无创正压通气对高龄阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病人心律失常的影响

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)是高血压、冠心病以及心律失常等多种疾病发生、发展的一个独立危险因素[1]。研究证实，在60～69岁人群中，男性OSAS发生率高达39%，女性为17%，而随着年龄的增加，发病率明显升高[2]。持续气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)是治疗OSAS的首选方法，目前尚少见报道年龄≥80岁的OSAS病人心律失常的发生情况和CPAP对其心律失常的疗效研究。因此，本研究对长期入住我院年龄≥80岁的病人采用多导睡眠监测(polysomnography，PSG)筛查OSAS的患病率，并以24 h动态心电图变化评价CPAP对OSAS病人心律失常的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入136例年龄≥80岁病人，均为男性，年龄(84±15)岁。剔除标准：恶性肿瘤病人；气管切开，长期卧床的病人；意识丧失，生活不能自理的病人；因各种原因不能接受PSG检查的病人。

1.2 方法 2015年1月—2015年6月对研究对象从21：00到次日06：00行PSG检查，监测病人口鼻气流、胸腹运动、指端血氧饱和度、心率、鼾声、体位等参数，监测时间为每晚≥7 h，经软件自动分析后，进行人工校正，参照2009年中华医学会呼吸分会睡眠呼吸分组制度制定的OSAS诊断标准：睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5次/h诊断为睡眠呼吸暂停。根据监测指标将病人分为OSAS组(57例)及非OSAS组(79例)。OSAS组病人接受24 h动态心电图(无锡市中健科仪有限公司)检查，记录发生的各种心律失常类型。检查前及检查当天病人均未服用对血压、心率及睡眠有影响的药物，并排除烟、酒及咖啡等影响睡眠的因素。

根据OSAS病人的意愿和治疗的依从性，接受呼吸机治疗的病人在专科医生的指导下，进行呼吸机滴定，辅助通气，每晚坚持5 h以上，每周≥5 d，持续36周，作为治疗组(31例)；未接受呼吸机治疗的OSAS病人，作为对照组(26例)。36周后，所有OSAS病人再次接受24 h动态心电图检查，记录发生的各种心律失常类型。研究流程见图1。

图1 研究流程图

1.3 诊断标准

1.3.1 睡眠呼吸暂停 指睡眠过程中口鼻气流均停止10 s以上；低通气： 指睡眠过程中呼吸气流强度(幅度)较基础水平降低>50%，并伴有血氧饱和度(SaO2)较基础水平下降≥4%，持续10 s以上；OSAS诊断标准：存在典型的夜间睡眠时打鼾及呼吸不规律、白天过度嗜睡，经睡眠呼吸监测提示每晚7 h睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作>30次，或每小时AHI≥5次；在睡眠呼吸暂停过程中，口和鼻无气流，但胸腹式呼吸仍存在定义为OSAS。

1.3.2 心律失常诊断标准 参照2015《ESC 室性心律失常治疗和心源性猝死预防指南》和室性心律失常Lown分级。0级：无室性期前收缩；Ⅰ级：偶发、单个出现室性期前收缩每小时<30次；Ⅱ级：频发，单个出现室性期前收缩≥720次/24 h或每小时30次；Ⅲ级：多源、多形室性期前收缩；Ⅳa级：连发成对的室性期前收缩；Ⅳb级：室性期前收缩连续3个以上； Ⅴ级：R on T现象室性期前收缩。其中，Lown分级中，Ⅰ/Ⅱ、Ⅲ/Ⅳa、Ⅳb/Ⅴ分为3层进行统计。

1.4 观察指标 窦性心动过缓发生率：24 h平均心率<60次/min比例；房颤/房扑占比：房颤/房扑时间总和在总心动周期中的平均比例；Ⅱ/Ⅲ度房室传导阻滞发生次数：病人Ⅱ/Ⅲ度房室传导阻滞的平均发生次数；室上性心动过速占比：室上性心动过速时间总和在总心动周期中的平均比例；室性早搏(Ⅰ/Ⅱ)/(Ⅲ/Ⅳa)/(Ⅳb/Ⅴ)次数：组内病人室性早搏的平均次数。

2 结 果

2.1 OSAS组与非OSAS组临床资料比较(见表1) 两组间年龄、体质指数(BMI)、吸烟、饮酒、高血压和糖尿病等比较差异无统计学意义(P>0．05)。详见表1。

表1 OSAS组与非OSAS组病人基线情况比较

2.2 对照组与治疗组临床资料比较(见表2) 两组间年龄、BMI、吸烟、饮酒、高血压和糖尿病比较差异无统计学意义(P>0．05)。

表2 对照组与治疗组临床资料比较

2.3 对照组与治疗组CPAP治疗前后心律失常比较 两组治疗前窦性心动过缓发生率、房颤/房扑占比、Ⅱ/Ⅲ度房室传导阻滞发生次数、室上性心动过速占比、室性早搏(Ⅰ/Ⅱ)、室性早搏(Ⅲ/Ⅳa)和室性早搏(Ⅳb/Ⅴ)的平均发生次数在组间比较差异无统计学意义(P>0．05)。对照组与治疗组CPAP治疗后，窦性心动过缓发生率、房颤/房扑占比、Ⅱ/Ⅲ度房室传导阻滞发生次数和室性早搏(Ⅳb/Ⅴ)的平均发生次数在组间差异无统计学意义(P>0．05)，室上性心动过速占比、室性早搏(Ⅰ/Ⅱ)和室性早搏(Ⅲ/Ⅳa)的平均发生次数在组间差异达到了统计学意义(P<0．05)。治疗组接受CPAP治疗的OSAS病人6个月后，窦性心动过缓发生率、房颤/房扑占比、Ⅱ/Ⅲ度房室传导阻滞发生次数和室上性心动过速占比在组间差异无统计学意义(P>0．05)，室性早搏(Ⅰ/Ⅱ)、室性早搏(Ⅲ/Ⅳa)和室性早搏(Ⅳb/Ⅴ)的平均发生次数在组间比较差异有统计学意义(P<0．05)。详见表3。

