尿和下次复查时间及内容。

3 小结

正确而规律间歇导尿是乙状结肠膀胱扩大并结肠腹壁造口术后泌尿系管理的关键措施，要告知患者保持结肠可控输出道的通畅，避免肠黏液堵塞或造口狭窄；指导患者尽可能排空膀胱对预防泌尿系感染和结石等并发症的重要性；指导患者在安全容量下导尿，避免过度憋尿和通过腹压自行排尿而导致膀胱输尿管返流；保持腹壁造口皮肤清洁、干燥；坚持长期随访，预防并发症，及时发现病情变化，从而提高生活质量，延长生命。

声明：本研究已经中国康复研究中心北京博爱医院伦理委员会审核并同意；文中所使用的照片均在患者本人同意下拍摄，并经过其授权发表，在此表示衷心的感谢！