表3 对照组与治疗组CPAP治疗前后心律失常比较

与本组治疗前比较，1)P<0．05；与对照组治疗后比较，2)P<0．05

3 讨 论

年龄超过65岁的人群OSAS的患病率达20%。国内流行病学调查提示：1 658例平均年龄80.6岁的病人中，531例诊断为OSAS，患病率为32.1%[3]。本研究作为高龄人群中的小样本调查显示：OSAS的患病率为41.9%(57/136)，但本调查人群的平均年龄高达84岁，这也进一步提示随着年龄的增高，OSAS的患病率逐渐增加；OSAS人群的高血压、糖尿病的比例也高于非OSAS人群[4]。

心律失常是OSAS常见的并发症[1]，与OSAS相关的心律失常包括窦性心动过缓、病窦综合征、房颤、室性早搏、夜间心源性猝死等。本研究结果显示，经PSG及24 h心电监测，18%的重度OSAS病人存在缓慢性心律失常[5]，239例OSAS病人17例发生夜间Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞及超过2 s的窦性停搏[6]。80%以上的病人在呼吸暂停期间有明显的窦性心动过缓，超过50%的重度OSAS病人出现窦性停搏、Ⅱ度房室传导阻滞、频发室性期前收缩及短暂阵发性室性心动过速，室性异位搏动的发生率高达74%[7]。本项研究对各种不同心律失常在总心动周期的时间占比、平均发生次数等进行比较。本研究中，治疗组病人治疗前24 h室性早搏(Ⅰ/Ⅱ)的平均发生次数高达1 690次，其次为室性早搏(Ⅲ/Ⅳa)，为89次，室性早搏(Ⅳb/Ⅴ)为16次，而房颤/房扑的占比达到了46.1%，室上性心动过速的占比为3.75%。

在睡眠呼吸暂停所致的各型心律失常的发生发展中，低氧导致的心脏交感、副交感神经功能失调可能发挥着比较重要的作用[8]。在呼吸暂停发作早期，上呼吸道阻塞致使出现低氧血症和高碳酸血症，兴奋副交感神经。有研究表明，副交感神经对心房电生理特性影响较大，窦房结和房室结功能明显受影响，从而使窦性心动过缓及传导阻滞的发生率较高[9]。随着呼吸暂停的持续，低氧血症和高碳酸血症兴奋交感神经，使得心脏交感神经功能亢进占据主导地位，而副交感神经功能受抑制，从而打破了心交感神经、副交感神经功能的平衡，在两种神经功能的转换过程中，部分心肌异位兴奋点阈值降低，容易出现各种早搏及心动过速。本研究中心律失常发生类型和频次不同的原因与交感神经和副交感神经的平衡紊乱密切相关。本研究人群平均年龄高达84岁，交感神经和副交感神经的调节能力已经明显降低，在缺氧和高碳酸血症的刺激下，加剧了调节紊乱，心室异位起搏点的阈值降低，致使室性早搏高发；同时窦房结和房室结的功能也明显受影响，房室传导阻滞发生次数较高，但是副交感神经对心房电生理影响小于交感神经对心室电生理的影响。

CPAP是目前治疗OSAS的首选方法，气道正压可以提高呼吸肌的张力，降低交感神经的活动性，降低心脏跨壁压，减轻心脏负荷，从而改善血流动力学，降低室性心律失常的发生率[10]。本研究中，治疗组经过6个月的正规持续正压通气治疗，室性早搏Ⅰ/Ⅱ、Ⅲ/Ⅳa、Ⅳb/Ⅴ发生率较治疗前均明显降低(P<0．05)，但窦性心动过缓发生率、房颤/房扑占比、Ⅱ/Ⅲ度房室传导阻滞发生次数和室上性心动过速占比差异无统计学意义。同时，接受持续气道正压通气的OSAS病人各型心律失常的发生率与未接受治疗的比较发现，治疗组病人的室上性心动过速发生占比、室性早搏(Ⅰ/Ⅱ)和室性早搏(Ⅲ/Ⅳa)的发生次数显著低于未治疗病人，其余各型心律失常发生率差异无统计学意义。这与前期的报道结论相似[11]。本研究中治疗组各型心律失常发生率有下降趋势，对照组各项心律失常发生率呈上升趋势，高龄病人中持续气道正压通气对减少OSAS病人心律失常有积极的作用。

本研究表明，在年龄≥80岁的老年人中，OSAS的患病率为41.9%(57/136)；与OSAS相关的心律失常中，24 h室性早搏(Ⅰ/Ⅱ)的平均发生次数高达1 690次，其次为室性早搏(Ⅲ/Ⅳa)，为89次，室性早搏(Ⅳb/Ⅴ)为16次，而房颤/房扑的占比达到了46.1%，室上性心动过速的占比为3.75%，窦性心动过缓发生率为12.9%。规范的CPAP可以显著降低室性早搏的发生率，降低室性心律失常引起的夜间心脏事件风险。